Κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι η πιο συχνή και σοβαρή υπερκοιλιακή αρρυθμία της καθ? ημέρα ιατρικής πράξης και μαζί με την καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ), απ? ό,τι διαφαίνεται, θα αποτελέσουν τις μεγαλύτερες καρδιαγγειακές CεπιδημίεςE του 21ου αιώνα.

Γράφει ο 
Κωνσταντίνος Δ. Μάλλιος  
Καρδιολόγος ΥΓΕΙΑ 
Επίτιμος Διευθυντής Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής

Ο επιπολασμός της ΚΜ κυμαίνεται περί το 1% στο γενικό πληθυσμό και η μέση ηλικία προσβολής είναι τα 75 χρόνια, ενώ περίπου το 70% αφορά σε άτομα 65-75 χρόνων.

Η ΚΜ, υπό τη μόνιμη, την παροξυσμική και την εμμένουσα μορφή της, απαντά σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, μερικές από τις οποίες δύναται και να προκαλέσει. Η συνύπαρξη ΚΜ και ΚΑ αποτελεί συνήθη συνδυασμό παθολογικών οντοτήτων και αυτόματα τίθεται το ερώτημα της μεταξύ τους σχέσης. Δηλαδή ποια είναι η αιτία και ποια το αποτέλεσμα.

Το ερώτημα αναφύεται κυρίως στις περιπτώσεις στις οποίες η μεν αρρυθμία χαρακτηρίζεται “ιδιοπαθής”, η δε μυοκαρδιακή δυσλειτουργία εμφανίζεται σε “υγιές” καρδιαγγειακό υπόστρωμα.

Η κολπική μαρμαρυγή επί καρδιακής ανεπάρκειας

Από τα ευρήματα της μελέτης Framingham, η οποία αναφέρεται σε έλεγχο ατόμων γενικού πληθυσμού ηλικίας άνω των 50 χρόνων διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση της ΚΜ σε ασθενείς με ΚΑ ήταν 5,4% και συγχρόνως συχνότερη στις γυναίκες και στα ηλικιωμένα άτομα. Ο επιπολασμός της αρρυθμίας συνδέεται άμεσα με τη βαρύτητα της ΚΑ και βαίνει παράλληλα προς αυτή. Έτσι, σε ασθενείς κατηγορίας Ι και ΙΙ της ταξινόμησης NYHA κυμαίνεται στο 5%-10% (μελέτη SOLVD), σε ασθενείς κατηγορίας ΙΙ και ΙΙΙ στο 20%-30% (μελέτη CHARM) και ανέρχεται στο 40%-50% στα άτομα κατηγορίας ΙΙΙ και ΙV (μελέτη CONSENSUS).

Εξαίρεση αποτελεί η μελέτη SENIORS, στην οποία ΚΜ βρέθηκε στο 35% των ασθενών, μολονότι εμφάνιζαν ΚΑ ελαφρύτερου βαθμού. Η διαφορά αποδόθηκε στη μεγαλύτερη ηλικία των ασθενών της μελέτης (μέση ηλικία 74 χρόνια) έναντι των ασθενών των άλλων μελετών (60-64 χρόνια). Υψηλός επιπολασμός της ΚΜ παρατηρείται επίσης και στους νοσηλευόμενους για ΚΑ ασθενείς. Έτσι, σε τρεις σχετικές μελέτες 11.327, 499 και 1.058 ασθενών, διαπιστώθηκε ΚΜ σε αναλογία 42%, 26% και 35% αντίστοιχα. Η απόκλιση των τιμών αποδόθηκε στην ποικιλία του υποστρώματος της ΚΑ και στη διαφορετική ηλικία των ασθενών.

Η καρδιακή ανεπάρκεια επί κολπικής μαρμαρυγής

Η επίπτωση της ΚΑ σε ασθενείς με ΚΜ όλων των μορφών της, ήταν 3,3% στη μελέτη Framingham. Σε σχετικά πρόσφατη μελέτη, η οποία αναφέρεται σε 3.288 ασθενείς με ΚΜ ανεξαρτήτως αιτιολογίας, 790 παρουσίασαν ΚΑ (24%). Αυτή ανήλθε εντός του πρώτου και του πέμπτου έτους στο 7% και 18% όταν οι ασθενείς εμφάνιζαν παροξυσμική ΚΜ και 11% και 27% αντίστοιχα, όταν η αρρυθμία ήταν μόνιμη. Αντίθετα, στους ασθενείς με ιδιοπαθή ΚΜ (264 άτομα) το ποσοστό της ΚΑ ήταν 0,4% και 2,1% τον πρώτο και τον πέμπτο χρόνο αντίστοιχα.

Ο επιπολασμός της ΚΑ, αλλά και η βαρύτητά της σε ασθενείς με ΚΜ εξαρτώνται, εκτός από το υπόβαθρο στο οποίο αναπτύσσεται η αρρυθμία, και από τη μορφή της. Έτσι, σε μελέτη 5.333 ασθενών, νοσοκομειακών και μη, η συχνότητα της ΚΑ ήταν 23%, 35% και 49% όταν η αρρυθμία ήταν παροξυσμική, εμμένουσα ή μόνιμη αντίστοιχα και οι σοβαρές της μορφές (ΙΙΙης και ΙVης κατηγορίας κατά ΝΥΗΑ) 8%, 15% και 25%. Επίσης, σε 756 περιπατητικούς ασθενείς, ποσοστό 30% εμφάνιζε ΚΑ και ειδικά 14%, 18% και 43% επί παροξυσμικής, εμμένουσας και μόνιμης μορφής της αρρυθμίας αντίστοιχα. Στο 70% των ανωτέρω ασθενών υπήρχε καρδιοπάθεια και η διαπιστωθείσα ΚΑ ήταν 29%, 48%, 17% και 5%, κατηγορίας Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV αντίστοιχα.

Πρόγνωση συνύπαρξης κολπικής μαρμαρυγής και καρδιακής ανεπάρκειας

Η συνύπαρξη ΚΜ και ΚΑ επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση των ασθενών. Η θνητότητα εκτιμάται περί το 9,5%, ενώ επιδείνωση της ΚΑ παρατηρείται σε αναλογία 25% και η πρόγνωση είναι βαρύτερη στους ασθενείς που εμφανίζουν σοβαρού βαθμού συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας.
Η δυσμενής επίδραση της εμφάνισης ΚΑ σε ασθενείς με ΚΜ έχει αποδειχθεί και η ύπαρξή της αυξάνει την θνητότητα μέχρι και 58% με σαφή υπεροχή των γυναικών έναντι των ανδρών (πίνακας 1).

Ανάλογη είναι και η επίδραση της ΚΜ στους ασθενείς που παρουσιάζουν ΚΑ. Έτσι, στους ασθενείς της μελέτης SOLVD η θνητότητα ανήλθε στο 34% όταν συνυπήρχε ΚΜ, έναντι 23% στην ομάδα των ατόμων που διατηρούσαν φλεβοκομβικό ρυθμό. Επίρρωση των ανωτέρω αποτελούν τα ευρήματα της μελέτης Framingham, από τα οποία επιβεβαιώνεται επιπλέον και η βαρύτερη πρόγνωση του συνδυασμού των δύο παθολογικών οντοτήτων στο γυναικείο φύλο έναντι του ανδρικού (πίνακας 1).

Κολπική μαρμαρυγή: αιτία καρδιακής ανεπάρκειας;

Η απώλεια της κολπικής συστολής στους ασθενείς με ΚΜ συνεπάγεται μειωμένη πλήρωση της αριστεράς κοιλίας με αποτέλεσμα την ελάττωση της καρδιακής παροχής κατά 15%-30%. Οι κόλποι διατείνονται, ενώ συγχρόνως αναπτύσσεται Cκολπική μυοκαρδιοπάθειαE, η οποία συμβάλλει στην εμφάνιση της ΚΑ. Επίταση των ανωτέρω αιμοδυναμικών μεταβολών προκαλεί η συνύπαρξη παθολογικού καρδιακού υποστρώματος (π.χ. μιτροειδοπάθεια) ή μεγάλης ταχυαρρυθμίας.

Πέραν των ανωτέρω η ΚΜ, ιδιαίτερα όταν η κοιλιακή της ανταπόκριση είναι αυξημένη, δύναται να προκαλέσει έκδηλη διάταση της αριστεράς κοιλίας με συστολική δυσλειτουργία, γνωστή ως «ταχυαρρυθμική μυοκαρδιοπάθεια». Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης της τελευταίας οντότητας δεν είναι επακριβώς γνωστός, όμως η υποχώρησή της μετά την τιθάσευση της κολπικής μαρμαρυγής αποτελεί απόδειξη της αρρυθμιογόνου της προέλευσης.

Η διάγνωσή της επίσης προσκρούει σε δυσκολίες, μολονότι απαντά, υπό ελαφρότερη ή βαρύτερη μορφή στο 25%-50% των ασθενών που εμφανίζουν συνύπαρξη ΚΜ και ΚΑ.

Καρδιακή ανεπάρκεια: αιτία κολπικής μαρμαρυγής

Η διαστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας ευνοεί την εμφάνιση και μονιμοποίηση της ΚΜ. Οι πιθανολογούμενοι μηχανισμοί σχετίζονται κυρίως με νευροορμονικές διαταραχές και ιδιαίτερα του συστήματος ρενίνης, αγγειοτενσίνης και αλδοστερόνης. Η ενεργοποίηση του εν λόγω συστήματος οδηγεί σε αγγειοσύσπαση, κατακράτηση ύδατος και άλατος και σε διαταραχές της αγωγής και της ανερέθιστης περιόδου των κολπικών και των κοιλιακών μυοκαρδιακών κυττάρων.
Ακολουθεί αύξηση των πιέσεων και της τοιχωματικής τάσης στον αριστερό κόλπο, βράχυνση της ανερέθιστης κολπικής περιόδου, εμφάνιση έκτακτων υπερκοιλιακών συστολών οι οποίες προοδευτικά αυξάνουν σε συχνότητα και τελικά εξελίσσονται σε ριπές ΚΜ. Η ελάττωση του ύψους της ενδοκολπικής πίεσης, λόγω άρσης του αιτίου που την προκαλεί οδηγεί κατά κανόνα στην επανεμφάνιση του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά θα μπορούσαν να λεχθούν τα κατωτέρω:

• Η ΚΜ και η ΚΑ συχνότατα συνυπάρχουν. Η συνύπαρξή τους έχει σοβαρή πρόγνωση με μεγαλύτερη θνητότητα στο γυναικείο φύλο.
• Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας ΚΑ και εμφάνισης ΚΜ.
• Η μόνιμη ΚΜ συνεπάγεται την εμφάνιση συχνότερης και σοβαρότερης μορφής ΚΑ.
• Η βελτίωση ή η επιδείνωση της μιας οντότητας συνοδεύεται, συνήθως από αντίστοιχη μεταβολή και της άλλης (φαύλος κύκλος).

Bιβλιογραφία

1. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Incidence and mortality risk of congestive heart failure in atrial fibrillation patients: a community-bassed study over two desades. Eur. Heart J. 2006; 27: 936-941.
2. Anter E, Jessup N, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure. Treatment considerations for a dual epidemic. Circulation, 2009; 119: 2.516-2.525.
3. Nabauer M, Gerth A, Linburg T, et al. The registry of the German competence NETwork of atrial fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 111: 423-434.
4. Niewlaat P, Ewrlings LW, Clelant JG, et al. Atrial fibrillation and heart failure in cardiology practice. Reciprocal impact and combined management from the perspective of atrial fibrillation. Results of the Euro- heart survey of atrial fibrillation. JACC; 2009; 53: 1.690-1.698.
5. Davy JM, Roubille F, Tri Cung T, et al. La fibrillation atriale en 2010: un poids croissant sur la morbidite et la motralite cardiovasculaires. Annal. Card. Angeiol. 2010 (Supl.1); 59: 4-14.

Απρίλιος 2013