Ιογενείς λοιμώξεις αναπνευστικού και αναπνευστική δυσχέρεια στα παιδιά

Οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι η συχνότερη αιτία νόσησης των παιδιών, επίσκεψης στον παιδίατρο ή στο τμήμα επειγόντων και εισαγωγής στο νοσοκομείο, ιδίως κατά την προσχολική ηλικία.

Γράφει ο
Θεοφάνης Τσιλιγιάννης 
Παιδίατρος – Παιδοπνευμονολόγος
Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Χαρακτηρίζονται από εντυπωσιακά ευρεία κλινική εικόνα, από την πολύ ήπια προσβολή μέχρι τη βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι μηχανισμοί δράσης του εκάστοτε υπεύθυνου ιού, η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού, η περιοχή της μέγιστης φλεγμονής, η ηλικία και η συνύπαρξη άλλων υποκείμενων καταστάσεων, όπως η ατοπική προδιάθεση, είναι καθοριστικοί παράγοντες για τον κλινικό φαινότυπο. Παρόλο που ορισμένοι ιοί είχαν ταυτιστεί με συγκεκριμένες κλινικές οντότητες, όπως ο ιός του αναπνευστικού συγκυτίου με τη βρογχιολίτιδα, κάθε ιός μπορεί να προκαλέσει οποιονδήποτε κλινικό φαινότυπο.

Εκείνοι που είναι υπεύθυνοι για τις λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι οι ρινοϊοί, με περισσότερους από 200 οροτύπους, οι αδενοϊοί με άνω των 50, οι ιοί της ινφλουένζας και της παραϊνφλουένζας, οι ιοί κορόνα, ο ιός του αναπνευστικού συγκυτίου, ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός και ο ανθρώπινος ιός Boca. Οι ιοί συνδέονται με ειδικούς υποδοχείς της επιφάνειας των επιθηλιακών κυττάρων του αναπνευστικού, εισβάλλουν στα κύτταρα και μέσω της κυτταροτοξικής βλάβης ή νέκρωσης επάγουν την αντίστοιχη φλεγμονώδη αντίδραση με συμμετοχή πλειάδας φλεγμονωδών κυττάρων και μεσολαβητών φλεγμονής, με αποτέλεσμα τις παθοφυσιολογικές διαταραχές και την κλινική εικόνα.

Κλινική εικόνα και μηχανισμοί πρόκλησης αναπνευστικής δυσχέρειας στα παιδιά

Η συνήθης κλινική εικόνα των ιογενών λοιμώξεων περιλαμβάνει ήπια συμπτώματα, όπως ρινική συμφόρηση και καταρροή, πταρμό, βήχα, κεφαλαλγία, πυρετό, αίσθημα κακουχίας, μυαλγίες και δυσκαταποσία. Η αναπνευστική δυσχέρεια προκύπτει από βλάβες που οδηγούν σε στένωση των αεραγωγών, με αποτέλεσμα την αύξηση των αντιστάσεων στη ροή, την παγίδευση αέρα, την υπερέκπτυξη των πνευμόνων και τη συνακόλουθη μείωση της ενδοτικότητας του πνευμονικού παρεγχύματος, ή από τη διάχυτη φλεγμονώδη διήθηση του διάμεσου ιστού και των κυψελίδων, με αποτέλεσμα πάλι τη μειωμένη ενδοτικότητα των πνευμόνων. Ανάλογα με την περιοχή της μέγιστης φλεγμονής και την ηλικία προκύπτουν οι συνήθεις κλινικοί φαινότυποι των ιογενών λοιμώξεων στα παιδιά.

Ιογενής ρινίτιδα: απόφραξη των ρινικών κοιλοτήτων

Η έντονη ρινική συμφόρηση και η επακόλουθη απόφραξη της ρινικής κοιλότητας, συχνή σε όλες τις ιογενείς λοιμώξεις και σε όλες τις ηλικίες, είναι ιδιαίτερα σημαντική για την πολύ μικρή βρεφική ηλικία, επειδή τα νεογνά και τα πολύ μικρά βρέφη έχουν υποχρεωτικά ρινική αναπνοή. Ταυτόχρονα, η απομάκρυνση των άφθονων βλεννωδών εκκρίσεων είναι εφικτή μόνο μέσω του πταρμού ή της φυσικής ροής. Έτσι, μια ικανού βαθμού στένωση μπορεί να προκληθεί από τον συνδυασμό οιδήματος του ρινικού βλεννογόνου και ρινικών εκκρίσεων και να εκδηλωθεί με αναπνευστική δυσχέρεια. Η εικόνα αυτή και η επίπτωσή της στη συνολική λειτουργία του αναπνευστικού δεν θα πρέπει να υποτιμάται σε βρέφη ιδιαίτερα κοντά στη νεογνική ηλικία.

Ιογενής λαρυγγίτιδα – λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα

Η κλινική εικόνα που είναι γνωστή ως οξεία ιογενής λαρυγγίτιδα είναι εύκολα αναγνωρίσιμη από τα χαρακτηριστικά της συμπτώματα. Προσβάλλει παιδιά από 6 μηνών μέχρι 5 χρονών και η συχνότητα κορυφώνεται στον δεύτερο χρόνο της ζωής. Αν και το συχνότερο αίτιο είναι οι ιοί της παραϊνφλουένζας, η εικόνα μπορεί να προκληθεί και από άλλους ιούς. Οφείλεται σε φλεγμονώδη στένωση του λάρυγγα, της τραχείας και των κύριων βρόγχων, γι? αυτό και αναφέρεται και ως «λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα».

Στην τυπική ιογενή λαρυγγίτιδα η φλεγμονώδης στένωση εντοπίζεται στην υπογλωττιδική περιοχή. Ο βαθμός της βαρύτητας είναι απότοκος του βαθμού της στένωσης της υπογλωττιδικής περιοχής και εκδηλώνεται κυρίως στην εισπνευστική φάση. Η έντονη αρνητική πίεση που γεννάται κατά την εισπνοή οδηγεί σε στένωση και του εξωθωρακικού τμήματος της τραχείας.

Η βαρύτητα ποικίλλει από την ήπια μορφή, με μοναδική εκδήλωση τον υλακώδη βήχα, μέχρι την επικίνδυνη για τη ζωή απόφραξη, με εισπνευστικό σιγμό, εισολκές και κυάνωση. Η εικόνα καθίσταται βαρύτερη όταν, με την επέκταση της φλεγμονής στο βρογχικό δένδρο, συνυπάρχει στένωση των βρόγχων. Ιδιαίτερα επιβαρυντική είναι τυχόν προϋπάρχουσα υπογλωττιδική στένωση. Η διάγνωση της οξείας λαρυγγίτιδας βασίζεται στην κλινική εκτίμηση, ενώ η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλάβει κάθε αίτιο που μπορεί να προκαλέσει στένωση στην περιοχή του λάρυγγα ή στο ανώτερο τμήμα της τραχείας. Η επιγλωττίτιδα, το ξένο σώμα, η μικροβιακή τραχεΐτιδα, το οπισθοφαρυγγικό απόστημα, το αγγειοοίδημα καθώς και άλλες οντότητες πρέπει να ληφθούν υπόψη. Ιδιαίτερα βαριά εικόνα σε πολύ μικρή ηλικία πρέπει να θέσει σοβαρή υπόνοια για υποκείμενη προϋπάρχουσα υπογλωττιδική στένωση, ιδίως σε βρέφη με ιστορικό προωρότητας και διασωλήνωσης. Είναι πολύ σημαντικό να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, επειδή αρκετές από αυτές τις καταστάσεις απαιτούν επείγουσα και ιδιαίτερης μορφής αντιμετώπιση.

Βρογχιολίτιδα

Η βρογχιολίτιδα είναι αναμφισβήτητα η πιο συχνή σοβαρή ιογενής νόσος του αναπνευστικού στα βρέφη. Υπάρχει διχογνωμία ως προς τον ορισμό της και αδυναμία πλήρους διάκρισής της από την ιογενή πνευμονία, τον ιογενή συριγμό και την πρώιμη εκδήλωση άσθματος. Η τυπική οξεία βρογχιολίτιδα είναι κλινικό σύνδρομο που εκδηλώνεται σε βρέφη ηλικίας κάτω του έτους με συμπτωματολογία από το ανώτερο αναπνευστικό, όπως ρινική συμφόρηση και καταρροή, και με συμπτώματα και ευρήματα ενδεικτικά προσβολής του κατώτερου αναπνευστικού, δηλαδή βήχα, ταχύπνοια, εισολκές ευένδοτων σημείων, υπερδιάταση του θώρακα, υποξαιμία και λεπτούς υγρούς ή και συρρίττοντες ήχους στην ακρόαση των πνευμόνων.

Παρόλο που η βρογχιολίτιδα είχε ταυτιστεί με τον ιό του αναπνευστικού συγκυτίου, ο οποίος προκαλεί και τα περισσότερα επεισόδια και ευθύνεται για το μεγαλύτερο ποσοστό νοσηλείας παιδιών, άλλοι ιοί όπως ο μεταπνευμονοϊός, οι αδενοϊοί, οι ιοί της ινφλουένζας και της παραϊνφλουένζας, οι ιοί κορόνα και οι ρινοϊοί έχουν ταυτοποιηθεί ως αιτιολογικοί παράγοντες. Ιδιαίτερα οι ρινοϊοί ευθύνονται για μερικές από τις βαρύτερες μορφές βρογχιολίτιδας.

Η οξεία βρογχιολίτιδα χαρακτηρίζεται παθοφυσιολογικά από νέκρωση του επιθηλίου των βρογχιολίων, από καταστροφή των κροσσωτών κυττάρων, υπερέκκριση και συσσώρευση βλέννης και διήθηση του τοιχώματος των βρόγχων και του περιβρογχικού ιστού από φλεγμονώδη κύτταρα. Τα βύσματα που δημιουργούνται από τα νεκρά κύτταρα, τη βλέννη και την ινική σε συνδυασμό με το οίδημα του τοιχώματος αποφράσσουν τα βρογχιόλια. Όταν η απόφραξη είναι μερική, εξαιτίας των δυναμικών μεταβολών της διαμέτρου των ενδοθωρακικών αεραγωγών κατά τον αναπνευστικό κύκλο, οδηγεί σε παγίδευση αέρα, ενώ όταν είναι πλήρης σε ατελεκτασία. Η υπερδιάταση των πνευμόνων αναγκάζει τα βρέφη να αναπνέουν σε υψηλούς όγκους, ενώ η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα είναι αυξημένη σχεδόν στο διπλάσιο της φυσιολογικής.
Η δυναμική διατασιμότητα των πνευμόνων ελαττώνεται και οι αντιστάσεις αυξάνονται, ιδίως κατά την εκπνοή. Η ελαττωμένη διατασιμότητα και οι αυξημένες αντιστάσεις ευθύνονται για τη σημαντική αύξηση του έργου της αναπνοής, ενώ η απόφραξη και οι διάσπαρτες ατελεκτασίες οδηγούν σε διαταραχή της ανταλλαγής αερίων. Η υποξαιμία οφείλεται στην ανισοκατανομή του αερισμού σε σχέση με την αιμάτωση στις διάφορες λειτουργικές μονάδες του πνεύμονα. Αν και η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα ποικίλλει, ιδιαίτερα τα μικρά βρέφη παρουσιάζουν υπερκαπνία σε διάφορα διαστήματα της νόσου, λόγω του αυξημένου έργου της αναπνοής και της βαριάς διαταραχής στη σχέση αερισμού – αιμάτωσης. Η υποξαιμία, συνεπικουρούμενη από την ελαττωμένη πρόσληψη υγρών και θερμίδων, μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολική οξέωση.

Ιογενής συριγμός και ασθματικός παροξυσμός

Ως άσθμα ορίζεται η χρόνια φλεγμονώδης πάθηση των αεραγωγών, η οποία χαρακτηρίζεται από διάχυτη, ποικίλου βαθμού απόφραξη των βρόγχων. Κλινικά προβάλλει με βήχα, συριγμό, αναπνευστική δυσχέρεια και συσφιγκτικό αίσθημα στο στήθος, συμπτώματα που υποχωρούν αυτόματα ή μετά τη θεραπεία. Στην παιδική ηλικία υπάρχουν πολλές ιδιαιτερότητες που ευθύνονται για τη μεγάλη ποικιλία του φαινοτύπου του άσθματος. Έτσι, πολλά παιδιά που εκδηλώνουν υποτροπιάζοντα επεισόδια βήχα και συριγμού λόγω ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού στα πρώτα χρόνια της ζωής δεν θα εκδηλώσουν άσθμα στη συνέχεια.

Η συχνότερη, όμως, αιτία που οδηγεί σε υποτροπιάζοντα επεισόδια απόφραξης των αεραγωγών στα παιδιά παραμένουν οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού, με προεξάρχοντες τους ρινοϊούς, οι οποίοι ευθύνονται για ποσοστό πλέον του 90% των ασθματικών εξάρσεων.
Ο ασθματικός παροξυσμός (ασθματικό επεισόδιο, κρίση άσθματος, ασθματική έξαρση) είναι επεισόδιο με αιφνίδια ή προοδευτικά επιδεινούμενη ασθματική συμπτωματολογία. Το κύριο χαρακτηριστικό είναι η στένωση των αεραγωγών στην πρόκληση της οποίας συμμετέχουν:

• Η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του τοιχώματος των βρόγχων.
• Το οίδημα του τοιχώματος των βρόγχων, επακόλουθο της φλεγμονής.
• Η υπερέκκριση βλέννης και η δημιουργία βυσμάτων σε συνδυασμό με τη μειωμένη βλεννοκροσσωττή κάθαρση και τα αποπεπτωκότα επιθηλιακά κύτταρα.

Τα κύτταρα που χαρακτηρίζουν την ασθματική φλεγμονή του βρογχικού τοιχώματος είναι τα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα, τα ηωσινόφιλα και τα αποκοκκιωμένα μαστοκύτταρα. Είναι, όμως, τεκμηριωμένο από πρόσφατες μελέτες ότι η πολυμορφοπυρηνική φλεγμονώδης αντίδραση είναι πολύ συχνή και καθοριστική για την εξέλιξη στις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού. Από το είδος των κυττάρων που επιστρατεύονται στην περιοχή της φλεγμονής και των μεσολαβητών της φλεγμονής που εκλύονται καθορίζονται οι μηχανισμοί με τους οποίους λαμβάνει χώρα η φλεγμονώδης αντίδραση και η απάντηση στη θεραπευτική αγωγή.

Η αναπνευστική δυσχέρεια και η βαρύτητά της είναι συνέπεια του ποικίλου βαθμού απόφραξης των αεραγωγών, με αποτέλεσμα την αύξηση των αντιστάσεων, τη μείωση της ροής του αέρα, τον ανομοιόμορφο υπεραερισμό και τη μειωμένη διατασιμότητα του πνευμονικού παρεγχύματος. Αποτέλεσμα της διαταραχής της σχέσης αερισμού και αιμάτωσης είναι η υποξαιμία. Η μερική τάση του διοξειδίου του άνθρακα αρχικά είναι μειωμένη λόγω της ταχύπνοιας και της αύξησης του κυψελιδικού αερισμού, καθώς όμως η απόφραξη προοδευτικά επιδεινώνεται και συνολικά περιορίζεται ο κυψελιδικός αερισμός η μερική τάση του διοξειδίου σιγά-σιγά ανέρχεται σε φυσιολογικά ή υψηλότερα του φυσιολογικού επίπεδα.

Ιογενής πνευμονία

Με τον όρο ιογενής πνευμονία περιγράφεται η προσβολή του διάμεσου ιστού και των κυψελίδων ως αποτέλεσμα ιογενούς λοίμωξης του αναπνευστικού. Οποιοσδήποτε ιός μπορεί να είναι υπεύθυνος. Η κλινική εικόνα προβάλλει με επινέμηση επιμέρους τμημάτων ή λοβών των πνευμόνων, συνήθως των κατώτερων, με μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή και με λεπτούς υγρούς ήχους στην ακρόαση και ανάλογη ακτινολογική εικόνα διήθησης, ή με γενικευμένη και διάχυτη προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος με ακραία μορφή το κλινικό σύνδρομο ARDS.

Η βλάβη του πνευμονικού παρεγχύματος σε αυτές τις περιπτώσεις οφείλεται στην προσβολή του συνόλου των κυττάρων του αναπνευστικού επιθηλίου από τον ιό, συμπεριλαμβανομένων και των πνευμονοκυττάρων των κυψελίδων και την επακόλουθη έντονη φλεγμονώδη αντίδραση του αμυντικού συστήματος, η οποία επεκτείνεται τόσο στο τοίχωμα των αεραγωγών όσο και στον διάμεσο ιστό και στα τοιχώματα των κυψελίδων. Η έντονη πάχυνση του τοιχώματος των κυψελίδων καθώς και η πλήρωση του κυψελιδικού χώρου από ινική, νεκρωμένα επιθηλιακά και φλεγμονώδη κύτταρα οδηγούν σε σημαντική και ανομοιογενή μείωση της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων, σε αύξηση του πάχους της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, σε μείωση της ενδοτικότητας των πνευμόνων και σε αύξηση του έργου της αναπνοής, με αποτέλεσμα την αναπνευστική δυσχέρεια, την υποξαιμία και την υπερκαπνία.

Bιβλιογραφία
1. Gern JE, Galagan DM, Jarjour NN, et al. Detection of rhinovirus RNA in lower airway cells during experimentally induced infection. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1.159 – 1.161.
2. Papadopoulos NG, Bates PJ, Bardin PG, et al. Rhinoviruses infect the lower airways. J Infect Dis 2000; 181:1.875 – 1.884.
3. Everard LM. Acute bronchiolitis and croup. Pediatr Clin N Am 2009; 56:119 – 133.
4. Xepapadaki P, Papadopoulos NG. Childhood asthma and Infection: virus induced exacerbations as determinants and modifiers. Eur Respir J 2010; 36:438 – 445.
5. Martinez F. Respiratory Syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S76 – S82.
6. Ogra PL. Respiratory syncytial virus: the virus, the disease and the immune response. Paediatric Respiratory Reviews 2004; 5(Suppl A):S119 – S126.
7. Πρίφτης Κ, Ανθρακόπουλος Μ, επιμελητές έκδοσης. Ελληνικές ομοφωνίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση Ασθματικού Παροξυσμού, Οξείας Βρογχιολίτιδας, Οξείας Λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας. Ελληνική Παιδοπνευμονολογική Εταιρεία. Αθήνα 2003.

Νοέμβριος 2011