Η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και η επίδρασή της στο μεταβολικό σύνδρομο

Η χειρουργική της παχυσαρκίας περιλαμβάνει ορισμένες επεμβάσεις που περιορίζουν την πρόσληψη ή και την απορρόφηση των τροφών, με αποτέλεσμα την απώλεια βάρους και την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας.

Γράφειο ο
Γιώργος Σταυρόπουλος MD, PhD
Χειρουργός, Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Είναι αποδεδειγμένα η αποτελεσματικότερη μέθοδος για τη θεραπεία αυτών των ασθενών και από το 1991 το ΝΙΗ (Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας) των ΗΠΑ συνιστά την επεμβατική αντιμετώπιση. Έχουν παρέλθει σχεδόν 60 έτη από τις πρώτες χειρουργικές επεμβάσεις για την παχυσαρκία και έχουν μεσολαβήσει αρκετές τεχνολογικές και ιατρικές καινοτομίες, όπως η καθιέρωση της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής, οι ενδοσκοπικές θεραπείες και η εφαρμογή νέων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας.

Σήμερα οι επεμβάσεις που εφαρμόζονται παγκοσμίως κατατάσσονται σε τρεις κύριες κατηγορίες:

1. Περιορισμού: Επιμήκης γαστρεκτομή (Sleeve Gastrectomy), Γαστρικός δακτύλιος (Gastric Band).
2. Δυσαπορρόφησης: Χολοπαγκρεατικές εκτροπές (Scopinaro, Duodenal Switch).
3. Μικτού τύπου: Γαστρική παράκαμψη (Gastric Bypass).

Ορισμένες από τις επεμβάσεις έχουν πλέον καταργηθεί ή τείνουν να καταργηθούν λόγω της νοσηρότητας και της κακής ποιότητας ζωής των ασθενών και κάθε είδος από αυτές που γίνονται στις μέρες μας μπορεί να έχει πολλές χειρουργικές παραλλαγές, με σκοπό τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα με τις λιγότερες πιθανές επιπλοκές.

Πολλοί από τους παχύσαρκους ασθενείς (σχεδόν το 80%) παρουσιάζουν το μεταβολικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από κεντρική κατανομή του βάρους, σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου ΙΙ, υπέρταση και υπερλιπιδαιμία. Είναι γνωστό ότι ο ΣΔ και η υπέρταση είναι ορισμένα από τα συνοδά νοσήματα των ασθενών που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία και ότι, αν δεν αντιμετωπιστούν, αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των παχύσαρκων. Η απώλεια βάρους έπειτα από χειρουργική επέμβαση αντιστοιχεί περίπου στο 50%-85% του περιττού βάρους του ασθενούς και το χρονικό διάστημα είναι 1-2 έτη. Η μεγάλη διακύμανση στην απώλεια βάρους οφείλεται κυρίως στα διάφορα είδη επεμβάσεων που εφαρμόζονται. Οι γαστρικές παρακάμψεις έχουν μεγαλύτερη απώλεια περιττού βάρους σε σχέση με τις επεμβάσεις περιοριστικού τύπου.

Εκτός όμως από την απώλεια βάρους, η βαριατρική χειρουργική αντιμετωπίζει αποτελεσματικά και το μεταβολικό σύνδρομο, καθώς και όλα σχεδόν τα συνοδά νοσήματα (π.χ. υπνική άπνοια). Η αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου δεν οφείλεται μόνο στην απώλεια βάρους μετά την επέμβαση, αλλά και στην επίδραση που έχουν οι επεμβάσεις -κυρίως οι παρακάμψεις- στις ορμόνες του πεπτικού και σε άλλους μεταβιβαστές. Χαρακτηριστική είναι η μείωση του σακχάρου του αίματος έπειτα από γαστρική παράκαμψη σχεδόν αμέσως μετά την επέμβαση, που δεν μπορεί να δικαιολογηθεί από την απώλεια βάρους του ασθενούς. Η παρατήρηση ότι ο αποκλεισμός του δωδεκαδακτύλου και της πρώτης μοίρας της νήστιδας επιδρά στα επίπεδα ορισμένων ενδιάμεσων μεταβιβαστών του μεταβολισμού της ινσουλίνης, οδήγησε στην επέμβαση της δωδεκαδακτυλονηστιδικής παράκαμψης (Rubino). Η επέμβαση αυτή βρίσκεται ακόμα σε πειραματικό στάδιο και, μαζί με την επίσης νέα μέθοδο της εντερικής αντιμετάθεσης, υπόσχεται αντιμετώπιση του ΣΔ και σε ασθενείς με ΒΜΙ μικρότερο από 35.

Χειρουργική της παχυσαρκίας και ΣΔ τύπου ΙΙ
Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) εμφανίζεται και σε ασθενείς με μέτρια παχυσαρκία, είναι όμως πολύ σοβαρή διαταραχή όταν παρουσιάζεται σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία. Η θεραπεία του ΣΔ με φάρμακα σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει αύξηση του λίπους, της όρεξης και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Μαζί με τη συντηρητική αντιμετώπιση του διαβήτη με φαρμακευτική αγωγή, συνιστάται και η καθ? οιονδήποτε τρόπο μείωση του σωματικού βάρους. Από τους ασθενείς που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία, λιγότεροι από 1% μπορούν να χάσουν και να διατηρήσουν το βάρος τους σε επίπεδα κοντά στο φυσιολογικό. Συνήθως σε λίγους μήνες επανακτούν το βάρος που έχασαν, σταματούν τη δίαιτα που έχει υποδειχθεί και ο ΣΔ επανέρχεται ταχέως με την ανάκτηση του βάρους.

Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας, ειδικά οι γαστρικές παρακάμψεις, θεραπεύουν το διαβήτη σε μεγάλο ποσοστό (80%-95%) ή κάνουν τη θεραπεία ευκολότερη. Η τροφή παρακάμπτει πλέον μόνιμα το στόμαχο, το δωδεκαδάκτυλο και την πρώτη μοίρα του λεπτού εντέρου, με αποτέλεσμα τελικώς να μειώνεται η αντίσταση στην ινσουλίνη μέσω ορμονικών μηχανισμών. Οι επεμβάσεις περιοριστικού τύπου δε διαθέτουν τέτοιο μηχανισμό και αναστρέφουν το σακχαρώδη διαβήτη μόνο σε ασθενείς που έχουν ήδη χάσει το 40% του περιττού βάρους τους.

Χειρουργική της παχυσαρκίας και υπέρταση
Η υπέρταση θεραπεύεται ή βελτιώνεται σε ποσοστό περίπου 78% έπειτα από επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας. Η μείωση της υπερινσουλιναιμίας, η μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και η μείωση των επιπέδων της λεπτίνης είναι μερικοί από τους μηχανισμούς της αντιυπερτασικής δράσης έπειτα από χειρουργική επέμβαση. Η αντιμετώπιση της υπέρτασης είναι ανεξάρτητη από τον τύπο της επεμβάσεως που επιλέγεται.

Χειρουργική της παχυσαρκίας και υπερλιπιδαιμία
Δευτερογενείς μορφές υπερχολιστεριναιμίας και υπερλιπιδαιμίας είναι γνωστό ότι αντιμετωπίζονται αρχικά με απώλεια σωματικού βάρους, αλλαγή του τρόπου διατροφής και φυσική δραστηριότητα – άσκηση. Σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία δεν είναι δυνατόν να εφαρμοστούν οι συντηρητικές μέθοδοι και η απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται με την επέμβαση διορθώνει και την υπερλιπιδαιμία.

Οι επεμβάσεις περιορισμού μπορούν να αντιμετωπίσουν αυτή τη διαταραχή, αλλά σοβαρές μορφές δυσλιπιδαιμίας -ιδιαίτερα όταν έχουν σχέση με το σακχαρώδη διαβήτη- θεραπεύονται με γαστρικές παρακάμψεις. Οι παρακάμψεις και κυρίως οι χολοπαγκρεατικές εκτροπές λειτουργούν δημιουργώντας δυσαπορρόφηση των λιπών και των σύμπλοκων υδατανθράκων με αποτέλεσμα τελικώς να ελέγχεται η υπερλιπιδαιμία. Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας καταλήγει όχι μόνο στην απώλεια βάρους του ασθενούς, αλλά και στη θεραπεία των συνοδών νοσημάτων και του μεταβολικού συνδρόμου, με αποτέλεσμα να μειώνεται η νοσηρότητα και η θνητότητα σε αυτούς του ασθενείς.

Bιβλιογραφία
1. Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M, et al. Bariatric surgery for weight loss and glycemic control in nonmorbidly obese adults with diabetes: a systematic review. JAMA 2013; 309: 2.250-2.261.
2. Inabnet WB 3rd, Winegar DA, Sherif B, et al. Early outcomes of bariatric surgery in patients with metabolic syndrome: an analysis of the bariatric outcomes longitudinal database. J Am Coll Surg 2012; 214: 550-556, discussion 556-557.
3. Batsis JA, Romero-Corral A, Collazo-Clavell ML, et al. Effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: a population-based, long-term controlled study. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 897-907.
4. Madan AK, Orth W, Ternovits CA, et al. Metabolic syndrome: yet another co-morbidity gastric bypass helps cure. Surg Obes Relat 2006; Dis. 2: 48-51, discussion 51.
5. Mattar SG, Velcu LM, Rabinovitz M, et al. Surgically-induced weight loss significantly improves nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Ann Surg. 2005; 242: 610-617, discussion 618-620.
6. Bueter M, Miras AD, Chichger H, et al. Alterations of sucrose preference after Roux-en-Y gastric bypass. Physiol Behav 2011; 104: 709-721.
7. Miras AD, leRoux CW. Bariatric surgery and taste: novel mechanisms of weight loss. Curr Op in Gatroe 2010; 26: 140-145.
8. Pournaras DJ, Glicksman C, Vincent RP, et al. The role of bile after Roux-en-Y gastric bypass in promoting weight loss and improving glycaemic control. Endocrinology 2012; 153: 3.613-3.619.

Νοέμβριος 2014