Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη: σύγχρονες μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) είναι μία από τις συχνότερες παθήσεις του ανδρικού πληθυσμού και συνήθως προσβάλλει άνδρες μέσης ηλικίας και πάνω.

Γράφουν οι
Αλιβιζάτος Γεράσιμος
Παύλος Παυλάκης
Οδυσσέας Σοπηλίδης
Δημήτρης Χαλικόπουλος 
Γ΄ Ουρολογική Κλινική ΥΓΕΙΑ

Συγκεκριμένα τα ποσοστά υπερπλασίας στην πέμπτη δεκαετία αγγίζουν το 40%, ενώ στην ένατη δεκαετία το 90%. Είναι μια παθολογική διαδικασία που συνεισφέρει, χωρίς να είναι η μόνη αιτία, στη δημιουργία συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό.

Τα συμπτώματα χωρίζονται σε αποφρακτικά και ερεθιστικά. Τα αποφρακτικά οφείλονται κυρίως στο μηχανικό κώλυμα που προκαλεί η διόγκωση του αδένα και περιλαμβάνουν την καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης, την επιμήκυνση του χρόνου της ούρησης, την ελάττωση της ακτίνας των ούρων, τη διακεκομμένη ούρηση, τη στάγδην αποβολή ούρων, την ακράτεια από υπερπλήρωση και την επίσχεση.

Τα ερεθιστικά συμπτώματα, που μπορεί να οφείλονται σε απόφραξη, αλλά και σε διαταραχή της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης, περιλαμβάνουν τη συχνουρία, την επιτακτική ούρηση, την επιτακτική ακράτεια, τη νυκτουρία, το καύσο κατά την ούρηση και τον υπερηβικό πόνο.

Ο προστάτης αδένας εκκρίνει διάφορες ουσίες που εμπλουτίζουν το σπέρμα και το καθιστούν γόνιμο και δεν επηρεάζει, όπως πολλοί πιστεύουν, τη σεξουαλική λειτουργία. Με την ηλικία ο αδένας αυτός σε πολλούς άνδρες, άγνωστο για ποιο λόγο, διογκώνεται με αποτέλεσμα να πιέζει την ουρήθρα και να δυσκολεύει την ούρηση.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος συνιστάται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων, με λιθίαση της ουροδόχου κύστης, με μεγάλο υπόλειμμα των ούρων στην κύστη μετά την ούρηση, με συχνές ουρολοιμώξεις και κυρίως σε ασθενείς με έντονα κλινικά και υποκειμενικά ενοχλήματα που δεν υποχωρούν με φαρμακευτική αγωγή και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής. Επίσης η επαναλαμβανόμενη μακροσκοπική αιματουρία αποτελεί ένδειξη για την αφαίρεση του αδενώματος.

1. Κλασικές, καθιερωμένες επεμβάσεις
Οι κλασικές επεμβάσεις που καθιερώθηκαν εδώ και πολλές δεκαετίες είναι αρχικά η ανοικτή προστατεκτομή με διάνοιξη της ουροδόχου κύστης και εκπυρήνιση του αδενώματος (Hryntschak ή Freyer) και η εκπυρήνιση του αδενώματος μέσω της προστατικής κάψας (Millin).

Από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 άρχισε να χρησιμοποιείται η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP), η οποία αποτελεί το gold standard στη χειρουργική θεραπεία της ΚΥΠ. Τόσο η ανοικτή όσο και η TURP είναι αποτελεσματικές επεμβάσεις, αλλά υπάρχουν και σημαντικές επιπλοκές όπως: αιματουρία που χρήζει μετάγγισης (5%-14%), το σύνδρομο της διουρηθρικής προστατεκτομής (2%-3%), στενώματα της ουρήθρας και σύγκλιση του κυστικού αυχένα (4%-8%), ακράτεια ούρων (1%-2%), στυτική δυσλειτουργία (1%-3%) και υποτροπιάζουσες και εμμένουσες ουρολοιμώξεις. Η νοσηλεία στο νοσοκομείο κυμαίνεται από 3 έως 7 ημέρες και το κόστος είναι σημαντικό.

Αυτοί είναι οι λόγοι για τους οποίους τα τελευταία 20 χρόνια έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για την εύρεση άλλων, νέων χειρουργικών τεχνικών, οι οποίες για να καθιερωθούν θα πρέπει να προσφέρουν την ίδια αποτελεσματικότητα με την TURP, αλλά να έχουν λιγότερες επιπλοκές.

2. Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της ΚΥΠ
Τα χρόνια αυτά έχουν δοκιμαστεί πολλές εναλλακτικές μέθοδοι όπως η θερμοθεραπεία, η υπερθερμία, τα ραδιοκύματα (TUNA), οι υπέρηχοι ψηλής συχνότητας (HIFU), η υδροθερμοθεραπεία, τα ουρηθρικά stents και η ενδο-ιστική χρήση lasers. Όλες αυτές οι τεχνικές, ενώ αρχικά υποσχέθηκαν καλά αποτελέσματα, τελικά δεν μπόρεσαν να καθιερωθούν και με τον χρόνο εξαφανίστηκαν.

Οι σύγχρονες, ελάχιστα ή λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη περιλαμβάνουν τη διουρηθρική εξάχνωση του αδενώματος με χρήση ακτίνων laser (green light laser, HoLEP) και τη διουρηθρική εξάχνωση του προστάτη με διπολική διαθερμία (TURIS).

2α. Διπολική TURP
Η διουρηθρική εξάχνωση του προστάτη αδένα με τη χρήση της διπολικής διαθερμίας είναι μια νέα μέθοδος, που αντικαθιστά την κλασική μονοπολική διουρηθρική προστατεκτομή.

Η μεγάλη διαφορά της σε σχέση με τη μονοπολική είναι, η καλύτερη αιμόσταση την ώρα του τεμαχισμού του ιστού. Ταυτόχρονα το υγρό μέσο που χρησιμοποιείται είναι φυσιολογικός ορός σε αντίθεση με τη γλυκίνη που χρησιμοποιείται στην κλασική μονοπολική διαθερμία. Έτσι αποφεύγεται η ανεπιθύμητη απορρόφηση των υγρών της πλύσεως, που έχει ως επακόλουθο την υπονατριαιμία.

Με βάση τη βιβλιογραφία υπάρχουν 5 διαφορετικά είδη διπολικής διαθερμίας, των οποίων η διαφορά έγκειται στον τρόπο με τον οποίο μεταφέρεται το διπολικό ρεύμα για τον τελικό αιμοστατικό και κοπτικό μηχανισμό. Η πιο διαδεδομένη τεχνική είναι η συσκευή TURIS, που έχει ένα ηλεκτρόδιο για αιμόσταση σε σχήμα μανιταριού.

Πιο αναλυτικά, η διαδικασία της αφαίρεσης του προστατικού ιστού με τη διπολική διαθερμία είναι παρόμοια με τη μονοπολική. Η αγκύλη που εφαρμόζεται είναι δύο ειδών, με τη δυνατότητα τεμαχισμού και εξάχνωσης προστατικού ιστού. Γύρω από τα ηλεκτρόδια από τα οποία περνάει το υψηλής συχνότητας ρεύμα, παράγεται ένα λεπτό στρώμα αερίου πλάσματος που επιτρέπει έτσι την τοπική εξαέρωση στο γύρω προστατικό ιστό (hovering technique). Η τεχνική αυτή έχει ευκολότερη κίνηση κατά τη διάρκεια κοπής του ιστού και έτσι ο χρόνος εξάχνωσης είναι μικρότερος.

Επίσης δεν απαιτείται τοποθέτηση γείωσης όπως στη μονοπολική διαθερμία, εφόσον το ηλεκτρικό ρεύμα περνάει απευθείας από το ένα άκρο του ηλεκτροδίου στο άλλο.

Τα βασικά πλεονεκτήματα της διπολικής διαθερμίας είναι η μειωμένη απώλεια αίματος και η αποφυγή της μετεγχειρητικής επίσχεση ούρων από αιματοπήγματα.

2β. Laser προστατεκτομή
Η χρήση των laser έφερε την επανάσταση στην ενδοουρολογία. Το μεγάλο πλεονέκτημα των laser είναι ότι η επέμβαση του προστάτη γίνεται σχεδόν αναίμακτα. Συνιστάται σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή και δύσκολα μπορούν να τη διακόψουν. Ο χρόνος νοσηλείας δεν ξεπερνά τη μία μέρα και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του χωρίς καθετήρα.

Η HoLEP τεχνική είναι πιο παλιά εφαρμογή των laser στην ΚΥΠ και άρχισε να εφαρμόζεται από το 1995. Με τη βοήθεια του holmium:yttrium-aluminum-garnet laser γίνεται κανονική εκπυρήνιση του αδενώματος, όπως και στην ανοικτή αδενωματεκτομή και βέβαια τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά της ανοικτής επέμβασης. Ένα μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι μετά την εκπυρήνιση το αδένωμα κολυμπάει μέσα στην κύστη και πρέπει ο ουρολόγος να εισαγάγει μέσα στην κύστη έναν πολτοποιητή (morsalator) για να πολτοποιήσει το αδένωμα. Η διαδικασία αυτή και χρονοβόρα είναι και ενέχει κινδύνους τραυματισμού της κύστης. Ένα άλλο μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι συνιστά μια επέμβαση με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης και, παρότι εμφανίστηκε πριν από δεκαπέντε χρόνια, δεν έγινε ευρέως αποδεκτή από την παγκόσμια ουρολογική οικογένεια.

Το greenlight laser είναι μία απλή επέμβαση για κάποιον που κατέχει την TURP, όπου επιτυγχάνεται εξάχνωση με ένα laser που εκπέμπει πράσινο φως. Ο μηχανισμός της εξάχνωσης του προστατικού ιστού επιτυγχάνεται μέσω της απότομης αύξησης της θερμοκρασίας. Έτσι, έχουμε τη δημιουργία ενδοκυττάριων φυσαλίδων, άρα και αύξηση της ενδοκυττάριας πίεσης. Όταν η πίεση αυτή ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια για τη κυτταρική δομή, τότε απελευθερώνονται οι φυσαλίδες, οι οποίες είναι ορατές κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η θερμοκρασία μέσα στον προστατικό ιστό την ώρα της εξάχνωσης φτάνει τους 80-100ο C.

Με το laser αυτό ο ιστός εξαχνώνεται άμεσα και τα αποτελέσματα φαίνονται με το που αφαιρείται ο καθετήρας Η μέθοδος αυτή είναι πολύ φιλική για τον ασθενή μια και η παραμονή στο νοσοκομείο δεν ξεπερνά τις 24 ώρες και ο καθετηριασμός της κύστης διαρκεί λίγες ώρες. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε άνδρες υπό αντιπηκτική αγωγή, που δυσκολεύονται να τη διακόψουν, και έχει αποκτήσει πολλούς οπαδούς στην Ευρώπη και στην Αμερική.

Ένα μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι δεν υπάρχει ιστός για ιστολογική επιβεβαίωση, άρα, αν υφίσταται υπόνοια ύπαρξης προστατικού καρκίνου, θα πρέπει πριν από την επέμβαση να γίνεται βιοψία προστάτη. Επίσης, για πολύ μεγάλους προστάτες είναι αργή και κουραστική διαδικασία και, αν τελικά χρειαστεί και δεύτερη ίνα, τότε το κόστος γίνεται ασύμφορο. Πολλές μελέτες που έχουν γίνει με το greenlight laser έχουν αποδείξει την ευχρηστία του και αποτελεί σήμερα μια αξιόμαχη εναλλακτική επιλογή της TURP.

Με τις μελέτες που έχουν γίνει μέχρι τώρα απεδείχθη ότι η βελτίωση στη ροή των ούρων, η βελτίωση των συμπτωμάτων, η μείωση του υπολείμματος των ούρων και η επιτυχία στην αφαίρεση του καθετήρα σε ασθενείς με επίσχεση, είναι παρόμοιες με αυτά της TURP. Αυτά τα αποτελέσματα, μάλιστα, επιτυγχάνονται χωρίς να χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος και με λιγότερες επιπλοκές (στενώματα ουρήθρας, ουρολοιμώξεις)

Συμπεράσματα

Η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) εξακολουθεί να είναι η πιο συχνή επέμβαση για τη χειρουργική αντιμετώπιση του υποκυστικού κωλύματος που οφείλεται στην καλοήθη υπερτροφία του προστάτη. Τα τελευταία πέντε χρόνια, όμως, έχουν αναπτυχθεί και άλλες εναλλακτικές μέθοδοι, όπως η εξάχνωση του προστάτη με διπολική διαθερμία και με το greenlight laser.

Οι εναλλακτικές αυτές θεραπείες έχουν αποδείξει ότι μπορούν να πετύχουν εξίσου καλά αποτελέσματα με την TURP, με λιγότερες επιπλοκές, με μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και με μικρότερο κόστος, και γι? αυτούς τους λόγους τείνουν να εκτοπίσουν τη μονοπολική κλασική TURP.

Εικ. 1. Εικόνα προστατικής κοίτης, 6 μήνες έπειτα από greenlight laser.

Bιβλιογραφία
Alivizatos G, Skolarikos A. Photoselective vaporization of the prostate to manage benign prostatic hyperplasia. J Endourol. 2008; 22: 2.117-2.119.
Alivizatos G, Skolarikos A. Should holmium laser enucleation be the new gold standard for bladder outlet obstruction caused by BPH? Nat Clin Pract Urol. 2008; 5: 358-359.
Alivizatos G, Skolarikos A. Greenlight laser in benign prostatic hyperplasia: turning green into gold. Curr Opin Urol. 2008; 18: 46-49.
Alivizatos G, Skolarikos A, Chalikopoulos D, et al. Transurethral photoselective vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas >80ml: 12-mo results of a randomized prospective study. Eur Urol. 2008; 54: 427-437.
Cowles RS III, Kabalin JN, Childs S, et al. A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment og benign prostatic hyperplasia. Urology 1995: 46: 155-160.
McAllister WJ, Absalom MJ, Mir K, et al. Does endoscopic laser ablation of the prostate stand the test of time? Five-year results from a multicentre randomized controlled trial of endoscopic laser ablation against transurethral resection of the prostate. BJU Int 2000; 85: 437-439.
Tuhkanen K, Heino A, la-Opas M. Two-year follow-up results of a prospective randomized trial comparing hybrid laser prostatectomy with TURP in the treatment of big benign prostates. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 200-204.
Muschter R. Laser therapy for benign prostate hyperplasia. Aktuelle Urol 2008; 39: 359-368.
Rassweiller J, Schlze M, Stock C, et al. Bipolar transurethral resection of the prostate – technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007; 16: 11-21.
Issa MM. Technological Advances in Transurethral Resection of the Prostate: Bipolar versus Monopolar TURP. J Endourol 2008; 22:1.587-1.595.
Heinrich E, Schiefelbein F, Schoen G. Technique and short-term outcome of green light laser (KTP, 80W) vaporisation of the prostate. Eur Urol 2007; 52: 1.632-1.637.
Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. GreenLight Laser Vaporization of the Prostate: Single-Center experience and long-term results after 500 procedures. Eur Urol 2008; 54: 893-901.

Δεκέμβριος 2012