Καρδιολογία: Γενετικός έλεγχος και ιατρική ακριβείας

Η πρόοδος που έχει επιτευχθεί στη γενετική επιτρέπει πλέον, μεταξύ άλλων, την αναγνώριση γονιδίων που ευθύνονται για διάφορα νοσήματα της καρδιάς και των αγγείων. Αυτό με τη σειρά του έχει επιτρέψει μια νέα προσέγγιση στη διάγνωση και τη θεραπεία των καρδιαγγειακών νοσημάτων με τη λεγόμενη «ιατρική ακριβείας». Πού εφαρμόζεται, όμως, και με ποια αποτελέσματα;

Γράφει η
Ευαγγελία Καρβούνη
Καρδιολόγος, Επιμελήτρια Γ’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Οι εξελίξεις στον τομέα της γενετικής τα τελευταία χρόνια έχουν συμβάλει στην αναγνώριση παθολογικών γονιδίων ως αιτίας πολλών νοσημάτων της καρδιάς και των αγγείων. Η ύπαρξη ενός παθολογικού γονίδιου οδηγεί σε παραγωγή μιας παθολογικής πρωτεΐνης και σε διαταραχή της δομής και της λειτουργίας του ανθρώπινου κυττάρου.

Η αναγνώριση των παθολογικών μοριακών μηχανισμών που προκύπτουν από ένα παθολογικό γονίδιο, έχει επιτρέψει την ανάπτυξη μιας νέας προσέγγισης στη διάγνωση και τη θεραπεία των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η ιατρική ακριβείας (precision medicine) αποτελεί ένα ιατρικό μοντέλο που βασίζει τη διάγνωση και την πρόγνωση ενός νοσήματος στο γενετικό profile του ασθενούς, ενώ η θεραπεία αποσκοπεί στην αποκατάσταση του παθολογικού μοριακού μηχανισμού που προκαλεί το παθολογικό γονίδιο. Ο γενετικός έλεγχος διενεργείται σε δείγμα αίματος, ανιχνεύει παραλλαγές της γενετικής πληροφορίας με τη μορφή των μεταλλάξεων και δίνει την πληροφορία για την εφαρμογή της ιατρικής ακριβείας.

Γιατί να γίνει, όμως, γενετικός έλεγχος; Ο γενετικός έλεγχος:

• τεκμηριώνει την παρουσία παθολογικών μεταλλάξεων σε ένα γονίδιο,
• συμβάλλει στη σταδιοποίηση του κινδύνου αιφνίδιου καρδιακού θανάτου του ασθενούς με βάση την ανεύρεση «υψηλού κινδύνου» μεταλλάξεων (risk stratification),
• διαμορφώνει διαφορετικό πλάνο θεραπείας με βάση το παθολογικό μοριακό «μονοπάτι» που είναι υπεύθυνο για τη νόσο,
• ανιχνεύει ασυμπτωματικούς συγγενείς με την ίδια παθολογική μετάλλαξη (cascade genetic screening).

Παραδείγματα καρδιαγγειακών νοσημάτων που οφείλονται σε παθολογικά γονίδια αποτελούν οι μυοκαρδιοπάθειες, η αμυλοείδωση (που οφείλεται σε μεταλλάξεις της τρανσθεριτίνης), οι πρωτοπαθείς αρρυθμίες (σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο Brugada, κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, σύνδρομο βραχέος QT), τα ανευρύσματα της αορτής. Τα νοσήματα αυτά έχουν συχνά ως πρώτη κλινική εκδήλωση τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, ιδιαίτερα σε νεαρή ηλικία.

Πού εφαρμόζεται

Χαρακτηριστικά παραδείγματα εφαρμογής ιατρικής ακριβείας στην καρδιολογία:

• Αμυλοείδωση που οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου της τρανσθεριτίνης: Πρόσφατα κυκλοφόρησε φάρμακο που «αδρανοποιεί» το παθολογικό γονίδιο, διακόπτοντας την παραγωγή παθολογικής τρανσθεριτίνης και βελτιώνοντας την κλινική εικόνα των ασθενών.

• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια που οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο GLA με αποτέλεσμα τη μειωμένη σύνθεση του ενζύμου α-γαλακτοσιδάση Α (νόσος Fabry): Η θεραπεία υποκατάστασης του ενζύμου έχει αλλάξει δραματικά την πρόγνωση των ασθενών.
• Διατατική μυοκαρδιοπάθεια: Η ύπαρξη μεταλλάξεων στο γονίδιο της λαμίνης-C σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου και η εμφύτευση απινιδωτή είναι επιβεβλημένη.
• Σύνδρομο μακρού QT (LQT): Η σταδιοποίηση του κινδύνου αιφνίδιου καρδιακού θανάτου γίνεται με βάση την παθολογική μετάλλαξη, η θεραπεία διαφέρει ανάλογα με τον τύπο της μετάλλαξης, ενώ οι ασθενείς με «συγκεκαλυμμένη» μορφή της νόσου (concealed LQT) και φυσιολογικό διάστημα QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορούν να διαγνωστούν μόνο με γενετικό έλεγχο.
• Παθήσεις της αορτής που εκδηλώνονται με ανευρύσματα και διαχωρισμό (σύνδρομο Marfan, οικογενή θωρακικά αορτικά ανευρύσματα, σύνδρομο Loeys-Dietz, σύνδρομο Ehlers-Danlos): Η ανίχνευση της παθολογικής μετάλλαξης βοηθά στην εξατομίκευση της απόφασης για χειρουργική διόρθωση. Έτσι, για παράδειγμα ανευρύσματα που οφείλονται στο σύνδρομο Marfan θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χειρουργική διόρθωση σε χαμηλότερο βαθμό διάτασης σε σχέση με τα μη οικογενή ανευρύσματα, ενώ ανευρύσματα που οφείλονται στο σύνδρομο Loeys-Dietz σε ακόμη χαμηλότερο βαθμό διάτασης
• Ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία ή και εμφάνιση πρώιμης στεφανιαίας νόσου (άνδρες <55 ετών, γυναίκες <65 ετών), καθώς και συγγενείς τους:

Η ύπαρξη μεταλλάξεων σε συγκεκριμένα γονίδια (LDLR, ApoB, PCSK9) αυξάνει τον κίνδυνο πρώιμης εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου για κάθε επίπεδο χοληστερίνης στο αίμα και επομένως τόσο οι ασθενείς όσο και οι συγγενείς με την ίδια μετάλλαξη θα πρέπει να υποβάλλονται σε υπολιπιδαιμική αγωγή, ακόμη και με χαμηλότερα επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα.

Σε ποιους ασθενείς θα πρέπει να γίνει γενετικός έλεγχος:

• σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθειες,
• σε ασθενείς με παράταση ή βράχυνση του διαστήματος QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα,
• σε ασθενείς με εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά την κόπωση ή τη συναισθηματική φόρτιση,
• σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada,
• σε ασθενείς με ανευρύσματα της αορτής ή και διαχωρισμό,
• σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή και ιστορικό πρώιμου εμφράγματος μυοκαρδίου (άνδρες <55 ετών, γυναίκες <65 ετών),
• στους συγγενείς ασθενών με όλα τα παραπάνω.

Ιούνιος 2019