Καλοήθεις εστιακές βλάβες του ήπατος

Η παρουσία καλοήθων εστιακών βλαβών στο ήπαρ αποκαλύπτεται όλο και συχνότερα τα τελευταία χρόνια. Κι αυτό οφείλεται κυρίως στην πρόοδο της τεχνολογίας και στη μεγάλη ανάπτυξη και χρήση απεικονιστικών τεχνικών, με τις οποίες διερευνώνται εύκολα και αξιόπιστα τα όργανα της άνω κοιλίας, για κάποια συμπτώματα της οποίας παραγγέλλονται οι παραπάνω εξετάσεις από το θεράποντα ιατρό.

Γράφουν οι,
Δημήτριος Τσαντούλας
Ηπατολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής Ηπατολογικού Τμήματος του ΥΓΕΙΑ
Γεώργιος Ζαχαρόπουλος
Ακτινολόγος,  Διευθυντής Τμήματος Υπερήχων Κοιλίας του ΥΓΕΙΑ
Ελευθερία Κατσαμάγκου
Παθολογοανατόμος του ΥΓΕΙΑ
Γεώργιος Ν. Τζήμας
MD, MSc (McGill), PhD, FRCS (Can), FACS, Χειρουργός Ήπατος Παγκρέατος Χοληφόρων του ΥΓΕΙΑ,  Clinical Ass. Professor of Surgery, Section of Transplantation and HPB Surgery, University of Vermont, Member AHPBA, Member IHPBA

Η αποκάλυψη αυτών των βλαβών στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι τυχαία, αφού οι ίδιες σπανιότατα ευθύνονται για τα συμπτώματα που διερευνώνται.

Οι βλάβες αυτές είναι ποικίλες (πίνακας 1), κάποιες είναι πολύ σπάνιες και άλλες αρκετά συχνές. Οι σημαντικότερες σε συχνότητα και σημασία είναι το αιμαγγείωμα, η απλή κύστη, το ηπατοκυτταρικό αδένωμα και η εστιακή οζώδης υπερπλασία.

Ηπατικό αιμαγγείωμα

Τα ηπατικά αιμαγγειώματα (εικόνα 1) είναι οι περισσότερο συχνοί καλοήθεις μεσεγχυματικοί ηπατικοί όγκοι, οι οποίοι αποτελούν ποσοστό μεγαλύτερο του 70% όλων των εστιακών ηπατικών βλαβών και απαντούν σε ποσοστό μέχρι 7% των ενηλίκων.

Συχνά είναι μονήρη, αλλά στο 40% των περιπτώσεων ανευρίσκονται πολλαπλά αιμαγγειώματα. Το μέγεθός τους κυμαίνεται από λίγα χιλιοστά μέχρι πάνω από 20 εκ. Μικρά αιμαγγειώματα, μέχρι 5 εκ., αποτελούν την πλειονότητα και είναι ασυμπτωματικά, ενώ τα μεγάλα ενδεχομένως να προκαλέσουν κάποια συμπτώματα (κοιλιακό πόνο, βάρος – πληρότητα δεξιού υποχονδρίου), αλλά πάντα θα πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα άλλης παθολογίας που ευθύνεται γι? αυτά τα συμπτώματα. Συμπτώματα από πίεση μεγάλων χοληφόρων (ίκτερος), από θρόμβωση ή αιμορραγία (οξύς πόνος, πυρετός) είναι σπάνιες επιπλοκές και συνοδεύονται από διαταραχές των δοκιμασιών ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας, οι οποίες κατά κανόνα βρίσκονται φυσιολογικές στα ηπατικά αιμαγγειώματα. Αυτόματη ρήξη ή έπειτα από κοιλιακό τραύμα είναι πολύ σπάνια και συνήθως αφορά στα μεγάλα, περιφερικά αιμαγγειώματα. Στα παιδιά, γιγάντια αιμαγγειώματα έχουν συνδεθεί με χαμηλής παροχής καρδιακή ανεπάρκεια και υποθυρεοειδισμό, ενώ δερματικά αιμαγγειώματα μπορεί να είναι δείκτες παρουσίας ηπατικών αιμαγγειωμάτων. Αιμαγγειώματα διαπιστώνονται σε κάθε ηλικία, συχνότερα σε γυναίκες (3:1). Αιτιολογικά θεωρούνται αγγειακές δυσμορφίες ή αμαρτώματα συγγενούς προέλευσης τα οποία μεγεθύνονται μάλλον μέσω εκτατικού μηχανισμού παρά υπερπλασίας ή υπερτροφίας.

Παθολογοανατομικά αποτελούνται από αγγειακούς χώρους που καλύπτονται από ενδοθήλιο και επικοινωνούν μεταξύ τους, περικλείονται δε σε χαλαρό ινοελαστικό υπόστρωμα. Συνήθως μένουν σταθερά σε μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου. Οι ενδείξεις μιας πιθανής σύνδεσης της χρήσης αντισυλληπτικών ή και της εγκυμοσύνης για τη δημιουργία ή και την ανάπτυξη αιμαγγειωμάτων είναι ανεπαρκείς. Για το λόγο αυτό δε χρειάζεται να αποθαρρύνονται να μείνουν έγκυες γυναίκες με αιμαγγειώματα.

Ηπατικό αδένωμα

Τα ηπατικά αδενώματα (εικόνα 2) είναι όχι συχνά, καλοήθη, επιθηλιακά ηπατικά νεοπλάσματα, τα οποία εμφανίζονται σε φυσιολογικό κατά τα άλλα ηπατικό παρέγχυμα. Ανευρίσκονται κυρίως στο δεξιό λοβό του ήπατος, ποικίλλουν σε μέγεθος (1 – 30 εκ.), είναι συνηθέστατα μονήρη (σε ποσοστό 80%), ενώ συχνότερα υπάρχουν σε νέες σχετικά γυναίκες, ιδιαίτερα σε αυτές που λαμβάνουν αντισυλληπτικά δισκία. Η συσχέτιση του ηπατικού αδενώματος με τα αντισυλληπτικά δισκία είναι ένας σημαντικός λόγος για την αυξημένη τα τελευταία χρόνια ανίχνευσή τους, σε συσχετισμό με την πολύ συχνότερη εκτέλεση απεικονιστικών τεχνικών στην άνω κοιλία, για διάφορους λόγους. Το τελευταίο τονίζει την πολύ συχνή τυχαία ανεύρεση αδενωμάτων, η οποία αντανακλά τη συνήθη έλλειψη κλινικών συμπτωμάτων ή διαταραχών των δοκιμασιών ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας.

Κλινικά συμπτώματα (κοιλιακός πόνος, βάρος στο δεξιό υποχόνδριο) συνδέονται συνήθως με μεγάλα αδενώματα ή με αιμορραγία ή ρήξη τους, που δεν είναι σπάνια, όπως και η κακοήθης εξαλλαγή τους. Για αυτούς τους λόγους, η διάγνωση και η αντιμετώπιση ενός ηπατικού αδενώματος απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή.

Αιτιολογία: Όπως ήδη αναφέρθηκε, υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ ηπατικών αδενωμάτων και χρήσης αντισυλληπτικών, η οποία έχει περιγραφεί εδώ και 40 χρόνια και έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται με τη δόση και τη χρονική διάρκεια λήψης των αντισυλληπτικών. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι ενώ η ετήσια συχνότητα των ηπατικών αδενωμάτων είναι 1 ανά 100.000 γυναίκες που ουδέποτε έκαναν χρήση αντισυλληπτικών, ανέρχεται σε 30 – 40 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο σε όσες έκαναν μακροχρόνια χρήση. Στις τελευταίες περιπτώσεις, τα αδενώματα είναι περισσότερα του ενός, μεγαλύτερα των 5 εκ. και εμφανίζουν συχνότερα αυτόματη αιμορραγία. Ο μηχανισμός αυτής της συσχέτισης δεν είναι σαφής. Η υπόθεση ότι τα οιστρογόνα προκαλούν άμεσα τη μεταμόρφωση των ηπατοκυττάρων μέσω υποδοχέων στεροειδών δεν υποστηρίζεται επαρκώς από πειραματικά ευρήματα. Η ανάπτυξη ηπατικών αδενωμάτων έχει συνδεθεί με τη χρήση και ανδρογόνων στεροειδών, ιδιαίτερα των 17-α-αλκυλιωμένων, με χαρακτηριστικό παράδειγμα τους αθλητές της άρσης βαρών.
Η συσχέτιση των ηπατικών αδενωμάτων με την εγκυμοσύνη έχει ως πιθανό υπόστρωμα την αύξηση των ενδογενών στεροειδών στην εγκυμοσύνη, δημιουργεί δε σημαντικά θεραπευτικά προβλήματα, λόγω αυξημένου κινδύνου ρήξης των αδενωμάτων στη διάρκεια της κύησης. Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί η πολύ αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ηπατικών αδενωμάτων σε ασθενείς με τύπου Ι και ΙΙΙ νόσο εναπόθεσης γλυκογόνου. Παρουσιάζονται συνήθως σε άρρενες ηλικίας μέχρι 20 ετών και είναι πολλαπλά και αγνώστου μηχανισμού.
Κάποια ακτινολογικά στοιχεία στη μαγνητική τομογραφία ίσως σχετίζονται με ιστολογικούς υποτύπους του ηπατικού αδενώματος, καθορίζοντας έτσι και τη θεραπευτική μας στρατηγική.

Η κλινική εξέταση συνήθως είναι αρνητική. Μερικές φορές υπάρχει ηπατομεγαλία ή ψηλαφάται ηπατική μάζα, ενώ ο ίκτερος είναι σπάνιο εύρημα και συμβαίνει όταν ευμέγεθες αδένωμα πιέζει χοληφόρα. Η ανάπτυξη οξέος πόνου με πτώση της πίεσης αντανακλά ρήξη του αδενώματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα και συνδέεται με υψηλή θνησιμότητα (20%) αν δε διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα.
Όπως ήδη αναφέρθηκε, διαταραχές των δοκιμασιών ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας είναι σπανιότατες σε μικρά αδενώματα, ενώ τα μεγάλα και πολλαπλά είναι δυνατόν να συνοδεύονται από αύξηση της γ-GT. Η αFP είναι φυσιολογική. Αύξηση μεγέθους ενός αδενώματος, όταν μάλιστα συνοδεύεται από αύξηση και της αFP, δημιουργεί υποψία εξαλλαγής, η οποία περιγράφεται σε ποσοστό 10% περίπου.

Εστιακή οζώδης υπερπλασία (FNH)

Αποτελεί τον πιο συχνό καλοήθη μη αγγειακής προέλευσης όγκο του ήπατος. Σε μια νεκροτομική σειρά περίπου 100.000 ασθενών, ποσοστό  8% των μη αιμαγγειωματωδών βλαβών ήταν FNH (το 66% όλων των καλοήθων μη αιμαγγειωματωδών βλαβών). Σε πιο πρόσφατη μελέτη με MRI, το 23% όλων των καλοήθων εστιακών βλαβών ήταν FNH, ποσοστό που έφτανε το 86% όταν εξαιρέθηκαν τα αιμαγγειώματα.
Η εστιακή οζώδης υπερπλασία (εικόνα 3) είναι μονήρης στο 75% – 80% των περιπτώσεων, ανευρίσκεται κυρίως σε γυναίκες σε αναλογία προς άνδρες 8 ή 9:1, ιδιαίτερα σε ηλικίες 20 – 50 ετών, και είναι συνήθως υποκάψια, ενώ μπορεί να εμφανίζει και μίσχο. Στα παιδιά η FNH συνιστά το 2% περίπου των όγκων του ήπατος.

Σήμερα, η FNH θεωρείται γενικά ότι αποτελεί μία υπερπλαστική απάντηση σε υπεραιμάτωση, η οποία εκδηλώνεται με τις χαρακτηριστικές ανώμαλες αρτηρίες που ανευρίσκονται στο κέντρο αυτών των όζων. Δεν είναι σαφές αν ο παθογενετικός μηχανισμός περιλαμβάνει και αγγειακό τραύμα.

Ο συνδυασμός της FNH με την κληρονομική αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία (Osler-Weber-Rendu νόσο) και με ηπατικά αιμαγγειώματα (σε ποσοστό 23% των ασθενών με FNH) υποστηρίζει την υπόθεση ότι η FNH είναι μια συγγενής αγγειακή ανωμαλία, ενώ η παρουσία της σε μονοζυγωτικά δίδυμα υποστηρίζει πιθανή γενετική προδιάθεση.

Δεν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις για συσχέτιση μεταξύ της χρήσης αντισυλληπτικών και της ανάπτυξης FNH, ούτε επικρατεί η άποψη ότι είναι αναγκαίο να διακόπτονται αν διαγνωστεί FNH, της οποίας όμως συνιστάται, τότε, συχνότερη παρακολούθηση.
Η πλειονότητα των ασθενών με FNH αποκαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστική εξέταση, αφού πολύ σπάνια, σε αντίθεση με το ηπατικό αδένωμα, η FNH παρουσιάζει οξεία κλινική εμφάνιση (π.χ. αιμορραγία). Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες μελέτες που αναφέρουν άτυπη επιγαστρική δυσφορία, άλγος ή ψηλαφητή ηπατική μάζα σε μικρό ποσοστό.

Οι δοκιμασίες ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας είναι κλασικά μέσα σε φυσιολογικά όρια και κάθε διαταραχή θα πρέπει να δημιουργήσει υποψία παρουσίας και άλλης παθολογίας.

Απλές κύστεις του ήπατος

Οι κυστικές βλάβες του ήπατος αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα, με σημαντικές διαφορές στη συχνότητα, στην αιτιολογία και στις κλινικές εκδηλώσεις.

Οι απλές κύστεις του ήπατος (εικόνα 4), με τοίχωμα από λεπτό, πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό και κυβικό ή κυλινδρικό επιθήλιο, περιέχουν καθαρό υγρό και δεν επικοινωνούν με το ενδοηπατικό χοληφόρο δένδρο.
Σε νεκροτομικό υλικό, απλές κύστεις βρίσκονται σε ποσοστό περίπου 1%, με μέγεθος που κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά μέχρι, συνήθως, λίγα εκατοστά, ενώ η μεγαλύτερη περιγραφείσα κύστη περιείχε 17 λίτρα υγρού.

Συνηθέστερα βρίσκονται στο δεξιό λοβό του ήπατος, συχνότερα σε γυναίκες και στη μεγάλη τους πλειονότητα είναι ασυμπτωματικές. Μεγάλες κύστεις είναι δυνατόν να προκαλέσουν κάποια συμπτώματα (δυσφορία στην κοιλιά, πόνο ή ναυτία) ή σπάνια να επιπλακούν από αυτόματη αιμορραγία, βακτηριακές λοιμώξεις, ρήξη ή αποφρακτικό ίκτερο.

Η διαφορική διάγνωση μιας απλής κύστης πρέπει να γίνεται από κυσταδένωμα, κυσταδενοκαρκίνωμα, εχινόκοκκο κύστη και σε αυτό βοηθούν αποφασιστικά οι διαθέσιμες απεικονιστικές τεχνικές (υπερηχογράφημα, αξονική και μαγνητική τομογραφία).
Για τις περισσότερες απλές ηπατικές κύστεις δε χρειάζεται θεραπεία, αλλά απλή απεικονιστική παρακολούθηση, αρχικά μία φορά το χρόνο, παρότι η τάση είναι να παραμένουν σταθερές σε μέγεθος.

Για μεγάλες συμπτωματικές απλές κύστεις έχουν προταθεί διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις (αναρρόφηση του υγρού με βελόνη και ένεση αλκοόλης ή άλλης ουσίας, χειρουργική επέμβαση με αφαίρεση της οροφής της ή ηπατεκτομή).

Κατευθυνόμενη διαδερματική βιοψία εστιακής βλάβης

Η μεγάλη πρόοδος στις απεικονιστικές μεθόδους έχει κάνει δυνατή τη βέβαιη και ασφαλή διάγνωση των περισσότερων εστιακών βλαβών του ήπατος σε υψηλό ποσοστό τους. Αυτό αφορά κυρίως στα αιμαγγειώματα, στις απλές κύστεις και λιγότερο στην εστιακή οζώδη υπερπλασία.
Το σημαντικότερο διαγνωστικό πρόβλημα είναι η οριστική διάγνωση του ηπατικού αδενώματος, που έχει και τη μεγαλύτερη κλινική σημασία.
Σε εστιακές βλάβες διαμέτρου μεγαλύτερης των 5 εκ., οι οποίες δε μειώνονται σε μέγεθος μετά τη διακοπή της λήψης αντισυλληπτικών, είναι πολύ χρήσιμη η κατευθυνόμενη βιοψία ήπατος υπό απεικονιστικό έλεγχο με αξονικό τομογράφο ή υπερηχογράφημα.
Η βιοψία είναι προτιμότερη της κυτταρολογικής (FNA) και έχει διαγνωστική ακρίβεια μεγαλύτερη του 90%.

Η υπερηχογραφική απεικόνιση των εστιακών αλλοιώσεων στο ήπαρ

Ένα μεγάλο ποσοστό των καθημερινών υπερηχογραφικών εξετάσεων αφορά στη μελέτη της άνω κοιλίας και ιδιαίτερα του ήπατος. Όχι σπάνια, στις εξετάσεις αυτές απεικονίζονται εστιακές ηπατικές αλλοιώσεις είτε ως τυχαίο εύρημα είτε στο πλαίσιο τακτικής παρακολούθησης. Παρ? όλο που συχνά ο χαρακτηρισμός των αλλοιώσεων δε γίνεται με το υπερηχογράφημα, αλλά ο ασθενής παραπέμπεται για περαιτέρω μελέτη με αξονική ή μαγνητική τομογραφία ή βιοψία, υπάρχουν περιπτώσεις όπου το υπερηχογράφημα θέτει την τελική διάγνωση. Σε αυτό βοηθά και η μελέτη της αγγείωσής τους με την τεχνική του Doppler και, τελευταία, και η χρήση των υπερηχογραφικών σκιαγραφικών ουσιών.
Άρα, το υπερηχογράφημα παραμένει η εξέταση πρώτης εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις, λόγω της απουσίας ακτινοβολίας, της εξαιρετικής διαθεσιμότητας, του σχετικά χαμηλού κόστους και της ελάχιστης απαιτούμενης προετοιμασίας για τον εξεταζόμενο, έχοντας ως μοναδικό μειονέκτημα την προαπαιτούμενη ικανότητα και εμπειρία του εξεταστή.

Η ανάδειξη μιας εστιακής ηπατικής βλάβης βασίζεται συνήθως στην ακουστική της αντίθεση σε σχέση με το παρακείμενο υγιές ηπατικό παρέγχυμα, παρ? όλο που οι ισοηχογενείς βλάβες συχνά διαφεύγουν. Το υπερηχογράφημα θα διευκρινίσει την υφή και τους χαρακτήρες της βλάβης και με τη βοήθεια του έγχρωμου Doppler και την αγγείωσή της.

Με βάση τα χαρακτηριστικά της ηχοδομής τους και των πληροφοριών του εγχρώμου Doppler, οι πλέον συνήθεις καλοήθεις και κακοήθεις εστιακές αλλοιώσεις του ήπατος απεικονίζονται στον πίνακα 2 (σελ. 348).

Η εμφανής αλληλοεπικάλυψη των βασικών υπερηχοτομογραφικών χαρακτηριστικών των διαφόρων εστιακών βλαβών του ήπατος πολύ συχνά οδηγεί σε αβέβαια διαγνωστικά συμπεράσματα. Η καταγεγραμμένη διαγνωστική ευαισθησία κυμαίνεται από 40% έως 80%.

Η σχετικά πρόσφατη εισαγωγή στην κλινική πράξη ενδοφλεβίως χορηγούμενων ηχοενισχυτικών ουσιών φαίνεται ότι, ειδικά για τη διαγνωστική προσπέλαση των εστιακών βλαβών του ήπατος, αποτελεί επαναστατική εξέλιξη λόγω της θεαματικής βελτίωσης των μέτριων ποσοστών διαγνωστικής ευαισθησίας.

Οι συγκεκριμένες ουσίες είναι σταθεροποιημένες μικροφυσαλίδες αερίου, οι οποίες χορηγούνται ενδοφλεβίως και μπορούν να απεικονίσουν λεπτομερώς, σε συνεχή πραγματικό χρόνο, την αγγειακή συμπεριφορά του φυσιολογικού ηπατικού παρεγχύματος και των καλοήθων και κακοήθων εστιακών βλαβών. Το απεικονιστικό αποτέλεσμα είναι απολύτως αντίστοιχο των δυναμικών εξετάσεων Υπολογιστικής Τομογραφίας και Μαγνητικού Συντονισμού με χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

Συνοπτικά, μετά τη χορήγηση της ενισχυτικής ουσίας, οι συμπαγείς καλοήθεις εστιακές βλάβες εμφανίζουν ταχεία αρτηριακή ενίσχυση και εν συνεχεία καθίστανται ισο- ή υπερ- ενισχυόμενες σε σύγκριση με το παρακείμενο ηπατικό παρέγχυμα. Οι κακοήθεις βλάβες εμφανίζουν, επίσης, ταχεία αρτηριακή ενίσχυση αλλά και ταχύ απεμπλουτισμό, καθιστάμενες τελικώς υποενισχυόμενες σε σύγκριση με το παρακείμενο ηπατικό παρέγχυμα. Εξαίρεση αποτελούν ορισμένα μικρά, καλώς διαφοροποιημένα ηπατοκυτταρικά καρκινώματα, τα οποία διατηρούν παρατεταμένους χρόνους εμπλουτισμού από την ενισχυτική ουσία

Η απεικόνιση των καλοήθων εστιακών βλαβών του ήπατος στην αξονική και στη μαγνητική τομογραφία

Αιμαγγείωμα

Στην αξονική τομογραφία τα αιμαγγειώματα εμφανίζονται ως καλά περιγεγραμμένες αλλοιώσεις. Στις εικόνες χωρίς έγχυση σκιαγραφικού συνήθως είναι υπόπυκνα σε σχέση με το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα. Μετά τη χορήγηση ενδοφλεβίου σκιαγραφικής ουσίας τα αιμαγγειώματα εμφανίζουν περιοχές οζώδους πρόσληψης στην αρχή στην περιφέρεια που επεκτείνονται προς το κέντρο. Περιοχές ίνωσης δεν προσλαμβάνουν το σκιαγραφικό. Ο χρόνος που απαιτείται για την πλήρη πρόσληψη του σκιαγραφικού εξαρτάται από το μέγεθος του αιμαγγειώματος. Μικρές αλλοιώσεις σκιαγραφούνται πλήρως σε λιγότερο από 1 λεπτό και εμφανίζουν ομοιογενή αυξημένη πυκνότητα στην αρτηριακή και στην πυλαία φάση, ενώ μεγάλες αλλοιώσεις μπορεί να χρειαστούν 20 ή και περισσότερα λεπτά για την πλήρη σκιαγραφική τους ενίσχυση.

Στη μαγνητική τομογραφία το αιμαγγείωμα εμφανίζει πολύ υψηλή ένταση σήματος στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού. Συνήθως έχει σαφή όρια και εσωτερική ομοιογένεια. Αιμαγγειώματα με μέγεθος μεγαλύτερο των 4 εκ. έχουν συχνά ετερογενή ένταση σήματος εξαιτίας ίνωσης, αιμορραγίας, θρόμβωσης, υαλινοποίησης και κυστικής εκφύλισης. Μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας η πρόσληψη αυτής γίνεται όπως και στον αξονικό τομογράφο (εικόνα 11).

Μερικές φορές μικρά αιμαγγειώματα (διαμέτρου 2 εκ.) μπορεί να έχουν άτυπη εμφάνιση χωρίς να προσλαμβάνουν το σκιαγραφικό στην αρτηριακή και στην πυλαία φάση. Σπάνια τα αιμαγγειώματα μπορεί να εμφανίσουν άλλα άτυπα χαρακτηριστικά, όπως αιμορραγία, αποτιτάνωση, έλξη της κάψας και υαλινοποίηση.

Εστιακή οζώδης υπερπλασία

Στην αξονική τομογραφία η εστιακή οζώδης υπερπλασία εμφανίζεται ως ισόπυκνη ή ελαφρά υπόπυκνη αλλοίωση. Περίπου στο 1/3 των περιπτώσεων μπορεί να αναγνωριστεί καλά περιγεγραμμένη υπόπυκνη ουλή. Μετά τη χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας την προσλαμβάνει έντονα στην αρτηριακή φάση. Η πρόσληψη του σκιαγραφικού είναι ομοιογενής, εκτός από την ουλή και τα ινώδη διαφράγματα. Κατά την παρεγχυματική φάση η εστιακή οζώδης υπερπλασία γίνεται ισόπυκνη ή σχεδόν ισόπυκνη με το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα. Η κεντρική ουλή συνήθως είναι υπόπυκνη στην αρτηριακή φάση, ενώ σε καθυστερημένες φάσεις προσλαμβάνει το σκιαγραφικό.

Στη μαγνητική τομογραφία η εστιακή οζώδης υπερπλασία εμφανίζει ένταση σήματος παρόμοια του ηπατικού παρεγχύματος. Στις ακολουθίες προσανατολισμού Τ1 έχει ίση ένταση ή ελαφρά χαμηλή ένταση, ενώ στις ακολουθίες Τ2 ίση ή ελαφρά υψηλή ένταση σήματος σε σύγκριση με το φυσιολογικό παρέγχυμα. Η κεντρική ουλή εμφανίζει χαμηλή ένταση σήματος στις ακολουθίες προσανατολισμού Τ1 και υψηλή στις ακολουθίες προσανατολισμού Τ2. Η πρόσληψη του γαδολινίου είναι ανάλογη με αυτήν των ιωδιούχων σκιαγραφικών ουσιών στην αξονική τομογραφία (εικόνα 12). Μετά τη χορήγηση γαδολινίου -BOPTA- η εστιακή οζώδης υπερπλασία εμφανίζει πρόσληψη σε καθυστερημένες εικόνες.

Άτυπα ευρήματα μπορεί να αναδειχθούν στο 10% – 20% των περιπτώσεων, όπως αποτιτάνωση, ετερογενής σκιαγραφική ενίσχυση, χαμηλής ή ίσης έντασης σήμα ή πυκνότητα στην αρτηριακή φάση, χαμηλής έντασης σήμα στις εικόνες Τ2 και παρουσία ψευδοκάψας.

Αδένωμα

Αποτελείται από λωρίδες φαινομενικά φυσιολογικών ηπατοκυττάρων, τα οποία όμως δεν έχουν τη φυσιολογική αρχιτεκτονική του ηπατικού παρεγχύματος. Δεν υπάρχουν χολαγγεία και κλαδίσκοι πυλαίας. Μπορεί να περιβάλλεται από ινώδη κάψα. Απαντούν κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και σχετίζονται με τη λήψη αντισυλληπτικών από το στόμα.

Στην αξονική τομογραφία το αδένωμα μπορεί να είναι υπόπυκνο ή υπέρπυκνο εάν υπάρχει πρόσφατη αιμορραγία ή μεγάλη ποσότητα γλυκογόνου. Τα αιμορραγικά αδενώματα έχουν ετερογενή απεικόνιση, ενώ αυτά που δεν έχουν επιπλακεί ομοιογενή. Μετά τη χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας μπορεί να την προσλάβει μετρίως στην αρτηριακή και στην πρώιμη πυλαία φάση.

Στη μαγνητική τομογραφία οι περισσότερες βλάβες έχουν ετερογενή ένταση σήματος. Εμφανίζουν υψηλή ένταση σήματος στις ακολουθίες προσανατολισμού Τ1 σε σύγκριση με το ηπατικό παρέγχυμα και υψηλή ένταση σήματος στις ακολουθίες προσανατολισμού Τ2. Μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας συνήθως εμφανίζει αυξημένη ένταση σήματος σε σύγκριση με το ηπατικό παρέγχυμα, αλλά μπορεί να εμφανίζει ίση ή χαμηλή ένταση σήματος (εικόνα 13).

Καλοήθεις εστιακές βλάβες ήπατος – Ιστολογική εικόνα

Οι καλοήθεις εστιακές βλάβες του ήπατος διαχωρίζονται σε επιθηλιακές και μη επιθηλιακές. Στις πρώτες εντάσσονται η εστιακή οζώδης υπερπλασία, το ηπατικό αδένωμα, ο αναγεννητικός όζος, οι δυσπλαστικοί όζοι, το αδένωμα χοληφόρων πόρων, το αμάρτωμα χοληφόρων πόρων και άλλες σπανιότερες οντότητες. Στις μη επιθηλιακές αλλοιώσεις ανήκουν το αιμαγγείωμα, το αγγειομυολίπωμα, το μεσεγχυματογενές αμάρτωμα, ο ινώδης όγκος και ο φλεγμονώδης ψευδοόγκος.

Οι δύο κυριότερες αλλοιώσεις από τις ανωτέρω είναι η εστιακή οζώδης υπερπλασία και το ηπατικό αδένωμα.
Η εστιακή οζώδης υπερπλασία αφορά σε εντοπισμένη υπερπλαστική ανάπτυξη ηπατοκυττάρων γύρω από αγγειακή ανωμαλία. Εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και αποτελεί συνήθως τυχαίο εύρημα.

Μακροσκοπικά αφορά σε περίγραπτη οζώδη αλλοίωση μεγαλύτερης διαμέτρου συνήθως

Στη μικροσκοπική εξέταση αποτελείται από όζους ηπατοκυττάρων περιβαλλόμενους από ινώδη διαφραγμάτια, που περιέχουν αρτηριακούς κλάδους, χοληφόρους πόρους και φλεγμονώδεις διηθήσεις. Η κεντρική ουλή αποτελείται από πυκνό κολλαγόνο και περικλείει αγγειακούς κλάδους και χοληφόρα. Στον τελαγγειεκτασικό τύπο πολυάριθμα μικρά διατεταμένα αγγεία παρατηρούνται κεντρικά και τα γειτονικά κολποειδή εμφανίζονται έντονα διατεταμένα.

Το ηπατικό αδένωμα αφορά σε καλόηθες ηπατοκυτταρικό νεόπλασμα, εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες και συνδέεται με τη λήψη αντισυλληπτικών. Μακροσκοπικά εμφανίζεται ως περίγραπτη μάζα. Μικροσκοπικά αποτελείται από φυσιολογικά ηπατοκύτταρα που διατάσσονται σε δοκίδες διαχωριζόμενες από κολποειδή. Χαρακτηριστικά απουσιάζουν τα φυσιολογικά πυλαία διαστήματα και οι χοληφόροι πόροι.

Θεραπευτική προσέγγιση – Η άποψη του χειρουργού

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των συνηθέστερων καλοήθων εστιακών βλαβών του ήπατος διαφέρει και είναι συνάρτηση των κάτωθι παραμέτρων:

1. Παρουσία ή μη συμπτωμάτων.
2. Διαγνωστικό δίλημμα (ειδικά σε ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας πεπτικού σωλήνα, πνεύμονα, προστάτη ή μαστού).
3. Κακόηθες δυναμικό της βλάβης (κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής).

Αιμαγγείωμα:  Η συνηθέστερη καλοήθης εστιακή βλάβη (20% πληθυσμού, γυναίκες > άνδρες). Στην πλειονότητά τους τα αιμαγγειώματα είναι ασυμπτωματικά, ενώ συμπτώματα εμφανίζονται περίπου στο 40% των γιγάντιων αιμαγγειωμάτων (>5 εκ.). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, αίσθημα πρώιμης πλήρωσης, ανορεξία και ναυτία. Ο κίνδυνος αυτόματης ρήξης τους είναι μικρός και δε δικαιολογεί προφυλακτική ηπατεκτομή. Λαπαροσκοπική ηπατεκτομή ή κλασική ηπατεκτομή συνιστάται μόνο επί ενοχλητικών συμπτωμάτων ή επιπλοκών, όπως θρόμβωση, ασβεστοποίηση, ίνωση, σύνδρομο Kasabach-Merritt (θρομβοπενία εκ καταναλώσεως), σύνδρομο Bornman-Terblanche-Blumgart (εμπύρετο και κοιλιακό άλγος).

Εστιακή οζώδης υπερπλασία: Βλάβη κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματική και αποτελεί τυχαίο εύρημα. Το σημαντικότερο βήμα στην προσέγγισή της είναι η διάκριση από το ηπατοκυτταρικό αδένωμα και το ινοπεταλιώδες ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Απουσία ενοχλημάτων, φυσιολογική ηπατική βιοχημεία και έλλειψη χρήσης αντισυλληπτικών είναι συμβατά περισσότερο με εστιακή οζώδη υπερπλασία. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει μόνο απεικονιστική παρακολούθηση, εφόσον αυτές οι βλάβες δεν έχουν κακόηθες δυναμικό. Ηπατεκτομή συνιστάται μόνο επί ενοχλητικών συμπτωμάτων (εξαιρετικά σπάνιο) ή επί επιπλοκών, όπως το σύνδρομο Kasabach-Merritt (θρομβοπενία εκ καταναλώσεως) ή η θρόμβωση ηπατικής φλέβας.

Ειδική μνεία θα πρέπει να γίνει στα τηλαγγειεκτατικά ηπατοκυτταρικά αδενώματα, βλάβες οι οποίες μέχρι πρότινος χαρακτηρίζονταν τηλαγγειεκτατικές εστιακές οζώδεις υπερπλασίες, οι οποίες όμως έχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο αυτόματης ρήξης και αιμορραγίας και χρήζουν έγκαιρης χειρουργικής αντιμετώπισης αν τεθεί η διάγνωση με απεικονιστικές τεχνικές ή βιοψία της βλάβης.

Ηπατοκυτταρικό αδένωμα: Βλάβη συνηθέστερη σε γυναίκες υπό αντισυλληπτική αγωγή διάρκειας >5 ετών ή με σακχαρώδη διαβήτη. Πολλαπλά αδενώματα παρουσιάζονται σε ασθενείς με νοσήματα διαταραχής μεταβολισμού του γλυκογόνου τύπου I και III. Αδενωμάτωση (>10 αδενώματα) παρατηρείται σε άτομα με έκθεση σε αναβολικά στεροειδή ή ανδρογόνα.

Τα ηπατοκυτταρικά αδενώματα παρουσιάζουν ποσοστό κακοήθους εξαλλαγής σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα της τάξης του 5%, ενώ είναι συχνά συμπτωματικά. Τέλος, αυτόματη ρήξη και αιμοπεριτόναιο παρατηρείται σε ποσοστό 10% των ασθενών, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της περιόδου της κύησης ή στη λοχεία. Για τους παραπάνω λόγους συνιστάται ή προφυλακτική εξαίρεσή τους, ενώ όταν παρουσιάζονται με αυξημένο μέγεθος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά (αποφυγή μεταγγίσεων, διεγχειρητική χρήση ηπατοτομής τύπου liver hanging technique) ως ηπατοκυτταρικά καρκινώματα, μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου.

Συμπέρασμα

Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι έχουν οδηγήσει σε πολύ μεγάλη αύξηση της διάγνωσης καλοήθων εστιακών βλαβών του ήπατος, συμπτωματικών και μη. Ενώ η πλειονότητά τους χρήζει μόνο παρακολούθησης, μερικές εξ αυτών χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση.
Τα ηπατικά αιμαγγειώματα χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης όταν είναι συμπτωματικά, αν προκληθεί αυτόματη ρήξη τους ή επί επιπλοκών τους, όπως τα σύνδρομα Kasabach-Merritt ή Bornman-Terblanche-Blumgart. Η εστιακή οζώδης υπερπλασία είναι και αυτή καλοήθης εστιακή βλάβη, σπανίως συμπτωματική, με σαφή απεικονιστικά χαρακτηριστικά στη μαγνητική τομογραφία (η οποία θεωρείται και η εξέταση επιλογής) και λόγω της καλοήθους βιολογικής πορείας σπανίως απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση. Οι τηλαγγειεκτατικές εστιακές οζώδεις υπερπλασίες, μία έως πρόσφατα υποκατηγορία, έχουν βιολογική συμπεριφορά ηπατοκυτταρικών αδενωμάτων, χαρακτηρίζονται πλέον τηλαγγειεκτατικά ηπατοκυτταρικά αδενώματα και χρήζουν ηπατεκτομής.

Τέλος, τα ηπατοκυτταρικά αδενώματα είναι καλοήθεις εστιακές βλάβες, οι οποίες όμως έχουν σημαντικό ποσοστό κακοήθους εξαλλαγής σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, είναι συχνά συμπτωματικά και χρειάζονται χειρουργική εξαίρεση. Η ηπατεκτομή μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπική ή με ανοιχτή τεχνική και έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Εξίσου σημαντικό είναι, κατά την αρχική εκτίμηση αυτών των βλαβών, να συμμετέχει μαζί με τον ηπατολόγο και χειρουργός ήπατος – παγκρέατος – χοληφόρων (με την απαραίτητη πιστοποίηση από το AHPBA/IHPBA), γεγονός το οποίο διευκολύνει την ακριβή διάγνωση και τη σωστή αντιμετώπισή τους.

Bιβλιογραφία

1. Assy N, et al. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup. World J Gastroenterol. 2009 Jul 14; 15(26):3.217 – 3.227.
2. Bioulac-Sage P, et al. Benign and malignant vascular tumors of the liver in adults. Semin Liver Dis. 2008 Aug; 28(3):302 – 314. Epub 2008 Sep 23.
3. Bahirwani R, et al. Review article: the evaluation of solitary liver masses. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Oct 15; 28(8):953 – 965. Epub 2008 Jul 16.
4. Abaalkhail F, et al. Lobular capillary hemangioma of the liver. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009 Jun; 8(3):323 – 325.
5. Duxbury MS, et al. Giant hemangioma of the liver: observation or resection? Dig Surg. 2010; 27(1):7 – 11. Epub 2010 Apr 1.
6. Popescu I, et al. Liver hemangioma revisited: current surgical indications, technical aspects, results. Hepatogastroenterology 2001 May-Jun; 48(39):770 – 776.
7. Grazioli L, et al. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics 2001 Jul-Aug; 21(4):877 – 892; discussion 892 – 894.
8. Dokmak S, et al. A single-center surgical experience of 122 patients with single and multiple hepatocellular adenomas. Gastroenterology. 2009 Nov; 137(5):1.698 – 1.705. Epub 2009 Aug 5.
9. Bioulac-Sage P, et al. Clinical, morphologic, and molecular features defining so-called telangiectatic focal nodular hyperplasias of the liver. Gastroenterology 2005 May; 128(5):1.211 – 1.218.
10. Mathieu D, et al. Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver. Gastroenterology 2000 Mar; 118(3):560 – 564.
11. Pulvirenti E, et al. An update on indications for treatment of solid hepatic neoplasms in noncirrhotic liver. Future Oncol. 2010 Aug; 6(8):1.243 – 1.250.
12. Dardenne S, et al. Conservative and operative management of benign solid hepatic tumors: a successful stratified algorithm. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010 Nov; 22(11):1.337 – 1.344.
13. Buell JF, et al. Management of benign hepatic tumors. Surg Clin North Am. 2010 Aug; 90(4):719 – 735. Epub 2010 Jun 8.
14. Maillette de Buy Wenniger L, et al. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: epidemiology and pathology. Dig Surg. 2010; 27(1):24 – 31. Epub 2010 Apr 1.
15. Yan BC, et al. Recent developments in liver pathology. Arch Pathol Lab Med. 2009 Jul; 133(7):1.078 – 1.086.
16. Wilson SR, et al. The liver. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JM, eds. Diagnostic Ultrasound. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005:77
17. Hann LE, et al. Hepatic sonography: comparison of tissue harmonic and standard sonography techniques. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173:201 – 206.
18. Tchelepi H, et al. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004; 20:155 – 169.
19. Li D, et al. A Practical Approach to Analyzing Focal Lesions in the Liver. Ultrasound Q. 2005; 21:187 – 200.
20. Yarmenitis SD, et al. Detection of colorectal cancer hepatic metastases with contrast-enhanced ultrasound: comparison with conventional B-mode ultrasound. Dig Dis. 2007; 25(1):86 – 93.

Εικ. 1.  Αιμαγγείωμα.

Εικ. 2.  Ηπατικό αδένωμα.

Εικ. 3.  Εστιακή οζώδης υπερπλασία.

Εικ. 4.  Απλή κύστη ήπατος.

Εικ. 5.  Απλή κύστη ήπατος.

Εικ. 6.  Εστιακή λιπώδης διήθηση.

Εικ. 7.  Αιμαγγείωμα.

Εικ. 8.  Σηραγγώδες αιμαγγείωμα.

Εικ. 9.  Μεταστατικές εστίες.

Εικ. 10.  Μεγάλη συμπαγής χωροκατακτητική βλάβη.

Εικ. 11.  Αιμαγγείωμα: α. Εγκάρσια Τ2 ακολουθία: Υψηλής έντασης σήματος αλλοίωση στο δεξιό λοβό του ήπατος. β., γ. Εγκάρσιες βαθμιδωτής ηχούς Τ1 ακολουθίες μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας: Προοδευτική πρόσληψη του σκιαγραφικού από την περιφέρεια προς το κέντρο.

Εικ. 12.  Εστιακή οζώδης υπερπλασία: α. Εγκάρσια Τ2 ακολουθία: Aλλοίωση με ελαφρά υψηλή ένταση σήματος στο δεξιό λοβό του ήπατος. β., γ., δ. Εγκάρσιες βαθμιδωτής ηχούς Τ1 ακολουθίες πριν (β) και μετά τη χορήγηση γαδολινίου (γ, δ): ΄Ισης έντασης με το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα αλλοίωση (β) προσλαμβάνει έντονα την παραμαγνητική ουσία στην αρτηριακή φάση (γ), ενώ αποβάλλει το γαδολίνιο στη φλεβική φάση εκτός από την κεντρική ουλή (δ).

Εικ. 13.  Αδένωμα: α. Εγκάρσια Τ2 ακολουθία με καταστολή λίπους: Αλλοίωση με ελαφρά αυξημένη ένταση σήματος στο δεξιό λοβό του ήπατος. β., γ. Εγκάρσιες βαθμιδωτής ηχούς Τ1 ακολουθίες μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας: Πρόσληψη του γαδολινίου από το αδένωμα στην αρτηριακή φάση (β), το οποίο γίνεται ίσης έντασης σήμα με το ηπατικό παρέγχυμα στη φλεβική φάση (γ).

Δεκέμβριος 2010