Κήλη κοιλιακού τοιχώματος: αποκατάσταση με χρήση ρομποτικής χειρουργικής & νέα τεχνολογία πλεγμάτων

Γράφει ο
Περικλής Σ. Χρυσοχέρης
Χειρουργός
Δ/ντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Τα χειρουργεία για την αποκατάσταση της κήλης του κοιλιακού τοιχώματος είναι από τα πιο συχνά χειρουργεία, με δεκάδες εκατομμύρια τέτοιων επεμβάσεων να διενεργούνται ετησίως στο δυτικό κόσμο.

Η κήλη είναι μια καλοήθης πάθηση, κατά την οποία δημιουργείται ένα χάσμα στο μυϊκό κοιλιακό τοίχωμα, από το οποίο προβάλλει εσωτερικό σπλάχνο (συνήθως έντερο ή ενδο-έξω περιτοναϊκό λίπος, αλλά μπορεί να είναι και άλλα όργανα, όπως η ουροδόχος κύστη ή το ήπαρ).

Ο μόνος τρόπος θεραπείας είναι η χειρουργική αποκατάσταση. Ο σκοπός του χειρουργείου είναι η σύγκλειση του χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος. Εδώ και 20 και πλέον χρόνια, έχει αποδειχθεί, με μελέτες, ότι η χρήση πλέγματος είναι σχεδόν επιβεβλημένη (με πολύ λίγες εξαιρέσεις), έτσι ώστε η πιθανότητα υποτροπής της κήλης να είναι η μικρότερη δυνατή.

Ποιες είναι οι νέες χειρουργικές τεχνικές;

Τα τελευταία χρόνια η χειρουργική θεραπεία των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος έχει εξελιχθεί ραγδαίως. Οι νέες τεχνικές αποκατάστασης της κήλης είναι τόσο εξειδικευμένες, που τείνουν να καταστήσουν τη χειρουργική αποκατάσταση της κήλης ξεχωριστή υποειδικότητα της Γενικής Χειρουργικής. Νέοι όροι χειρουργικών τεχνικών, όπως TEP, eTEP, TAPP, TAR, Robotic TAR, LIRA, Milos κ.λπ., κατακλύζουν τη χειρουργική βιβλιογραφία και πιθανώς μπερδεύουν τους ασθενείς που προσπαθούν να εντρυφήσουν παραπάνω σε λεπτομέρειες μιας πιθανής τους επέμβασης.

Οι στόχοι από τη χρησιμοποίηση των νέων αυτών τεχνικών είναι δύο.

Κατ’ αρχάς, η πιο ανώδυνη θεραπεία με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους και λιγότερη καθήλωση του πλέγματος. Καθώς και το θεραπευτικό αποτέλεσμα με τις λιγότερες δυνατόν επιπλοκές και τα μικρότερα ποσοστά υποτροπής.

Τι αφορούν οι νεότερες τεχνικές;

Πρώτον, νέες τεχνικές περιλαμβάνουν την αποκατάσταση-σύγκλειση του κηλικού χάσματος ακόμα και λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά (οι πρώτες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις δεν περιελάμβαναν κλείσιμο του χάσματος). Έχει βρεθεί σε πολλές μελέτες ότι η αποκατάσταση της συνέχειας του μυϊκού κοιλιακού τοιχώματος οδηγεί σε καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα (καλύτερη χρήση των κοιλιακών μυών) για τον ασθενή, ενώ μειώνει τα ποσοστά υποτροπής και την πιθανότητα επιπλοκών όπως την μετεγχειρητική συλλογή υγρού (σερόματα).

Για να γίνει δυνατή η σύγκλειση του μυϊκού κοιλιακού τοιχώματος (ειδικά σε μεγάλες κήλες), πολλές φορές είναι απαραίτητη η διενέργεια χαλαρωτικών τομών – διατομή κάποιου από τους πλάγιους κοιλιακούς μυς για να μειωθεί η τάση στη σύγκλειση του τοιχώματος. Η επέμβαση διατομής του εγκάρσιου κοιλιακού μυός (Transversus Abdominis Release – TAR) είναι τέτοιο παράδειγμα. Οι επεμβάσεις αυτές γίνονταν μέχρι πρότινος μόνο ανοιχτά.

Η ομάδα της Α’ Χειρουργικής Κλινικής  του ΥΓΕΙΑ ήταν η πρώτη στην Ελλάδα, στις αρχές του 2019, που ξεκίνησε τέτοιες επεμβάσεις και ρομποτικά με πάρα πολύ καλά αποτελέσματα.

Δεύτερον, οι νεότερες τεχνικές αφορούν την τοποθέτηση των πλεγμάτων σε σημείο εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας, έτσι ώστε να μην έρχεται σε επαφή το πλέγμα με τα εσωτερικά όργανα και να αποφεύγεται η δημιουργία συμφύσεων.

Η ιδανική θέση τοποθέτησης του πλέγματος είναι πίσω (extraperitoneally) ή ανάμεσα από τους μυς. Η θέση αυτή είναι ιδανική, επιπλέον διότι το πλέγμα είναι δίπλα σε ιστούς με πλούσια αγγείωση και μακριά από το δέρμα, οπότε η πιθανότητα λοίμωξης αυτού είναι μηδαμινή.

Επίσης, σε αυτή τη θέση το πλέγμα χρειάζεται ελάχιστη καθήλωση με ράμματα ή κλιπς, οπότε ο μετεγχειρητικός πόνος μειώνεται αισθητά σε σχέση ακόμα και με άλλες κλασικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Τρίτον, οι μέθοδοι αυτές περιλαμβάνουν τη χρήση πλεγμάτων αραιής πλέξης, τα οποία είναι πιο ανθεκτικά στις λοιμώξεις και δίνουν μικρότερη αίσθηση ξένου σώματος. Επίσης περιλαμβάνουν τη χρήση πλεγμάτων νέας τεχνολογίας, πλήρως απορροφήσιμων, με αποτέλεσμα σε μικρό χρονικό διάστημα να μην υπάρχει καθόλου συνθετικό υλικό στους ιστούς. Τα πλέγματα αυτά δύναται να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα που ενδέχεται να υποβληθούν και σε άλλες επεμβάσεις στο μέλλον και σε χειρουργεία, που το περιβάλλον δεν είναι τελείως άσηπτο.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα των νέων αυτών τεχνικών;

Τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται στα τελευταία διεθνή συνέδρια εμφανίζουν σαφή πλεονεκτήματα των νέων μεθόδων όπως η e-TEP και η TAR έναντι παλαιότερων μεθόδων στα ποσοστά υποτροπής κήλης και στα ποσοστά επιπλοκών. Οι νέες αυτές τεχνικές εφαρμόζονται από τη χειρουργική ομάδα της Α’ Χειρουργικής Κλινικής του ΥΓΕΙΑ με επιτυχία και εντυπωσιακά αποτελέσματα, ταυτόχρονα με τα μεγαλύτερα κέντρα της Ευρώπης και των ΗΠΑ.