Κολπική μαρμαρυγή

Η Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι η πιο συχνή αρρυθμία στην κλινική πράξη και η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία. Είναι σπάνια στους νέους αλλά, μετά την ηλικία των 65 ετών, το 5% του πληθυσμού παρουσιάζει την αρρυθμία αυτή. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση υπολογίζεται ότι 4,5 εκατομύρια άνθρωποι πάσχουν από κάποια μορφή κολπικής μαρμαρυγής¹.

Γράφουν οι
Νίκος Δ. Γεωργακόπουλος 
Καρδιολόγος- Ηλεκτροφυσιολόγος
Στέλιος Κωνσταντινίδης
Καρδιολόγος, Δ/ντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής 

Μηχανισμοί

Η κολπική μαρμαρυγή είναι ετερογενής νόσος. Σε κάθε ασθενή μπορεί να υπάρχει ένας κύριος μηχανισμός που προκαλεί ή διατηρεί την ΚΜ αλλά συχνά συνυπάρχουν περισσότεροι του ενός μηχανισμοί. Τα τελευταία χρόνια, τρεις μηχανισμοί έχουν γίνει γενικά αποδεκτοί για την έναρξη και διατήρηση της ΚΜ:²

1. Ταχέως εκπολούμενες εστίες, οι οποίες συνήθως βρίσκονται στο λείο μυικό χιτώνα που εκτείνεται στο αρχικό τμήμα των πνευμονικών φλεβών. Κατάλυση (Ablation) των εστιών αυτών και ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών από το μυοκάρδιο του

αριστερού κόλπου μπορεί να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά την κολπική μαρμαρυγή σε ασθενείς που η αρρυθμία τους οφείλεται σε αυτόν το μηχανισμό. Αυτό ισχύει κυρίως για νέους ανθρώπους, χωρίς οργανική καρδιακή νόσο.

2. Ρόλος του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Αυξημένος τόνος του παρασυμπαθητικού μπορεί να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή με χαρακτηριστική έναρξη κατά τη ηρεμία. Αυξημένος συμπαθητικός τόνος προάγει τον αυτοματισμό και την ταχεία εστιακή εκπόλωση των μυικών ινών. Μέρος της αποτελεσματικότητας της κατάλυσης της ΚΜ, πιθανόν να οφείλεται στην τροποποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, λόγω καταστροφής γαγγλίων που βρίσκονται στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου.

3. Ανωμαλίες υποστρώματος, δηλ. παθολογικές αλλαγές του κολπικού μυοκαρδίου. Αυτές απαντώνται συνήθως σε ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο (καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθεια, υπερτασική καρδιοπάθεια, στεφανιαία νόσο) και δημιουργούν ετερογένεια στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες του κολπικού μυοκαρδίου. Η συνακόλουθη διάσπαση της αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος τελικά οδηγεί στη δημιουργία παλλαπλών ηλεκτρικών κυματιδίων. Όταν επιχειρείται κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο, στους οποίους ο τελευταίος αυτός μηχανισμός είναι σημαντικός, γίνεται εκτεταμένη κατάλυση και του υποστρώματος, δηλ. του αριστερού (συχνά και του δεξιού) κολπικού μυοκαρδίου, με σκοπό τη δημιουργία εκτενών γραμμών αποκλεισμού του ηλεκτρικού ερεθίσματος και την αποφυγή της αγωγής παλλαπλών ηλεκτρικών κυματιδίων.

Κατάταξη

Όταν η κολπική μαρμαρυγή παρουσιάζεται για πρώτη φορά, χαρακτηρίζεται ως παροξυσμική, εάν ο ρυθμός του ασθενούς επανέρχεται στο φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό αυτόματα, και σε επιμένουσα, εάν η κολπική μαρμαρυγή απαιτεί φρμακευτική ή άλλη παρέμβαση για την αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού.

Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει κάποια αναστρέψιμη αιτία που προκαλεί την ΚΜ (έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, περικαρδίτιδα, αυξημένη κατανάλωση οινοπνεύματος, πνευμονία, πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός, μεσοκολπική επικοινωνία, υπερβολική λήψη καφεϊνης, φαιοχρωμοκύτωμα, όγκοι στο θώρακα, σύνδρομο Wolff-Parkinson-White). Στους περισσότερους ασθενείς ωστόσο δεν βρίσκεται αναστρέψιμο αίτιο για την κολπική μαρμαρυγή.

Αντιμετώπιση

Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευτεί κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή από τις πλέον αξιόπιστες πηγές (Joint American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology guidelines³, American College of Chest Physicians guidelines on antithrombotic therapy⁴, National Institute for Health and Clinical Excellence-NICE- guidelines⁵).

Κοινό χαρακτηριστικό των οδηγιών αυτών είναι η έμφαση στην εξατομίκευση της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής καθώς και ο έντονος κλινικός προσανατολισμός τους.

Η επιτυχής αντιμετώπιση του ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή περιλαμβάνει τους εξής στόχους:

• Έλεγχο της καρδιακής συχνότητας
• Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων
• Εκτίμηση για ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό
• Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού
• Πρόληψη υποτροπής κολπικής μαρμαρυγής

Έλεγχος συχνότητας ή Έλεγχος ρυθμού

Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, παροξυσμική ή επιμένουσα, υπάρχουν δυο κύριες στρατηγικές αντιμετώπισης: Έλεγχος συχνότητας και έλεγχος ρυθμού.

Ο έλεγχος συχνότητας επιτυγχάνεται με τη χρήση φαρμάκων (κυρίως αναστολέων διαύλων ασβεστίου, β-αποκλειστών ή/και δακτυλίτιδας) ή ηλεκτροφυσιολογικών επεμβάσεων όπως τροποποίηση/ κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου με τη δημιουργία κολποκοιλιακού αποκλεισμού σε συνδυασμό με εμφύτευση βηματοδότη, με στόχο τον έλεγχο της κοιλιακής καρδιακής συχνότητας. Κανένα μέτρο δεν λαμβάνεται για τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού.

Έλεγχος ρυθμού είναι η συνεχής προσπάθεια για διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού, με τη χρήση ηλεκτρικής ανάταξης (συχνά κατ΄επανάληψη), τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, τη διενέργεια κατάλυσης στην περιοχή των πνευμονικών φλεβών ή και του αριστερού κόλπου και σπάνια με τη χρήση χειρουργικών τεχνικών κατάλυσης.

Ανεξάρτητα από τη στρατηγική, θα πρέπει πάντα να εξετάζεται η χρήση αντιθρομβωτικής αγωγής, για προφύλαξη από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και συστηματικές εμβολές.

Οι δύο αυτές στρατηγικές έχουν συγκριθεί σε πολλές μελέτες. Η μεγαλύτερη και σημαντικότερη ήταν η μελέτη AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)⁶. Στη μελέτη αυτή, 4060 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, 65 ετών και πάνω και με πρόσθετους παράγοντες κινδύνου για αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, τυχαιοποιήθηκσν ανάμεσα σε έλεγχο συχνότητας και έλεγχο ρυθμού. Παρ΄ ότι οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε έλεγχο ρυθμού ήταν πιο πιθανό να βρίσκονται σε φλεβοκομβικό ρυθμό (όπως αναμενόταν), μετά από 3,5 έτη παρακολούθησης δεν υπήρχε καμιά στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δυο ομάδες όσον αφορά στην επιβίωση, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, την ποιότητα ζωής ή την καρδιακή ανεπάρκεια.

Αλλά και η πιο πρόσφαρτη μελέτη AF-CHF (Atrial Fibrillation- Congestive Heart Failure Study)⁷ που είχε παρόμοιο πρωτόκολλο με τη μελέτη AFFIRM, αλλά οι ασθενείς έπρεπε να έχουν και ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, επίσης έδειξε απόλυτη ισοδυναμία ανάμεσα στον έλεγχο συχνότητας και στον έλεχο ρυθμού.

Οι δυο αυτές μελέτες δείχνουν τη σημασία της εξατομίκευσης της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής. Για παράδειγμα, ο ηλικιωμένος ασθενής με ελάχιστα συμπτώματα από την κολπική μαρμαρυγή, πιθανότατα θε ωφεληθεί περισσότερο από τον έλεγχο συχνότητας, ενώ νέοι ασθενείς με έντονα συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή, είναι καλοί υποψήφιοι για έλεγχο ρυθμού.

Δυο στοιχεία θα πρέπει εδώ να τονιστούν:

1. Η επιλογή της στρατηγικής του ελέγχου ρυθμού, δεν εξασφαλίζει την παρουσία φλεβοκομβικού ρυθμού. Μετά από ένα έτος θεραπείας για έλεγχο ρυθμού, μόνο τα 2/3 των ασθενών παραμένουν σε φλεβοκομβικό ρυθμό με αντιαρρυθμικά φάρμακα. Το ποσοστό αυτό φτάνει το 77% σε προοπτικές μελέτες ασθενών όπου έχει εφαρμοστεί κατάλυση (ablation) κολπικής μαρμαρυγής.⁸

2. Οι ασθενείς της μελέτης AFFIRM που τυχαιοποιήθηκαν σε έλεγχο ρυθμού και πέτυχαν την διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού είχαν την καλύτερη επιβίωση. Φαίνεται ωστόσο ότι στη στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού, το όποιο όφελος από τη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού χάνεται από την αυξημένη θνητότητα που προκαλούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα.

Η μελέτη CABANA, η οποία συγκρίνει τον έλεγχο ρυθμού με φαρμακευτικά μέσα και τη διατήσηση φλεβοκομβικού ρυθμού με την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, θα δώσει περισσότερες απαντήσεις στα προσεχή χρόνια σχετικά με την καλύτερη στρατηγική στην κολπική μαρμαρυγή.

Πρόληψη θρομβοεμβολικών και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Ένα από τα πιο σημαντικά συμπεράσματα της μελέτης AFFIRM ήταν ότι σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και παράγοντες κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η χρήση αντιπηκτικής αγωγής είναι πολύ σημαντική. Αυτό ισχύει και για ασθενείς που φαίνεται να βρίσκονται σε φλεβοκομβικό ρυθμό, διότι υπάρχουν συχνά επεισόδια “σιωπηλής” κολπικής μαρμαρυγής, που δεν προκαλούν συμπτώματα και αναγνωρίζονται δύσκολα, τόσο από τον ασθενή όσο και από το γιατρό του.

Ακόμα, η κλινική μορφή της κολπικής μαρμαρυγής (παροξυσμική ή επιμένουσα) δεν έχει καμιά σημασία, όσον αφορά στον κίνδυνο εμβολής. Οι ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή έχουν τον ίδιο κίνδυνο για αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, όπως και οι ασθενείς με επιμένουσα ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή.

Η εκτίμηση του κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή γίνεται εύκολα χρησιμοποιώντας το ακρωνύμιο CHADS2, το οποίο σχηματίζεται από τα αρχικά των όρων:

• Cardiac failure (Καρδιακή ανεπάρκεια)
• Hypertension (Υπέρταση)
• Age ? 75 years (Ηλικία? 75 ετών)
• Diabetes Mellitus (Σακχαρώδης διαβήτης)
• Stroke or transient ischemic attack (ΑΕΕ)

Η παρουσία καθενός από τους παράγοντες αυτούς δίνει ένα βαθμό στο CHADS2 score, εκτός από τον τελευταίο, που δίνει δύο βαθμούς.

• Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και CHADS2 score 0, δεν είναι απαραίτητο να λάβουν αντιπηκτική αγωγή. Αφήνεται στην ευχέρεια του γιατρού και του ασθενούς η χρήση ασπιρίνης, σε δόση 81 mg – 325 mg.
• Ασθενείς με ΚΜ και CHADS2 score 1, μπορεί να λάβουν αντιπηκτική αγωγή με αναστολείς της βιταμίνης Κ (π.χ. ασενοκουμαρόλη- Sintrom ή ουαρφαρίνη- Panwarfin) με στόχο INR 2.0-3.0 ή να λάβουν ασπιρίνη 81 mg – 325 mg.
• Ασθενείς με ΚΜ και CHADS2 score ?2 , πρέπει να λάβουν αντιπηκτική αγωγή (π.χ. ασενοκουμαρόλη- Sintrom ή ουαρφαρίνη- Panwarfin) με στόχο INR 2.0-3.0.
• Σε ασθενείς ?75 ετών, ο στόχος του INR θα πρέπει να είναι χαμηλότερος (1,6-2,5).⁴

Πολλά αντιπηκτικά και αντιθρομβωτικά σκευάσματα βρίσκονται στο στάδιο των κλινικών μελετών για χρήση στην κολπική μαρμαρυγή, δεδομένης της δυσκολίας στη σωστή ρύθμιση της αντιπηκτικής δράσης με τους αναστολείς της βιταμίνης Κ, αλλά και της ανάγκης για συχνές αιμοληψίες και προσαρμογή στη δόση της αντιπηκτικής αγωγής. Ωστόσο, και σε αναμονή των αποτελεσμάτων των μελετών αυτών, θα πρέπει να τονιστεί ότι οι αναστολείς της βιταμίνης Κ παραμένουν τα μόνα εγκεκριμένα αντιπηκτικά για χρήση στην ΚΜ.

Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού

Σε ασθενείς με επιμένουσα ΚΜ που έχει επιλεγεί στρατηγική διατήρησης ρυθμού, συνήθως απαιτείται ηλεκτρική ανάταξη για την αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού. Σε περιπτώσεις που η διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ είναι άγνωστη, θα πρέπει να προηγείται διοισοφάγειο υπερηχωκαρδιογράφημα για αποκλεισμό θρόμβου, ιδίως στο ωτίο του αριστερού κόλπου. Εναλλακτικά, μπορεί να εφαρμοστεί αντιπηκτική αγωγή για 4 εβδομάδες πριν την ηλεκτρική ανάταξη. Η παράταση ωστόσο της κολπικής μαρμαρυγής μειώνει τις πιθανότητες επιτυχούς ανάταξης και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Σε περιπτώσεις σχετικά πρόσφατης κολπικής μαρμαρυγής (λιγότερο από 5 ημέρες, και ιδιαίτερα σε ασθενείς χωρίς σοβαρή καρδιακή νόσο), η ανάταξη μπορεί να επιτευχθεί φαρμακευτικά με προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη ή ιβουτιλίδη. Όσον αφορά στη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού, επί απουσίας καρδιακής νόσου, συνιστάται η χορήγηση προπαφαινόνης, φλεκαϊνίδης ή σοταλόλης. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, προτιμάται η αμιοδαρόνη, ενώ στη στεφανιαία νόσο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σοταλόλη ή αμιοδαρόνη.

Όπως φάνηκε στη μελέτη AFFIRM, τα αντιαρρυθμικά φάρμακα ούτε ιδιαίτερα αποτελεσματικά είναι και σημαντικές παρενέργειες έχουν. Για το λόγο αυτό οι μή φαρμακευτικές θεραπείες της κολπικής μαρμαρυγής και ιδιαίτερα η κατάλυση (Ablation) στην περιοχή των πνευμονικών φλεβών και στον αριστερό κόλπο, αποκτούν ολοένα σημαντικότερο ρόλο στη αντιμετώπιση της ΚΜ.

Κατάλυση (Ablation) Κολπικής μαρμαρυγής

Η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με τη χρήση διαφλέβιων καθετήρων- ηλεκτροδίων, μέσω των οποίων επιτυγχάνονται θερμικές (συνήθως) βλάβες στο μυοκάρδιο του αριστερού (ή και του δεξιού) κόλπου, με τη χρήση υψίσυχνου ρεύματος (ή κάποιας άλλης μορφής ενέργειας), με σκοπό την καταστροφή των πυροδοτικών εστιών της κολπικής μαρμαρυγής, που συνήθως βρίσκονται στα σημεία εκβολής των πμευμονικών φλεβών στον αριστερό κόλπο. Πολλές φορές η τεχνική συμπληρώνεται με τη δημιουργία γραμμών αποκλεισμού αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος στον αριστερό κόλπο, ιδίως στις περιπτώσεις επιμένουσας κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με οργανική καρδιακή νόσο.

Τρισδιάστατη απεικόνιση του αριστερού κόλπου με αξονική τομογραφία (επάνω)
και χρήση του τρισδιάστατου μοντέλου για την εφαρμογή κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής (κάτω).

Η κατάλυση της κοπλικής μαρμαρυγής παρουσιάζει συνεχή τεχνική εξέλιξη με αυξανόμενη αποτελεσματικότητα και ελάχιστες επιπλοκές. Ήδη είναι εναλλακτική μορφή θεραπείας για όλες τις μορφές κολπικής μαρμαρυγής και είναι πολύ πιθανό σύντομα να αποτελεί επιλογή πρώτης γραμμής στην αντιμετώπιση της ΚΜ.

Συμπεράσματα

Με τη γήρανση του πληθυσμού και την αυξανόμενη επιβίωση ασθενών με στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια, η κολπική μαρμαρυγή θα γίνεται όλο και συχνότερη στα χρόνια που θα έρθουν. Νέα αντιαρρυθμικά φάρμακα (όπως η δρονεδαρόνη και άλλα που είναι στη φάση της κλινικής αξιολόγησης), εναλλακτικές μορφές αντιθρομβωτικής αγωγής, αλλά και περαιτέρω εξέλιξη των τεχνικών κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής, θα είναι τα όπλα για την αντιμετώπιση αυτής της περίπλοκης και δυνητικά επικίνδυνης αρρυθμίας.

Βιβλιογραφία

1. Wellens HJJ, Smith SC. Current Issues in Atrial Fibrillation Management. Cardiosource:12/08/2006.
2. Friedman PA. Atrial Fibrillation: Pathogenesis, Diagnosis, and Evaluation. Mayo Clinic Cardiology, Eds. Murphy JC, Lloyd MA. 2007, pp. 351-361.
3. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:e149-e246.
4. Singer DE, et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Chest 2004;126 (3 suppl): 429S-456S.
5. Watson T, et al. Management of Atrial Fibrillation. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines. http://www.nice.org.uk/CG36/guidance
6. Corley SD, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-13.
7. Atrial Fibrillation- Congestive Heart Failure (AF-CHF) Study: Preliminary Results. Report from Cardiostim 2008. Eur J Heart Fail 2008;10:102-8.
8. Antiarrhythmics vs. Ablation as First-Line for AF. Cardiostim 2008: 16^th World Congress in Cardiac Electrophysiology and Cardiac Techniques

Σεπτέμβριος 2009