Κολπική μαρμαρυγή και βαλβιδοπάθειες

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι η συνηθέστερη υπερκοιλιακή ταχυαρρυθμία και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου (διπλάσιος κίνδυνος), αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) (πενταπλάσιος κίνδυνος), θρομβοεμβολικών επεισοδίων, καρδιακής ανεπάρκειας, με μειωμένη ικανότητα για άσκηση, κακή ποιότητα ζωής και με επιδείνωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ).

Γράφουν οι
Μιχάλης Χρυσοχέρης 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ
Αντώνης Χαλαπάς 
Καρδιολόγος, Υγεια
Κωνσταντίνος Σπάργιας 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Η επίπτωση της ΚΜ υπολογίζεται σε 1%-2% του γενικού πληθυσμού, ποσοστό που αναμένεται να αυξηθεί κατά 2,5 φορές στα επόμενα 50 χρόνια. Η επίπτωση της νόσου αυξάνει προϊούσης της ηλικίας, εμφανίζεται συχνότερα στους άντρες και στους πληθυσμούς της καυκάσιας φυλής. Παθολογικές οντότητες που σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση ΚΜ περιγράφονται στον πίνακα 1.

Οι βαλβιδοπάθειες απαντούν στο 30% των ασθενών με ΚΜ. Η ΚΜ αποτελεί πρώιμη εκδήλωση σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια μιτροειδικής βαλβίδας (ΜΒ) και όψιμη εκδήλωση σε ασθενείς αορτικής βαλβίδας. Η ρευματικής αιτιολογίας ΚΜ (βαλβιδική ΚΜ) ήταν συχνή στο παρελθόν, ενώ σήμερα αποτελεί σπάνια οντότητα στις χώρες του δυτικού κόσμου. Ως βαλβιδική χαρακτηρίζεται, επίσης, η ΚΜ που συνοδεύεται από στένωση της ΜΒ ή από προσθετική βαλβίδα. Οι ασθενείς με βαλβιδική ΚΜ συνιστούν ομάδα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (17πλάσιος κίνδυνος ΑΕΕ). Αν και η αντιμετώπιση της ΚΜ βελτιώνεται με την είσοδο νεότερων αντιθρομβωτικών φαρμάκων (μελέτη RE-LY), τεχνικών κατάλυσης και με την καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της στους ασθενείς με συνοδό βαλβιδοπάθεια, η κλινική αξιολόγηση, η διαγνωστική προσπέλαση και η αντιμετώπισή της βασίζεται στις γενικές συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών. Ωστόσο, η θεραπευτική προσέγγιση στους παραπάνω ασθενείς παρουσιάζει ορισμένες ιδιαιτερότητες.

Βαλβιδοπάθεια αορτικής βαλβίδας και κολπική μαρμαρυγή

Η ΚΜ απαντά στο 5% των ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας (ΑΣ). Οι παράγοντες που σχετίζονται με την ΚΜ στους ασθενείς με ΑΣ είναι: η καρδιακή ανεπάρκεια (λόγος επικινδυνότητας – Odds Ratio – OR 5,5), το χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (OR 5,1), η γήρανση (OR 4,5 σε ηλικία >70 έτη), ο χαμηλός ή ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος (OR 3,9 και 1,7 αντίστοιχα), η μέγιστη διαβαλβιδική κλίση πίεσης (OR 3,7), η τελοσυστολική και η τελοδιαστολική πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (OR 2,9 και 1,5 αντίστοιχα) και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (OR 1,9).

Αντίστοιχα, στους ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (AR) οι παράγοντες που σχετίζονται με την ΚΜ είναι: η καρδιακή ανεπάρκεια (OR 4,5), το χαμηλό κλάσμα εξώθησης της ΑΚ (OR 3,7), οι διαστάσεις του αριστερού κόλπου (OR 4,1), η γήρανση (OR 1,8), η τελοσυστολική διάμετρος της ΑΚ (OR 1,7) και η τελοδιαστολικκή πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (OR 1,7).

Η ΚΜ αποτελεί όψιμη εκδήλωση σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια αορτικής βαλβίδας, λόγω της αύξησης της τελοδιαστολικής πίεσης της ΑΚ και δευτερογενώς επηρεάζεται η λειτουργία του αριστερού κόλπου. Σε σοβαρή ΑΣ το κολπικό λάκτισμα είναι σημαντικό για τη διαστολική πλήρωση της ΑΚ, με αποτέλεσμα η παρουσία ΚΜ να μειώνει τον όγκο παλμού, οδηγώντας συχνά σε κλινική αποδιοργάνωση και σε συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας. Επιπρόσθετα, στους ασθενείς με σοβαρή ΑΣ και ΚΜ η ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας είναι ιδιαίτερα σημαντική για την ικανοποιητική διαστολική πλήρωση και αιμάτωση της ΑΚ. Η ταχυκαρδία στους ασθενείς με ΑΣ και ΚΜ προκαλεί υπενδοκάρδια ισχαιμία, απουσία στεφανιαίας νόσου, επάγοντας διαστολική και συστολική δυσλειτουργία της ΑΚ. Στους ασθενείς με πάθηση της αορτικής βαλβίδας ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένος. Ωστόσο, όταν στη βαλβιδοπάθεια της αορτικής βαλβίδας συνυπάρχει ΚΜ η πρόγνωση επιδεινώνεται αντίστοιχα της συνύπαρξης χαμηλού κλάσματος εξώθησης της ΑΚ. Έτσι, συνιστάται θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης-Κ (VKA), με στόχο INR 2-3. Τα νεότερα αντιθρομβωτικά δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με ΑΣ και ΚΜ.

Οι ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή ΑΣ που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (AVR) έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επεισοδίου ΚΜ. Η AVR μέσω μικρής θωρακοτομής δε σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο μετεγχειρητικής ΚΜ. Η διαδερμική αντιμετώπιση της ΑΣ (TAVI) σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο περιεπεμβατικής ΚΜ συγκριτικά με τη χειρουργική AVR. Οι παράγοντες που σχετίζονται με την εκδήλωση νέου επεισοδίου ΚΜ μετά την TAVI είναι η διάταση του αριστερού κόλπου και η διακορυφαία προσπέλαση. Το τελευταίο αντικατοπτρίζει το ρόλο που έχει ο τραυματισμός του μυοκαρδίου στο μηχανισμό επαγωγής ΚΜ.

Βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς βαλβίδας και κολπική μαρμαρυγή

Στους ασθενείς με πάθηση της μιτροειδούς βαλβίδας (ΜΒ) ο κίνδυνος εμφάνισης ΚΜ υπολογίζεται σε 5% ετησίως. Επίσης, η ΚΜ απαντά περίπου στο 50% των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική αντιμετώπιση ΜΒ. Οι παθήσεις της ΜΒ χαρακτηρίζονται από υπερφόρτωση όγκου, από αύξηση της πίεσης και από διάταση του αριστερού κόλπου. Οι μεταβολές στην έκφραση των ιοντικών διαύλων και το ανατομικό υπόστρωμα ευνοούν την έναρξη και τη διατήρηση της ΚΜ σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια ΜΒ. Οι ασθενείς με ΚΜ και με πάθηση της ΜΒ χαρακτηρίζονται από ποσοστό μεγαλύτερης ίνωσης σε σχέση με ασθενείς με μονήρη – ιδιοπαθή (lone) ΚΜ και με ασθενείς ομάδας ελέγχου, ερμηνεύοντας τη μικρή αποτελεσματικότητα της αντιαρρυθμικής αγωγής. Η ΚΜ αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες κακής μετεγχειρητικής πρόγνωσης, μετά από χειρουργική αντιμετώπιση της ΜΒ.

Στους ασθενείς με πάθηση της ΜΒ και με ΚΜ η καρδιακή συχνότητα πρέπει να ελέγχεται βάσει των γενικών κατευθυντήριων οδηγιών και η αντιπηκτική αγωγή βάσει των ακόλουθων συστάσεων:

• Σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς βαλβίδας (ΜΣ) και με ΚΜ συνιστάται θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKA), με στόχο το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2 και 31.
• Σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδικής βαλβίδας και με ΚΜ συνιστάται VKA θεραπεία με στόχο το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2 και 31.
• Σε ασθενείς με ρευματική πάθηση της ΜΒ και με ΚΜ, που έχουν ιστορικό συστηματικών εμβολικών επεισοδίων ή θρόμβου στον αριστερό κόλπο, συνιστάται θεραπεία με VKA (στόχος INR μεταξύ 2-3)1.
• Σε ασθενείς με ρευματική πάθηση της ΜΒ, με ΚΜ και με ιστορικό συστηματικών εμβολικών επεισοδίων ή θρόμβου στον αριστερό κόλπο υπό αγωγή με VKA σε θεραπευτικά επίπεδα, συνιστάται προσθήκη χαμηλής δόσης ASA (75-100 mg/d) κατόπιν εκτίμησης του αιμορραγικού κινδύνου2. Εναλλακτικά μπορεί να προσαρμοστεί η θεραπεία της VKA σε υψηλότερα επίπεδα (INR 2,5-3,5)2.
• Σε ασθενείς με πρόπτωση της ΜΒ και με ΚΜ συνιστάται VKA θεραπεία με στόχο το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2 και 32.
• Σε ασθενείς με ασβέστωση μιτροειδούς δακτυλίου και με ΚΜ συνιστάται VKA θεραπεία με στόχο το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2 και 31.
• Τα νεότερα αντιθρομβωτικά δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με πάθηση της ΜΒ και με ΚΜ.

Επιπρόσθετα:
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με μέτρια ή με σοβαρή ΜΣ και με ευνοϊκή ανατομία βαλβίδας που παρουσιάζουν νέο επεισόδιο ΚΜ απουσία θρόμβου αριστερού κόλπου, έχουν ένδειξη για διαδερμική βαλβιδοπλαστική2.
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή MR διατηρημένη λειτουργία της ΑΚ και με νέο επεισόδιο ΚΜ πρέπει να αντιμετωπίζονται πρώιμα χειρουργικά, ιδιαίτερα όταν είναι δυνατή η επιδιόρθωση της ΜΒ2.
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΚΜ και με ευνοϊκά ανατομικά χαρακτηριστικά ΜΒ (echo σκορ >8), με υψηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο ή με κίνδυνο αιμοδυναμικής αστάθειας λόγω της ΚΜ, έχουν ένδειξη2 για διαδερμική βαλβιδοτομή όταν η επιφάνεια της βαλβίδας είναι ?1,5 cm2.

Σε σοβαρή πάθηση της ΜΒ, η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά από καρδιοανάταξη είναι δυσχερής, εκτός αν η βαλβιδοπάθεια αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Σε ασθενείς με ΚΜ, η χειρουργική αντιμετώπιση της ΜΒ συμβάλλει στην αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού μόνο στο 8,5% των ασθενών. Εαν η ΚΜ είναι προσφάτου ενάρξεως και ο αριστερός κόλπος μέχρι μέτρια διατεταμένος, ανάταξη πρέπει να γίνει αμέσως μετά την παρέμβαση. Ο φλεβοκομβικός ρυθμός μπορεί να διατηρηθεί με αντιαρρυθμικά φάρμακα τάξης IC ή III. Οι ασθενείς με πάθηση της ΜΒ και με ΚΜ διάρκειας μεγαλύτερης του έτους έχουν μικρή πιθανότητα να διατηρήσουν τον φλεβοκομβικό ρυθμό μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση της βαλβιδοπάθειας. Η τεχνική maze (εκτομή ωτίων κόλπου και απομόνωση πνευμονικών φλεβών), χωρίς να αυξάνει τη χειρουργική θνησιμότητα, τερματίζει την ΚΜ και μειώνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων και την ανάγκη για μακροχρόνια αγωγή με VKA μετά την επιδιόρθωση της ΜΒ ή την αντικατάστασή της από βιοπροσθετική. Οι ασθενείς επωφελούνται από τη συνδυασμένη χειρουργική αντιμετώπιση της ΜΒ και της ΚΜ, με μικρότερο ποσοστό υποτροπής της ΚΜ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Πρόσφατα, διαπιστώθηκε ότι η τροποποιημένη τεχνική maze, χρησιμοποιώντας κρυοκατάλυση, είναι ασφαλής και αποτελεσματική στη θεραπεία της χρόνιας ΚΜ που σχετίζεται με ρευματικής αιτιολογίας πάθηση της ΜΒ. Η ανάταξη της ΚΜ δεν ενδείκνυται πριν από τη διόρθωση της σοβαρής ΜΣ, καθώς οι ασθενείς συνήθως δε διατηρούν το φλεβοκομβικό ρυθμό. Ο τερματισμός της ΚΜ περιορίζει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών και την ανάγκη μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής μετά την επιδιόρθωση της ΜΒ.

Προσθετικές βαλβίδες και κολπική μαρμαρυγή

Πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν καταδείξει ότι σε ασθενείς με ΚΜ η χορήγηση θεραπευτικών επιπέδων VKA (INR 2-3) παρέχουν τη μέγιστη προστασία. Η αντιστοίχιση των παραπάνω δεδομένων σε ασθενείς με ΚΜ και με μηχανική προσθετική βαλβίδα είναι δύσκολη, καθώς οι μελέτες αυτές δεν περιλαμβάνουν ασθενείς με βαλβιδική ΚΜ. Επιπρόσθετα, οι μελέτες αξιολόγησης της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με μηχανική προσθετική βαλβίδα εξαιρούν τους ασθενείς με ΚΜ. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συμπεριλαμβάνουν ασθενείς με ΚΜ και με μηχανική προσθετική βαλβίδα. Απουσία μελετών, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την αυξημένη προσοχή της αντιπηκτικής αγωγής στους ασθενείς αυτούς και θέτουν τα ακόλουθα όρια:

• Σε ασθενείς με μηχανική προσθετική βαλβίδα και με ΚΜ συνιστάται θεραπεία με VKA (στόχος INR 2,5-3,5)1.
• Σε ασθενείς με βιοπροσθετική βαλβίδα και με ΚΜ συνιστάται θεραπεία με VKA (στόχος INR 2-3)1.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ως θεραπευτικό στόχο τις μέσες τιμές INR, αποφεύγοντας τις ακραίες τιμές. Ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας αυξάνει σημαντικά σε τιμές INR μεγαλύτερες από 4,5 και εκθετικά σε τιμές INR πάνω από 6. Η αναστροφή του INR ακολουθεί τις γενικές συστάσεις, ωστόσο χρήζει ιδιαίτερης προσοχής η χορήγηση βιταμίνης-Κ σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα. Στους ασθενείς αυτούς, η απότομη πτώση του ΙΝR αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης της βαλβίδας. Σε αντίστοιχες περιπτώσεις πρέπει να γίνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο, διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και προοδευτική πτώση του INR. Η πτώση του INR επιτυγχάνεται βραδύτερα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή ηλικίας >80 ετών.

Μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή και χειρουργική αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειών

Η μετεγχειρητική ΚΜ είναι καλοήθης κλινική οντότητα, ωστόσο μπορεί να οδηγήσει σε αιμοδυναμική επιβάρυνση, σε θρομβοεμβολικά φαινόμενα και σε stress, παρατείνοντας τη διάρκεια (κατά μέσο όρο 4,9 ημέρες) και το κόστος (κατά μέσο όρο 10,055 δολάρια) νοσηλείας. Η ΚΜ εκδηλώνεται στο 40%-50% των ασθενών στην πρώιμη (μεταξύ 1ης-5ης) μετεγχειρητική περίοδο μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών και στο 60% των ασθενών που υποβάλλονται σε ταυτόχρονη χειρουργική αντικατάσταση βαλβίδων και CABG.

Η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών βελτιώνει την επιβίωση, λόγω πρόληψης της ταχυμυοκαρδιοπάθειας και των ΑΕΕ. Μετεγχειρητικά, προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης της ΚΜ είναι: η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η ηλικία, η αρτηριακή υπέρταση, η απόσυρση των βήτα αναστολέων, η μετεγχειρητική απελευθέρωση κατεχολαμινών, η μετεγχειρητική φλεγμονή και η διάταση του αριστερού κόλπου (όγκος αριστερού κόλπου ?75 mL/m). Ο μηχανισμός της μετεγχειρητικής ΚΜ δεν είναι επακριβώς γνωστός. Επίσης, είναι δύσκολο να ερμηνευθεί γιατί ορισμένοι ασθενείς εκδηλώνουν ΚΜ, ενώ άλλοι με το ίδιο υπόστρωμα όχι. Πιθανόν, η αυξημένη τοιχωματική τάση και η ταχυκαρδία να πυροδοτούν τον αποπτωτικό κυτταρικό θάνατο στο κολπικό μυοκάρδιο, επάγοντας κυκλώματα επανεισόδου μεταξύ υγειούς και παθολογικού κολπικού ιστού.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες πρώτης γραμμής, τα φάρμακα πρόληψης της ΚΜ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση που συνιστώνται είναι οι β-αναστολείς. Επίσης, η χορήγηση αμιοδαρώνης μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΜ. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε υποτροπή της ΚΜ στο 12,8% των ασθενών στην ομάδα της αμιοδαρώνης συγκριτικά με 33,3% στην ομάδα των ασθενών ελέγχου. Η αμιοδαρώνη χαρακτηρίζεται από περιορισμένη προαρρυθμιογόνο δράση και από αμελητέα αρνητική ινότροπο δράση, καθιστώντας τη σχετικά ασφαλή.

Bιβλιογραφία
1. Bonow RO, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48:E1-E148.
2. Calkins H, Brugada J, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Europace 2007; 9:335-379.
3. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114:e257-e354.

Απρίλιος 2012