Κακώσεις του θώρακα

Οι κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος και των ενδοθωρακικών οργάνων κατέχουν ιδιαίτερη θέση στη θωρακοχειρουργική και στην τραυματολογία και αυτό διότι:

•  ο θώρακας περιλαμβάνει ζωτικά όργανα,
•  η έκταση της κάκωσης δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθεί με ακρίβεια,
• οι κακώσεις άλλων εξωθωρακικών οργάνων επηρεάζουν άμεσα ή έμμεσα την αναπνευστική λειτουργία.

Γράφουν οι
Κοσμάς Ηλιάδης
Χειρουργός Θώρακος, ΥΓΕΙΑ
Αθανάσιος Κρασάς
Χειρουργός Θώρακος, ΥΓΕΙΑ
Δημήτριος Μάλλιος
Χειρουργός Θώρακος, ΥΓΕΙΑ

Η κύρια αιτία των θωρακικών κακώσεων είναι τα τροχαία ατυχήματα. Σε ποσοστό 85% αντιμετωπίζονται συντηρητικά και συνήθως δεν απαιτούν νοσηλεία σε νοσοκομείο, αλλά το ποσοστό νοσηλείας ανεβαίνει στο 35% αν συνυπάρχουν εξωθωρακικές κακώσεις. Η θνησιμότητα των κακώσεων θώρακα γενικά είναι 10%. Πολλοί από τους θανάτους αυτούς μπορεί να προληφθούν με τη γρήγορη διάγνωση και θεραπεία.
Οι κακώσεις του θώρακα κατατάσσονται σε κλειστές (όπου δεν υπάρχει λύση της συνέχειας του θωρακικού κλωβού – οφείλονται κυρίως σε τροχαία ατυχήματα, πτώσεις από ύψος και σύνθλιψη) και σε ανοικτές (με λύση της συνέχειας του κλωβού – οφείλονται σε τραυματισμούς από πυροβόλα όπλα, τέμνοντα και αιχμηρά αντικείμενα). Λιγότερο από το 10% των κλειστών κακώσεων του θώρακα και το 15% – 30% των ανοικτών απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Το θωρακικό τοίχωμα προσβάλλεται συχνότερα (57% – 64%) και ακολουθούν ο πνευμοθώρακας, ο αιμοθώρακας και οι θλάσεις του πνευμονικού παρεγχύματος.

1. Κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος
Οι κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος περιλαμβάνουν τις κακώσεις των μαλακών μορίων και των πλευρών. Η πρώτη κατηγορία αφορά στις θλάσεις, στις κακώσεις των μυών και στις εκχυμώσεις. Η αντιμετώπιση δεν διαφέρει από εκείνη αντίστοιχων κακώσεων σε άλλα σημεία του σώματος (αναλγητική – αντιφλεγμονώδης θεραπεία).

Τα κατάγματα των πλευρών αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο. Το πρόβλημα με τα κατάγματα των πλευρών έγκειται στο γεγονός ότι δεν είναι δυνατόν να ακινητοποιηθούν όπως στα υπόλοιπα μακρά οστά, λόγω της λειτουργίας της αναπνοής, με αποτέλεσμα να προκαλείται έντονος πόνος με τις αναπνευστικές κινήσεις. Αυτό έχει ως συνέπεια το μειωμένο εύρος αναπνοής, τον περιορισμό του βήχα και την κατακράτηση των βρογχικών εκκρίσεων, με αποτέλεσμα την ατελεκτασία. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρούνται έντονος πόνος και κριγμός στην ψηλάφηση, ενώ η ακτινογραφία (Α/Α) θώρακος, και ειδικά συγκεκριμένες λήψεις των πλευρών, αποκαλύπτει την ύπαρξη κατάγματος. Η αξονική τομογραφία (ΑΤ) θώρακος και οι δυνατότητες ανασύστασης που προσφέρει μπορούν να αποκαλύψουν ακόμα και ελάχιστες οστικές βλάβες, αόρατες στην Α/Α. Η θεραπεία εξαρτάται από τον αριθμό και τη θέση των κατεαγότων πλευρών, από το αν πρόκειται για μονήρη ή πολλαπλά κατάγματα, από την ηλικία και τα συνοδά προβλήματα του ασθενούς.

Κατάγματα μέχρι 3 πλευρών συνήθως αντιμετωπίζονται με αναλγητική και βλεννολυτική αγωγή, εκτός από τις περιπτώσεις ασθενών με αναπνευστικά προβλήματα (ΧΑΠ), ηλικιωμένων και ασθενών με σοβαρές συνοδές κακώσεις, οπότε και επιβάλλεται η νοσηλεία. Στις περιπτώσεις αυτές ο ασθενής τίθεται σε οξυγονοθεραπεία και αναλγητική αγωγή. Το φαρμακευτικό οπλοστάσιο περιλαμβάνει:

• από του στόματος οπιοειδή,
• επισκληρίδιο αναλγησία,
• αποκλεισμό μεσοπλεύριων νεύρων,
• παρασπονδυλικό block,
• έγχυση αναλγητικών στην υπεζωκοτική κοιλότητα, μαζί με βρογχοδιασταλτική και βλεννολυτική αγωγή.

Η χορήγηση αντιβίωσης εξαρτάται από την ύπαρξη βλαβών στο πνευμονικό παρέγχυμα, σε περιπτώσεις ασθενών με ΧΑΠ και με αυξημένες βρογχικές εκκρίσεις.

Νοσηλεία, επίσης, επιβάλλεται σε περίπτωση καταγμάτων 4 – 6 πλευρών, ανεξαρτήτως συνοδών κακώσεων, ενώ σε κατάγματα περισσότερων από 7 πλευρών είναι απαραίτητη η νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας, λόγω του μεγάλου κινδύνου εμφάνισης αναπνευστικής ανεπάρκειας. Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης παραμένουν οι ίδιες.

2. Ασταθής θώρακας (flail chest)
Με τον όρο αυτόν περιγράφεται η τραυματική κατάσταση κατά την οποία ένα τμήμα του θωρακικού τοιχώματος έχει χάσει την οστική του συνέχεια από τον υπόλοιπο κλωβό και κινείται ανεξάρτητα από αυτόν. Έτσι, το τμήμα αυτό κατά την εισπνοή κινείται προς τα μέσα και κατά την εκπνοή προς τα έξω. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η παρουσία καταγμάτων τριών τουλάχιστον διαδοχικών πλευρών σε δύο σημεία τους ή το κάταγμα του στέρνου και των παρακείμενων πλευρών αμφοτερόπλευρα. Κατά την κλινική εξέταση διακρίνουμε ότι το τμήμα του θωρακικού τοιχώματος εμφανίζει παράδοξη κινητικότητα, η οποία γίνεται πιο εμφανής με τον βήχα. Ανάλογα με τη βαρύτητα των παθοφυσιολογικών μεταβολών και τις εφεδρείες του οργανισμού, η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει δύσπνοια, κυάνωση, ταχύπνοια, εργώδη αναπνοή, μαζί με ευρήματα συμβατά με ολιγαιμική και κυκλοφορική καταπληξία. Η ακτινογραφία θώρακα συνήθως είναι αρκετή για τη διάγνωση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση παρουσιάζεται στον πίνακα 1. Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν διαφέρει από εκείνη των καταγμάτων των πλευρών, ενώ η χειρουργική συνίσταται σε σταθεροποίηση του θωρακικού κλωβού με λάμες τιτανίου.

3. Πνευμοθώρακας
Ορίζεται ως η παρουσία αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Το συνηθέστερο αίτιο είναι η ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος (συνήθως συνεπεία καταγμάτων πλευρών) και σπανιότερα η ρήξη του οισοφάγου, του τραχειοβρογχικού δέντρου και οι ανοικτές κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος. Διακρίνεται σε ανοικτό (όταν υπάρχει χάσμα στο θωρακικό τοίχωμα), σε κλειστό (χωρίς χάσμα) και σε υπό τάση (λειτουργία βαλβίδας μιας κατεύθυνσης). Μπορεί να μην εμφανίσει συμπτώματα λόγω είτε μεγέθους (αν είναι μικρότερος του 10%) είτε επικάλυψης των συμπτωμάτων από εκείνα της κάκωσης. Τα συμπτώματα παρουσιάζονται στον πίνακα 2.

Οι παρακλινικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την Α/Α θώρακος, όπου και μπορούμε να διακρίνουμε μια υπερδιαυγαστική περιοχή, το πνευμονικό κολόβωμα, τα κατάγματα πλευρών και την υπεζωκοτική συλλογή. Αν ο πνευμοθώρακας είναι μικρός, η Α/Α μπορεί να είναι φυσιολογική και τότε η ΑΤ μπορεί να μας βοηθήσει στη διάγνωση. Είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι ένας μικρός ασυμπτωματικός τραυματικός πνευμοθώρακας χρειάζεται παρακολούθηση, διότι μπορεί να αυξηθεί και να γίνει συμπτωματικός, με αποτέλεσμα να χρειαστεί αντιμετώπιση.

Ο πνευμοθώρακας υπό τάση αποτελεί κλινική διάγνωση και η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί αναμένοντας ακτινολογική επιβεβαίωση. Λόγω της ομοιότητας των συμπτωμάτων, ο πνευμοθώρακας υπό τάση μπορεί να θεωρηθεί καρδιακός επιπωματισμός, οπότε η εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος θέτει τη διάγνωση. Ο συμπτωματικός και ο υπό τάση πνευμοθώρακας, ο μεγαλύτερος από 20% πνευμοθώρακας και όταν απαιτείται μηχανικός αερισμός υπό θετική πίεση αντιμετωπίζονται με άμεση αποσυμπίεση, με την παροχέτευση του ημιθωρακίου με σωλήνα και σύνδεσή του με συσκευή κλειστής παροχέτευσης. Ο σωλήνας τοποθετείται στο ύψος του 5ου μεσοπλεύριου διαστήματος, μεταξύ πρόσθιας και μέσης μασχαλιαίας γραμμής. Όταν ο πνευμοθώρακας είναι μικρότερος από 20% και ο ασθενής είναι κλινικά και ακτινολογικά σταθερός ή ασυμπτωματικός, τότε η αντιμετώπιση είναι συντηρητική: ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο και χορηγούνται υψηλά μίγματα οξυγόνου, ενώ τίθεται σε καθημερινή ακτινολογική παρακολούθηση. Εννοείται ότι αν ο πνευμοθώρακας αυξηθεί, ή αν επιδεινωθεί η αναπνευστική λειτουργία, πρέπει ανά πάσα στιγμή να είμαστε έτοιμοι για αποσυμφόρηση του ημιθωρακίου.

4. Αιμοθώρακας
Ορίζεται ως η συλλογή αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η κυριότερη αιτία τραυματικού αιμοθώρακα είναι η τρώση των μεσοπλευρίων αγγείων συνεπεία κακώσεως. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τη ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος, τη ρήξη της έσω μαστικής αρτηρίας, των πνευμονικών αγγείων και της αορτής. Κατατάσσεται σε μικρό (λιγότερο από 350 κ.εκ.), μέτριο (350 – 1.500 κ.εκ.) και μεγάλο (περισσότερο από 1.500 κ.εκ.).

Τα συμπτώματα που προκαλεί οφείλονται είτε στην υποογκαιμία είτε στη συμπίεση του πνεύμονα και στη συνοδό ατελεκτασία. Ο μικρός αιμοθώρακας είναι ασυμπτωματικός. Όταν η ποσότητα του αίματος υπερβαίνει τα 350 κ.εκ., τότε προοδευτικά εμφανίζονται πλευριτικό άλγος, συμπτώματα υποογκαιμίας (ταχυκαρδία, υπόταση), δύσπνοια και κυάνωση. Η κλινική εξέταση καταδεικνύει αμβλύτητα στην ψηλάφηση και μείωση ή/και εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει την Α/Α θώρακος (εμφάνιση υπεζωκοτικής συλλογής με ή χωρίς παρεκτόπιση μεσοθωρακίου) και την ΑΤ θώρακος (παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής πυκνότητας αίματος με ή χωρίς πυκνοατελεκτασία). Η διάγνωση του αιμοθώρακα τίθεται με την παρακέντηση υπεζωκοτικού υγρού και τη μέτρηση Hgb σε αυτό: στον αιμοθώρακα η Hgb του υγρού είναι μεγαλύτερη από το 50% της Hgb του αίματος. Η αντιμετώπιση του αιμοθώρακα δεν διαφέρει από εκείνη άλλων υπεζωκοτικών. Αν είναι μικρός, ενδείκνυται η παρακολούθηση με ακτινολογικό έλεγχο. Αν πρόκειται για μέτριο ή μεγάλο, τότε τοποθετείται σωλήνας Bulau και παρακολουθούμε την παροχέτευση. Ο ασθενής αντιμετωπίζεται αμέσως χειρουργικά όταν μετά την τοποθέτηση του σωλήνα παροχετευθούν 1.500 κ.εκ. αίματος αμέσως ή αν παροχετεύονται περισσότερα από 200 κ.εκ./ώρα για περισσότερο από 6 ώρες. Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται σε θωρακοτομή (συνήθως -σπανιότερα- σε θωρακοσκόπηση) και σε παροχέτευση και απολίνωση – συρραφή του αιμορραγούντος αγγείου.

5. Ρήξη διαφράγματος
Ως οξεία ρήξη διαφράγματος (ΡΔ) ορίζεται εκείνη που εμφανίζεται εντός 30 ημερών μετά την κάκωση. Είναι συχνότερη στις ανοικτές κακώσεις και στους άντρες. Εντοπίζεται συχνότερα αριστερά και ρήγνυται κυρίως η τενοντώδης μοίρα. Σε ποσοστό 90% συνυπάρχουν κακώσεις άλλων οργάνων (συχνότερα του σπληνός). Στον πίνακα 3 αναφέρονται τα προπίπτοντα όργανα με κατιούσα σειρά ανάλογα με την εντόπιση της ρήξης. Η κλινική εικόνα μπορεί να επικαλύπτεται από τις συνοδές κακώσεις και εξαρτάται από την έκταση και το είδος των προπιπτόντων οργάνων και τις λειτουργικές διαταραχές που η πρόπτωση τους προκαλεί. Έτσι, ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός, να εμφανίζει δύσπνοια ή αναπνευστική ανεπάρκεια, αίσθημα βάρους στον θώρακα, ειλεό ή αιμορραγία (λόγω ρήξης ΚΚΦ – ηπατικών φλεβών).
Κατά την κλινική εξέταση παρατηρούνται περιορισμός της κινητικότητας του πάσχοντος ημιθωρακίου, μετατόπιση της καρδιακής – ηπατικής αμβλύτητας, τυμπανικότητα ή αμβλύτητα στην επίκρουση του ημιθωρακίου, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος και ακρόαση εντερικών ήχων στο ημιθωράκιο. Ο παρακλινικός έλεγχος περιλαμβάνει την απλή Α/Α θώρακα (με ή χωρίς σκιαγραφικό – ευρήματα στον πίνακα 4), την ΑΤ θώρακος – κοιλίας (ευρήματα στον πίνακα 5) και τον υπέρηχο κοιλίας. Οι επεμβατικές μέθοδοι διερεύνησης περιλαμβάνουν την πλευροπεριτοναϊκή πλύση, το διαγνωστικό πλευροπεριτόναιο, τη θωρακοσκόπηση και τη λαπαροσκόπηση. Οι ρήξεις είναι δυνατόν να προκαλέσουν καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια (μεγάλες ρήξεις) και περίσφιγξη των προπιπτόντων οργάνων (μικρές ρήξεις). Η αντιμετώπιση των ρήξεων στη συντριπτική τους πλειονότητα γίνεται με λαπαροτομή (80%). Αρχικά αντιμετωπίζονται οι απειλητικές για τη ζωή κακώσεις. Στη συνέχεια, αν η ρήξη είναι μικρότερη από 1 εκ., τότε γίνεται απλή συρραφή. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερων ρήξεων το χάσμα καλύπτεται είτε με μυοδερματικό κρημνό, είτε με μετάθεση διαφράγματος, είτε με την τοποθέτηση του μείζονος επιπλόου, είτε, τέλος, με πλέγμα (PTFE, Marlex και Nylon mesh).

6. Κακώσεις θωρακικής αορτής
Πρόκειται για το αγγείο που τραυματίζεται συχνότερα από τα μεγάλα ενδοθωρακικά αγγεία (αγγεία των οποίων η διάμετρος είναι μεγαλύτερη από 1 εκ.). Συνήθως πρόκειται για τραύματα επιβράδυνσης και στη συντριπτική τους πλειονότητα οφείλονται σε τροχαία ατυχήματα και σε πτώσεις από ύψος. Εκτιμάται ότι περίπου 8.000 θάνατοι στις ΗΠΑ οφείλονται σε αυτές. Το ποσοστό ρήξης της θωρακικής αορτής (ΡΘΑ) σε νεκροψίες ποικίλλει από 12% έως 23%. Η θνησιμότητα της κάκωσης αυτής ανέρχεται στο 98%. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών αυτών καταλήγει στο σημείο του ατυχήματος. Συνήθως εντοπίζεται στο ύψος του ισθμού και 1 εκ. μετά την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας, σπανιότερα στην ανιούσα αορτή και ακόμα πιο σπάνια στο ύψος του αορτικού τόξου.

Τα συμπτώματα και τα σημεία των κακώσεων αυτών παρουσιάζονται στον πίνακα 6. Η Α/Α θώρακος είναι η αρχική παρακλινική εξέταση η οποία πραγματοποιείται και μπορεί να είναι ενδεικτική για ΡΘΑ. Τα ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με ΡΘΑ παρουσιάζονται στον πίνακα 7, ενώ ο αλγόριθμος της περαιτέρω διερεύνησης στον πίνακα 8. Η θεραπεία πρέπει να είναι άμεση και εξαρτάται από την εντόπιση της κάκωσης και τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς. Στις μέρες μας η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) είναι η ενδεικνυόμενη θεραπεία για ρήξεις της κατιούσας θωρακικής αορτής. Η ΡΘΑ χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης με καρδιοαναπνευστική παράκαμψη και βαθιά υποθερμία. Τέλος, σε περιπτώσεις ασθενών με καρδιοπάθεια, με ΚΕΚ, με κακώσεις πνεύμονα, με διαταραχές πήξης ή με κάκωση συμπαγούς κοιλιακού οργάνου είναι προτιμότερη η αρχική συντηρητική αντιμετώπιση (χορήγηση νιτρωδών και β-αναστολέων) πριν από την οριστική.

Abstract
Krassas A MD, Mallios D MD, Iliadis K. MD, FETCS. Thoracic injuries. Iatrika Analekta 2011, 3:442-446
Thoracic injuries (chest wall injuries and injuries of others intrathoracic organs) are very important in traumatology due mainly to the importance of the thoracic organs. The main cause of these injuries is vehicle and motor accident. They are treated by conservative means in 85% of cases and usually they don’t require hospitalization. The mortality of thoracic traumatism is 10%. Many of these deaths can be prevented with prompt diagnosis and subsequent treatment. They are classified in closed injuries (car and motor accident and falls) and open injuries (gunshot and knives). The chest wall is the most frequently injured.

Bιβλιογραφία
– Μπαστούνης Η. Χειρουργική. 3η έκδοση 2009, Εκδόσεις Λίτσας.
– Advanced Trauma Life Support. American college of surgeons committee on trauma-sixth edition.
– Brinkman WT, Szeto WY, Bavaria JE. Overview of great vessel trauma. Thorac Surg Clin 2007; 17:95 – 100.
– Nzewi O, Slight R, Zamvar V. Management of blunt thoracic aortic injury. Eur. J Vasc Endovasc Surg 2006; 31:18 – 27.
– Kirklin/Barratt-Boyles. Cardiac Surgery. 3rd edition 2003; Churchill/Livingston.

Ιούλιος 2011