Κολπική μαρμαρυγή μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι συχνή επιπλοκή που αφορά στο 10-50% των ασθενών. Η επίπτωση της παραμένει σταθερή παρά τις νέες αναισθησιολογικές και χειρουργικές μεθόδους και την πρόοδο των τεχνικών μυοκαρδιακής προστασίας.

Γράφει ο
Ιωάννης Π. Αναστασίου 
Καρδιολόγος

Η ΚΜ συνήθως συμβαίνει μεταξύ της 2ης και 4ης μετεγχειρητικής ημέρας και το ποσοστό αυτόματης ανάταξής της είναι 15-30% σε 2 ωρες και 25-80% σε 24 ώρες μετά την εγκατάσταση1

Ο μηχανισμός δημιουργίας της ΚΜ φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντικός και βασικά αδιευκρίνιστος. Έχουν ενοχοποιηθεί η κολπική ισχαιμία, η υποθερμία, το είδος καρδιοπληγίας, το είδος επέμβασης, οι τομές στον κόλπο, η φλεγμονή του περικαρδίου, η διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η υπερπαραγωγή κατεχολαμινών2. Οι ίδιοι παράγοντες υπάρχουν και στην παιδιατρική καρδιοχειρουργική καθώς και στις μεταμοσχεύσεις καρδιάς, χωρίς όμως τα ίδια ποσοστά μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής. Επίσης στην καρδιοχειρουργική των ενηλίκων χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία μολονότι δεν υπάρχουν οι περισσότερες απο τις ανωτέρω αιτίες η επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής είναι σχεδόν η ίδια.

Παράγοντες που επιτείνουν την εκδήλωση Κ. Μ.

Προεγχειρητικοί: προχωρημένη ηλικία ,άρρεν φύλο, προϋπάρχουσα κολπική μαρμαρυγή, συνυπάρχουσα βαλβιδοπάθεια.2,3

Διεγχειρητικοί: ο χρόνος αποκλεισμού της αορτής, η τεχνική τοποθέτησης των σωλήνων για την εισαγωγή της εξωσωματικής κυκλοφορίας, ο τύπος της επέμβασης (μικρότερη επίπτωση για ελάχιστα επεμβατική τεχνική, πολύ μεγαλύτερη για βαλβιδοπάθειες). Το μέγεθος του κόλπου εθεωρήθη επιβαρυντικός παράγων, αλλά πρόσφατες μελέτες με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα δεν συμφωνούν με αυτήν την αντίληψη.3,4

Μετεγχειρητικοί: αφυδάτωση και διάφορες πνευμονοπάθειες (πνευμονία, παρόξυνση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας).3

Θεραπεία

Αν και κατά κανόνα η μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή δεν σχετίζεται με μείζονες επιπλοκές, θεωρείται σκόπιμο να γίνονται θεραπευτικές παρεμβάσεις τόσο για την πρόληψη όσο και για την ανάταξη της.4

Η πρόληψη επιτυγχάνεται με β-αναστολείς, αμιωδαρόνη και κολπική βηματοδότηση. Η αμιωδαρόνη πλεονεκτεί των υπολοίπων φαρμακευτικών παρεμβάσεων γιατί δεν έχει αρνητική ισότροπη δράση.

Οι αρχές της θεραπείας της μετεγχειρητικής ΚΜ είναι ίδιες με αυτές για την ΚΜ οποιασδήποτε άλλης αιτιολογίας και περιλαμβάνουν τα εξής φάρμακα.

α) Δακτυλίτιδα: ενδείκνυται για ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας, κυρίως σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

β) Διλτιαζέμη, βεραπαμίλη, εσμολόλη: δίδονται κυρίως για να ελέγξουν την καρδιακή συχνότητα.

γ) Προπαφαινόνη IV (40-75% ανάταξη σε 1 ώρα, 90% ανάταξη σε 12 ώρες). Ίσως ο ρυθμός ανάταξης είναι ταχύτερος με προπαφαινόνη παρά με αμιωδαρόνη αν και παρουσιάζουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας.

δ) Η αμιωδαρόνη IV ανατάσσει την κολπική μαρμαρυγή σε ποσοστό 40-90% σε 12-24 ώρες. Έχει αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με τα υπόλοιπα αντιαρρυθμικά: λιγότερη προαρρυθμική δράση, έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης, ευκολία στη μετατροπή στην από το στόμα λήψη και κυρίως, απουσία αρνητικής ινοτροπικής δράσης.

ε) Η ιβουτιλίδη απεδείχθη αποτελεσματική αλλά υπάρχει πάντοτε ο κίνδυνος προαρρυθμίας.

Σε περίπτωση αιμοδυναμικής επιβάρυνσης επιβάλλεται πάντοτε ηλεκτρική ανάταξη η οποία έχει καλά ποσοστά επιτυχίας. Αν η αρρυθμία επιμείνει για περισσότερο από 24 ώρες συνίσταται η χορήγηση αντιπηκτικών για την αποφυγή θρομβοεμβολικών επεισοδίων.5,6

Συμπέρασμα

Η κολπική μαρμαρυγή μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις παρατηρείται συχνά, είναι αδιευκρίνιστης αιτιολογίας και δεν έχει μείζονες επιπτώσεις. Οι β-αναστολείς ,η αμιωδαρόνη και η κολπική βηματοδότηση σε προληπτική εφαρμογή μειώνουν σημαντικά την εκδήλωση της αρρυθμίας. Για την ήδη εγκατασταθείσα κολπική μαρμαρυγή, χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, όπως η προφαινόνη και η αμιωδαρόνη, επιτυγχάνουν ανάταξη σε ποσοστό 90% σε 12 ώρες.

Βιβλιογραφία

1.Ommen SR, et al. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 1997;336:1429-34
2.Cagli K, et al. Risk factors associated with development of atrial fibrillation early after coronary artery bypass grafting .AM J CArdiol 2000;85:1259-61
3.Aranki SF, et al.Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery.Current trends and impact on hospital resources.Circulation 1996;94:390-7
4.Hashimoto K, et al.Influence of clinical and hemodynamic variables on risk of supraventicular tachycardia after coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:56-65
5.Maisel WH, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery.Ann Intern Med 2001;135:1061-73
6.Olshansky B. Management of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft. Am J CArdiol 1996;78:27-34

Ιούνιος 2007