Ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα κολπικής μαρμαρυγής

Η αρρυθμία χαρακτηρίζεται από κυματίδια, τα οποία μεταδίδονται προς διάφορες κατευθύνσεις και προκαλούν μη οργανωμένες κολπικές εκπολώσεις χωρίς αποτελεσματική κολπική συστολή (απουσία κυμάτων Ρ).

Γράφει ο
Γεώργιος Τσάκωνας
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Η ηλεκτρική δραστηριότητα του κόλπου μπορεί να καταγραφεί στο ηλεκτροκαρδιογράφημα σαν ένας μικρός ανώμαλος κυματισμός της βασικής γραμμής, με κύματα σε ποικίλα μεγέθη και μορφολογία, τα οποία καλούνται f κύματα και των οποίων η συχνότητα κυμαίνεται από 350-600/λεπτό. Τα κύματα f μπορεί να είναι ευμεγέθη και ευδιάκριτα (αδρή -coarse- μαρμαρυγή, εικόνα 1 διάγραμμα A), ελάχιστα εμφανή (λεπτή -fine- μαρμαρυγή, εικόνα 1 διάγραμμα C), ή να παίρνει ενδιάμεση των δύο προηγούμενων εικόνων μορφή (medium, εικόνα 1 διάγραμμα B).

Σπάνια μπορεί να είναι παντελώς δυσδιάκριτος ο κυματισμός της κολπικής μαρμαρυγής και να καταγράφεται σαν ευθεία γραμμή (straight line, εικόνα 2) μεταξύ των συμπλεγμάτων της κοιλιακής εκπόλωσης.

Γενικά, η εικόνα των μαρμαρυγικών κυμάτων είναι καλύτερα ορατή στην κλασική απαγωγή D2 και στη δεξιά προκάρδια απαγωγή V1.

Το δεύτερο ηλεκτροκαρδιογραφικό γνώρισμα της κολπικής μαρμαρυγής είναι η σχεδόν παντελής έλλειψη ρυθμικότητας των κοιλιακών διεγέρσεων (ποικιλία R-R διαστημάτων) ως αποτέλεσμα της αποκεκρυμμένης αγωγής (concealed conduction) του κολποκοιλιακού κόμβου (AV node). Ένας μεγάλος αριθμός κολπικών -f- κυματιδίων προσπαθεί να διεισδύσει στον AV node, μέσω των οδών αγωγής, προκαλώντας άλλοτε άλλου βαθμού εκπόλωσή του. Τελικά, μόνο ένα ερέθισμα θα τον βρει σε σχετική ανερέθιστη περίοδο (σε χρόνο μη προβλέψιμο) και θα αχθεί προς τις κοιλίες μέσω του στελέχους του δεματίου του Ηis και των σκελών του (αριστερό και δεξιό) έως τις ίνες του Purkinje (εικόνα 3).

Η συχνότητα διέγερσης των κοιλιών στην κολπική μαρμαρυγή ποικίλλει. Αν η κολποκοιλιακή αγωγή είναι φυσιολογική και δεν υφίσταται την επίδραση φαρμάκων (όπως π.χ. από δακτυλίτιδα, b-blockers ή ανταγωνιστές Ca) μπορεί να εμφανιστεί αρκετά αυξημένη, με συχνότητα έως 200/λεπτό. Αντιθέτως, αν η λειτουργία του κολποκοιλιακού κόμβου πάσχει ή είναι εξαιρετικά επηρεασμένη από φάρμακα, μπορεί η διέγερση των κοιλιών να είναι σημαντικά μειωμένη (εικόνα 4).
Προσοχή χρειάζεται και πρέπει να υπάρξει υποψία για πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν υπάρχει σταθερότητα των R-R διαστημάτων και χαμηλή συχνότητα εκπόλωσης των κοιλιών (<40/λεπτό, εικόνα 5, διάγραμμα B).

Tα QRS συμπλέγματα στην κολπική μαρμαρυγή συνήθως είναι φυσιολογικού εύρους (?100 ms), αλλά μπορεί να είναι και διευρυμένα (>120 ms), εκφράζοντας βλάβη κάποιου από τα σκέλη του δεματίου του His (LBBB ή RBBB, εικόνα 6).

Μπορεί να συνυπάρχουν στο ηλεκτροκαρδιογράφημα έκτακτες κοιλιακές συστολές, μονόμορφες ή πολύμορφες, ενώ δεν είναι ασυνήθης η εμφάνιση αλλόδρομων (aberrant) συστολών, οι οποίες μπορεί να αποδοθούν λανθασμένα σε κοιλιακές εκτακτοσυστολές.

Το φαινόμενο της αλλοδρομίας ή φαινόμενο Ashman (Ashman phenomenon) μελετάται καλύτερα στην απαγωγή V1 και κατά την εμφάνισή του προηγείται ένας βραδύς R-R κύκλος, ακολουθούμενος από ένα βραχύτερο R-R κύκλο. Αυτή η διαδοχή βραδέος – βραχέος κύκλου οδηγεί σε αλλοδρομία, με την εμφάνιση εικόνας rsR στη V1 απαγωγή ή qRs εικόνα στη V6 (εικόνα 7).

Το ST-T σύμπλεγμα που ακολουθεί το QRS είναι συνήθως αλλοιωμένο (μεταβαλλόμενη πτώση του ST διαστήματος και του ύψους του αντιστοίχου κύματος Τ στους διάφορους κύκλους των R-R διαστημάτων), που στερεί τη δυνατότητα άντλησης πληροφοριών για το ενδεχόμενο ύπαρξης υποκείμενης ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Αντιθέτως, η εμφάνιση οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου επί κολπικής μαρμαρυγής προβάλλει με την τυπική εικόνα της ανάσπασης του ST διαστήματος (εικόνα 8).

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον αλλά και πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης με κοιλιακή ταχυκαρδία προκύπτει όταν υπάρχει συνύπαρξη συνδρόμου Wolf-Parkinson-White με ταχεία κολπική μαρμαρυγή. Πρόκειται για εμφάνιση εικόνας ηλεκτροκαρδιογραφήματος με:

• Τελείως ακανόνιστα ευρέα συμπλέγματα QRS.
• Ερεθίσματα από τους κόλπους άγονται προς τις κοιλίες:
– είτε μέσω και των δύο, του AV node και του επικουρικού δεματίου, παράγοντας ευρέα συμπλέγματα από συγχώνευση,
– είτε μόνο μέσω του AV node, παράγοντας στενά συμπλέγματα (χωρίς κύμα δ),
– είτε μόνο μέσω του επικουρικού δεματίου, παράγοντας ένα ευρύ ευδιάκριτο κύμα δ.
•  Άτομα τα οποία αναπτύσσουν αυτόν το ρυθμό και έχουν πολύ βραχέα R-R διαστήματα (

Συμπερασματικά, τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της κολπικής μαρμαρυγής είναι:
1. Απουσία κυμάτων Ρ, τα οποία έχουν αντικατασταθεί από ανώμαλα f κύματα.
2. Φυσιολογικά συμπλέγματα QRS, ακανόνιστα ως προς τη μεταξύ τους χρονική απόσταση και μερικές φορές ως προς το μέγεθος.

Εικ. 1. Μορφές κυμάτων f.
Εικ. 2. Δυσδιάκριτος κυματισμός κολπικής μαρμαρυγής.
Εικ. 3. Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κολπική ανταπόκριση.
Εικ. 4. Κολπική μαρμαρυγή με βραδεία κοιλιακή ανταπόκριση.

Εικ. 5. Κολπική μαρμαρυγή και πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Εικ. 6. Κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση σε έδαφος LBBB.
Εικ. 7. Φαινόμενο αλλοδρομίας.
Εικ. 8. Κολπική μαρμαρυγή και οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

Εικ. 9. Κολπική μαρμαρυγή και σύνδρομο Wolf-Parkinson-White.

Bιβλιογραφία
1. Henry J, Marriott L. Re-Entrant Atrial tachyarrythmias – The Atrial flutter/fibrillation spectrum. Practical Electrocardiography Eleventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2008; 301-323, 246, 247.
2. Braunwald E. Atrial fibrillation: Clinical features, mechanisms and management. Heart disease, Ninth edition. WB Saunders Company 2011; 825-837.
3. htpp://www.ecglibrary.com/wpwaf.html.
4. htpp://emedu.org/ecg.

Απρίλιος 2012