Κατάποση ξένων σωμάτων στην παιδική ηλικία. Η γνώμη του παιδοχειρουργού

Η κατάποση ξένων σωμάτων από παιδιά ηλικίας μεταξύ 6 μηνών και 6 ετών αποτελεί συχνή αιτία προσέλευσης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Γράφει ο
Σπύρος Σπυράκος 
Παιδοχειρουργός
Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Τα κυριότερα αίτια είναι η μεγάλη περιέργεια των παιδιών, η τάση να βάζουν τα πάντα στο στόμα τους και η πληθώρα των μικρών αντικειμένων στο περιβάλλον τους. Τα ξένα σώματα ανάλογα με τη φυσική τους κατάσταση διακρίνονται σε υγρά και στερεά και ανάλογα με τη χημική τους σύσταση σε τοξικά και ατοξικά. Η αντιμετώπιση του ασθενούς με ιστορικό πιθανής κατάποσης ξεκινά με την εκτίμηση των αεραγωγών. Αν ο ασθενής είναι σταθερός θα πρέπει να ληφθεί ένα λεπτομερές ιστορικό. Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει προσθιοπίσθια ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Η πλάγια ακτινογραφία είναι συχνά απαραίτητη για την απεικόνιση περισσότερων του ενός ξένων σωμάτων, που εφάπτονται ή επικαλύπτονται. Η σύσταση, η ανατομική θέση του ξένου σώματος και το χρονικό διάστημα που έχει παραμείνει είναι οι καθοριστικοί παράγοντες για την αντιμετώπιση των ασθενών.

Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται χωρίς συμπτώματα. Το 80% – 90% των ξένων σωμάτων διέρχεται από τον πεπτικό σωλήνα μαζί με την τροφή, το 10% – 20% απαιτεί ενδοσκοπική αφαίρεση και λιγότερο από 1% χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση λόγω επιπλοκών. Όταν το ξένο σώμα προκαλεί απόφραξη, παρατηρούνται σιελόρροια, ανησυχία, ανορεξία, δυσφαγία, οδυνοφαγία, συριγμός και άλγος στη θωρακική ή στην τραχηλική χώρα. Η συνηθέστερη επιπλοκή είναι η διάτρηση του εντέρου, ενώ έχει περιγραφεί και η δημιουργία αορτοοισοφαγικού συριγγίου.

Ειδικές κατηγορίες ξένων σωμάτων

Α. Κατάποση στερεών σωμάτων

1. Μπαταρίες: Οι μπαταρίες κομβία χρησιμοποιούνται όλο και συχνότερα σε παιχνίδια, με αποτέλεσμα να είναι ένα από τα μικροαντικείμενα που βρίσκονται συχνά στο περιβάλλον των παιδιών. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την ανατομική περιοχή που εντοπίζεται. Για μπαταρίες που βρίσκονται στον οισοφάγο συνιστώνται αμέσως η οισοφαγοσκόπηση και η αφαίρεσή τους. Οι μπαταρίες που βρίσκονται στον στόμαχο συνήθως αποβάλλονται, αλλά συνιστάται η επανάληψη της ακτινογραφίας σε 48 ώρες για να επιβεβαιωθεί η μετακίνησή τους προς το λεπτό έντερο. Η παραμονή τους στο στομάχι πέραν των 48 ωρών είναι ένδειξη για ενδοσκοπική αφαίρεση.

2. Νομίσματα: Τα νομίσματα που ενσφηνώνονται στον οισοφάγο εντοπίζονται συνήθως στον ανώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (60% – 70%), στη μεσότητα του οισοφάγου (10% – 20%) και πάνω από τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (20%). Όλα τα ξένα σώματα του οισοφάγου πρέπει να θεωρούνται ενσφηνωμένα και τα περιστατικά να εισάγονται στο νοσοκομείο. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς συνιστάται αρχικά παρακολούθηση, γιατί στο 1/3 των περιπτώσεων το νόμισμα προωθείται στο στομάχι μέσα στις επόμενες 8 – 12 ώρες και ο ασθενής μπορεί να αποφύγει την ενδοσκόπηση. Η παραμονή στον οισοφάγο ή η παρουσία συμπτωμάτων συνιστά αφαίρεση. Εκτός από την ενδοσκοπική αφαίρεση, έχουν περιγραφεί και άλλες μέθοδοι αφαίρεσης των ξένων σωμάτων, όπως η χρήση καθετήρα τύπου Foley, που προωθείται σε περιφερικότερο σημείο και υπό ακτινοσκόπηση φουσκώνεται το μπαλόνι με ακτινοσκιερή ουσία και αφαιρείται ο καθετήρας. Διαστολείς του οισοφάγου έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης για τη μετατόπιση των ξένων σωμάτων προς το στομάχι. Οι δύο αυτές τεχνικές μπορούν να εφαρμοστούν αν το ξένο σώμα είναι λείο και έχει παραμείνει στον οισοφάγο για λιγότερο από 24 ώρες. Τα νομίσματα δεν περιέχουν τοξικά μέταλλα, αν και η παραμονή πέντε νομισμάτων σε σκύλο προκάλεσε δηλητηρίαση από ψευδάργυρο.

3. Μαγνήτες: Οι μαγνήτες βρίσκονται όλο και συχνότερα στα παιχνίδια των παιδιών. Η κατάποση ενός μόνο μαγνήτη δεν χρήζει ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Σε περίπτωση κατάποσης περισσοτέρων, που εντοπίζονται σε διαφορετικά σημεία του εντέρου, συνιστάται η άμεση αφαίρεσή τους, γιατί λόγω των δυνάμεων έλξης που αναπτύσσονται μεταξύ τους μπορεί να εγκλωβίσουν ιστούς μεταξύ τους και να προκαλέσουν νέκρωση.

4. Οξύαιχμα ξένα σώματα: Τα αιχμηρά ξένα σώματα προκαλούν συμπτώματα και χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης όταν σφηνώνονται στον στοματοφάρυγγα. Αν περάσουν στο στομάχι, συνήθως αποβάλλονται χωρίς επιπλοκές. Σώματα όπως οι καρφίτσες μετακινούνται με τις περισταλτικές κινήσεις του εντέρου, συνήθως με το αμβλύ άκρο μπροστά και σύμφωνα με το αξίωμα του Jackson το άκρο που προκαλεί τη ρήξη είναι αυτό που προηγείται και όχι αυτό που ακολουθεί. Παρ? όλα αυτά, σε αρκετές ανασκοπήσεις αναφέρεται η αφαίρεση λόγω της αυξημένης πιθανότητας επιπλοκών. Αν η ενδοσκοπική αφαίρεση δεν είναι εφικτή και δεν υπάρχουν σημεία και συμπτώματα επιπλοκής, συνιστώνται η παρακολούθηση της πορεία τους με καθημερινή επανάληψη της ακτινογραφίας και η χειρουργική αφαίρεσή τους αν παραμείνουν στάσιμα για 3 ημέρες.

Β. Κατάποση καυστικών ουσιών

Η κατάποση καυστικών ουσιών παρατηρείται συνήθως είτε σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών είτε σε εφήβους. Στην πρώτη ηλικιακή ομάδα είναι συχνότερη στα αγόρια από ό,τι στα κορίτσια. Κατά την εφηβεία, η κατάποση αποτελεί απόπειρα αυτοκτονίας και η αναλογία αντιστρέφεται. Οι καυστικές ουσίες διακρίνονται σε βάσεις και οξέα. Οι πρώτες βοήθειες σε περίπτωση κατάποσης καυστικών ουσιών είναι η απομάκρυνση οποιουδήποτε υπολειπόμενου καυστικού υγρού από τα χείλη και το δέρμα με χρήση άφθονου νερού. Δεν συνιστάται η χορήγηση αντιδότων. Αν η χημική σύσταση της ουσίας που έχει ληφθεί δεν είναι γνωστή, συνιστάται η επικοινωνία με το Κέντρο Δηλητηριάσεων. Ακολουθεί ακτινογραφία θώρακος με τα ημιδιαφράγματα. Αν δεν υπάρχουν σημεία ρήξεως του οισοφάγου, ο ασθενής υποβάλλεται σε ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού στις επόμενες 24 – 48 ώρες. Η συσκευασία των ουσιών που έχει λάβει ο ασθενής μπορεί να δώσει στοιχεία για τη χημική τους σύσταση. Η πρόκληση εμέτου αντενδείκνυται διότι η παλινδρόμηση των ουσιών προκαλεί ακόμα μεγαλύτερη βλάβη στον οισοφάγο και στον στοματοφάρυγγα ή στον λάρυγγα.

Τα εγκαύματα οισοφάγου βαθμολογούνται ανάλογα με τα ενδοσκοπικά ευρήματα.

Για εγκαύματα α΄ βαθμού απαιτείται μόνο παρακολούθηση και διάβαση οισοφάγου έπειτα από 2 – 3 εβδομάδες αν υπάρχουν συμπτώματα δυσφαγίας. Εγκαύματα μεγαλύτερου βαθμού απαιτούν τακτική οισοφαγοσκόπηση και διαστολές. Οι διαστολές πρέπει να γίνονται αρχικά τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα. Θετικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί επίσης από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, αλλά χρειάζονται περισσότερες μελέτες. Εκτεταμένα εγκαύματα οισοφάγου ή στενώσεις που δεν διορθώνονται με τις διαστολές απαιτούν οισοφαγεκτομή ή αντικατάσταση οισοφάγου.

1. Αλκαλικές ουσίες: Τα περισσότερα οικιακά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για την καθαριότητα περιέχουν αλκαλικές ουσίες. Οι αλκαλικές ουσίες προκαλούν αμέσως οίδημα λάρυγγα και φάρυγγα, με αποτέλεσμα την απόφραξη των αεροφόρων και την ανάγκη για διασωλήνωση ή τραχειοστομία. Η επαφή του υδροξειδίου με τους ιστούς προκαλεί υγρή νέκρωση, διαδικασία που περιλαμβάνει τη σαπουνοποίηση του λίπους και τη διαλυματοποίηση των πρωτεϊνών. Στις επόμενες 2 – 4 εβδομάδες ο ουλώδης ιστός αναδομείται. Η πάχυνσή του και η σύσπασή του έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία στενώσεων. Επιπολής εγκαύματα δημιουργούν στενώσεις σε λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων, ενώ σε ολικού πάχους εγκαύματα πάντοτε δημιουργούνται στενώσεις.

2. Οξέα: Τα οξέα προκαλούν πηκτική νέκρωση, η οποία οδηγεί σε δημιουργία εσχάρας που προστατεύει τους υποκείμενους ιστούς. Σε αντίθεση με τις αλκαλικές ουσίες, προκαλούν μεγαλύτερες βλάβες στο στομάχι και απόφραξη της εξόδου μπορεί να συμβεί 2 – 4 εβδομάδες μετά το έγκαυμα.

Η κατάποση ξένων σωμάτων είναι ένα συχνό φαινόμενο στην παιδική ηλικία. Θα πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση παιδιών με ανεξήγητα επεισόδια εμέτων, ανορεξίας, σιελόρροιας ή βήχα. Αιχμηρά αντικείμενα, μπαταρίες ή άλλα σώματα ενσφηνωμένα στον οισοφάγο πρέπει να αφαιρούνται. Ξένα σώματα που έχουν περάσει στο στομάχι είναι αναγκαίο να αφαιρούνται αμέσως αν στη σύστασή τους υπάρχουν τοξικές ουσίες. Η αφαίρεση αιχμηρών αντικειμένων ή μπαταριών από το στομάχι μπορεί να είναι ασφαλέστερη, χωρίς όμως να είναι πάντα απαραίτητη. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για προφυλακτική λαπαροτομία για την απομάκρυνση ξένων σωμάτων που δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά. Η πρόληψη έχει ιδιαίτερη σημασία.

Bιβλιογραφία
1. Mortensen A. Fatal aortoesophageal fistula caused by button battery ingestion in a 1-year-old child. Am J Emerg Med. 2010; 28:984.5 – 6.
2. Okuyama H, Kubota A, Oue T, et al. Primary repair of tracheoesophageal fistula secondary to disc battery ingestion: a case report. J Pediatr Surg. 2004; 39:243 – 244.
3. Chung S, Forte V, Campisi P. A review of pediatric foreign body ingestion and management. CPEM 2010; 11:225 – 230.
4. Conners GP. Management of Asymptomatic Coin. Ingestion Pediatrics 2005; 116:752.
5. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7:212 – 218.
6. Harned RK 2nd, Strain JD, Hay TC, Douglas MR. Esophageal foreign bodies: safety and efficacy of Foley catheter extraction of coins. AJR Am J Roentgenol. 1997; 168:443 – 446.

Νοέμβριος 2011