Ιδιοπαθής υπέρταση: Διάγνωση και παράγοντες κινδύνου

Γράφει ο
Βασίλειος Βίγλας
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Όπως είναι γνωστό εδώ και πολλά χρόνια, η αρτηριακή υπέρταση είναι βασικός παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή και νεφρική νόσο, καθώς και ο πρωτεύων παράγοντας πρόωρου θανάτου παγκοσμίως. Η αυξημένη αρτηριακή πίεση συνδέεται με περισσότερους από 10 εκατομμύρια θανάτους ετησίως σε παγκόσμια κλίμακα, παρά την πρόοδο των τελευταίων 30 ετών τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία της. Πολλαπλές μελέτες έχουν αποδείξει την άμεση συσχέτιση της αρτηριακής υπέρτασης με σοβαρές παθήσεις, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, η καρδιακή ανεπάρκεια και η νεφρική νόσος τελικού σταδίου.

Υπολογίζεται ότι 1,5 δισεκατομμύρια άνθρωποι εμφανίζουν αρτηριακή υπέρταση. Παγκοσμίως, η νόσος αφορά το 24% των ανδρών και το 20% των γυναικών, ενώ στους άνω των 60 ετών υπέρταση εμφανίζει το 60%. Συνολικά το 50% περίπου των ενηλίκων εμφανίζει υπέρταση, αν και μόνο το 25% αυτών λαμβάνουν επαρκή θεραπεία. Από το σύνολο των περιστατικών υπέρτασης, το 95% οφείλονται στην ιδιοπαθή υπέρταση.

Η ιδιοπαθής υπέρταση είναι μια χρόνια νόσος, που χαρακτηρίζεται από επίμονα αυξημένη αρτηριακή πίεση, χωρίς να την προκαλεί συγκεκριμένη αιτία. Ενώ η παθογένεια της νόσου δεν είναι πλήρως κατανοητή, πιστεύεται ότι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες προκαλούν δομικές και λειτουργικές βλάβες στους νεφρούς και στο καρδιαγγειακό σύστημα και οδηγούν στην εμφάνιση της νόσου.

Η ιδιοπαθής υπέρταση μπορεί να μην έχει σαφή αιτιολογία, όμως μια σειρά παραγόντων έχει συσχετιστεί με την εμφάνισή της:

1. Ηλικία: Η προχωρημένη ηλικία σχετίζεται με αυξημένη αρτηριακή πίεση, ιδίως συστολική, και με αυξημένη επίπτωση υπέρτασης. Η διαδικασία της γήρανσης οδηγεί σε αλλαγές στην ελαστικότητα του τοιχώματος των αγγείων και σε ορμονικές αλλαγές, που πιστεύεται ότι συντελούν στην εμφάνιση της υπέρτασης.
2. Παχυσαρκία: Η παχυσαρκία (ιδίως η κοιλιακή παχυσαρκία) και η αύξηση του σωματικού βάρους αποτελούν μείζονες παράγοντες κινδύνου εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης.
3. Κακή διατροφή: Η μειωμένη πρόσληψη φρούτων και λαχανικών και η αυξημένη πρόσληψη άλατος ( >3 γραμμάρια/ημέρα ) αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης, ενώ η μειωμένη πρόσληψη άλατος συμβάλλει στην πτώση της πίεσης.
4. Καθιστικός τρόπος ζωής: Η καθιστική ζωή αυξάνει τον κίνδυνο υπέρτασης, ενώ αντιθέτως η συστηματική άσκηση μειώνει το σωματικό βάρος και βελτιώνει την καρδιαγγειακή λειτουργία, μειώνοντας την αρτηριακή πίεση.
5. Κάπνισμα και κατανάλωση αλκοόλ: Το αλκοόλ αυξάνει την αρτηριακή πίεση, όπως και το κάπνισμα, με τον αγγειόσπασμο και την ταχυκαρδία που προκαλεί.
6. Ανεπαρκής ύπνος: Διάρκεια ύπνου μικρότερη από 7 ώρες ημερησίως σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο για υπέρταση.
7. Οικογενειακή προδιάθεση: Τα άτομα που έχουν έστω έναν γονέα υπερτασικό, εμφανίζουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.
8. Φυλή: Η υπέρταση είναι συχνότερη, εμφανίζεται νωρίτερα και σχετίζεται με πιο σοβαρή βλάβη σε όργανα στόχους (καρδιά, εγκέφαλος, μάτια, νεφρά) σε άτομα της μαύρης φυλής.
9. Χαμηλό κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο.

Πολλοί από τους παραπάνω παράγοντες είναι αναστρέψιμοι και είναι ευθύνη της ιατρικής κοινότητας η συνεχής ευαισθητοποίηση του κοινού σε αυτό το θέμα. Ομοίως είναι μεγάλη ευθύνη η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου.

Η μέτρηση της πίεσης

Ο ακρογωνιαίος λίθος για τη διάγνωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης είναι η μέτρηση της πίεσης. Η μέτρηση μπορεί να γίνει είτε στο ιατρείο, είτε κατ᾽ οίκον από τον ασθενή, είτε να τεθεί σύστημα 24ωρης καταγραφής (HOLTER πιέσεως). Καθεμία από τις παραπάνω μεθόδους έχει μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα.

Ανεξαρτήτως της μεθόδου μέτρησης, η διάγνωση της υπέρτασης επιβεβαιώνεται χωρίς περαιτέρω έλεγχο:

1. Εάν ο ασθενής εμφανίσει Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ) >180 mmHg ή Διαστολική Αρτηριακή Πίεση (ΔΑΠ) >120 mmHg έστω σε μία μέτρηση.
2. Εάν ο ασθενής εμφανίσει ΣΑΠ >160 mmHg ή ΔΑΠ >100 mmHg και συνυπάρχει βλάβη οργάνου στόχου (υπερτροφία αριστερής κοιλίας, υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια, ισχαιμική καρδιακή νόσος).

Η μέτρηση της πιέσεως στο ιατρείο ήταν παλαιότερα η κύρια μέθοδος διάγνωσης της υπέρτασης. Σήμερα χρησιμοποιείται κυρίως για τον εντοπισμό περιπτώσεων υπέρτασης των οποίων η τελική διάγνωση θα τεθεί με άλλη μέθοδο. Για τη σωστή μέτρηση, θα πρέπει να τηρούνται κάποιοι κανόνες:

1. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται πιστοποιημένο πιεσόμετρο.
2. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ήρεμος για 5 λεπτά πριν από τη μέτρηση και να ακουμπά τα πόδια του στο δάπεδο.
3. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται σωστό μέγεθος περιχειρίδας.
4. Η περιχειρίδα θα τοποθετείται στο ύψος της καρδιάς, ενώ το άκρο θα πρέπει να στηρίζεται σε σταθερή επιφάνεια.

Την πρώτη φορά θα πρέπει να γίνει μέτρηση και στα 2 άκρα και, αν υπάρχει διαφορά, οι επόμενες μετρήσεις θα γίνονται από το άκρο με την υψηλότερη πίεση. Διαφορά στη ΣΑΠ μεγαλύτερη από 15 mmHg υποδεικνύει αρτηριακή στένωση. Γίνονται 3 μετρήσεις με απόσταση 1 με 2 λεπτών και κρατείται ο μέσος όρος των τελευταίων 2 μετρήσεων, ενώ ακολουθεί μέτρηση και σε όρθια θέση, 1 και 3 λεπτά μετά την έγερση, για τον εντοπισμό πιθανής ορθοστατικής υπότασης.

Με βάση τις τιμές στο ιατρείο η αρτηριακή πίεση ταξινομείται όπως φαίνεται στον Πίνακα 1.

Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι από τον ασθενή, εάν γίνει σωστά, είναι πολύ χρήσιμη στη διάγνωση της νόσου. Πρέπει να διασφαλιστούν ορισμένες προυποθέσεις όπως:

1. Χρήση πιστοποιημένου ηλεκτρονικού πιεσόμετρου.
2. Αποφυγή κατανάλωσης φαγητού, καφέ, αλκοόλ και καπνίσματος μισή ώρα πριν από τη μέτρηση.
3. Ο ασθενής πρέπει να αισθάνεται άνετα, χωρίς stress ή ψυχολογική φόρτιση.
4. Χρήση σωστής περιχειρίδας και σωστή στάση σώματος, όπως και στη μέτρηση στο ιατρείο.

Συνήθως γίνονται 2 μετρήσεις, πρωί και βράδυ, για διάστημα 3 έως 7 ημερών, και κρατείται ο μέσος όρος των μετρήσεων. Η πίεση που μετριέται από τον ασθενή στο σπίτι του είναι χαμηλότερη από αυτή που μετριέται στο ιατρείο, οπότε και υπέρταση θεωρείται αν ο μέσος όρος όλων των μετρήσεων είναι για τη ΣΑΠ >135 mmHg ή και για τη ΔΑΠ >85 mmHg.

Η 24ωρη καταγραφή είναι η προτιμώμενη μέθοδος επιβεβαίωσης της ύπαρξης υπέρτασης και αποκτά όλο και μεγαλύτερη χρησιμότητα στην κλινική πρακτική. Έχει βρεθεί ότι προβλέπει με μεγαλύτερη ακρίβεια την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και τη βλάβη οργάνων στόχων από τη νόσο.

Κατά την 24ωρη καταγραφή μετριέται η αρτηριακή πίεση ανά τακτά χρονικά διαστήματα, συνήθως ανά 15 λεπτά, Η δοκιμασία θεωρείται αξιόπιστη όταν το 70% των μετρήσεων είναι σωστά καταγεγραμμένες. Υπολογίζεται ο μέσος όρος των μετρήσεων και τα όρια της υπέρτασης είναι:

1. Αρτηριακή πίεση >130/80 mmHg για το σύνολο των μετρήσεων (η κύρια παράμετρος που αξιολογείται).
2. Αρτηριακή πίεση >135/85 mmHg για τις μετρήσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας.
3. ΑΠ >120/70 mmHg για τις μετρήσεις κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Η 24ωρη καταγραφή έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως την υψηλή προγνωστική αξία, τη δυνατότητα νυχτερινών μετρήσεων, τη μέτρηση πίεσης σε πραγματικές συνθήκες καθημερινότητας, τις πολλαπλές μετρήσεις και τη δυνατότητα αποκάλυψης περιπτώσεων συγκαλυμμένης υπέρτασης, καθώς και την αποκάλυψη περιπτώσεων υπέρτασης της λευκής μπλούζας.

Βασικά μειονεκτήματα είναι το κόστος, η διαθεσιμότητα της μεθόδου και η δυσφορία που μπορεί να προκαλέσει η συσκευή στον χρήστη.

Συνολικά, τα όρια της υπέρτασης αναλόγως της μεθόδου μέτρησης παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Έμμεσα στοιχεία ύπαρξης αρτηριακής υπέρτασης και καρδιαγγειακού κινδύνου μπορούν να φανούν και σε άλλες εξετάσεις, όπως στη γενική ούρων (αυξημένο λεύκωμα), στον βιοχημικό έλεγχο (αυξημένη κρεατινίνη, αυξημένα λιπίδια, σακχαρώδης διαβήτης), στη βυθοσκόπηση ή στα triplex αγγείων και καρδιάς (υπερτροφία αριστερής κοιλίας, υπερτροφία μεσοκοιλιακού διαφράγματος). Όλα αυτά είναι ενδεικτικά της νόσου, αλλά απαιτείται επιβεβαίωση με κάποια από τις μεθόδους μέτρησης.

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά, η ιδιοπαθής υπέρταση αποτελεί πρόκληση για την ιατρική κοινότητα παγκοσμίως. Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες σε συνδυασμό με συγκεκριμένο τρόπο ζωής συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου. Η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου και η έγκαιρη διάγνωση της νόσου, μέσω της σωστής μέτρησης της αρτηριακής πίεσης, είναι κρίσιμες για τη σωστή αντιμετώπισή της. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να διατηρούν υψηλό βαθμό υποψίας και να είναι επιθετικοί στη διερεύνηση των ασθενών δεδομένου του τεράστιου αριθμού αδιάγνωστων περιστατικών.

Bιβλιογραφία

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society OF Hypertension (ESH).
2. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines