Η θνητότητα επεμβάσεων υψηλού κινδύνου

Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο που έχει σημειωθεί κατά τις τελευταίες δεκαετίες γύρω από την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα ενός χειρουργημένου ασθενούς, η περιεγχειρητική θνητότητα εξακολουθεί σε ορισμένες επεμβάσεις να μην είναι αμελητέα.

Γράφουν οι
Πλάτων Κεχαγιάς
Χειρουργός Ουρολόγος
Επίτιμος Διευθυντής Α΄ Ουρολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Ρωμύλος Απατσίδης
Χειρουργός Ουρολόγος ΥΓΕΙΑ

Θεωρείται δε, ευλόγως, η περιεγχειρητική θνητότητα σημαντικός δείκτης ποιότητας της ασκούμενης χειρουργικής. Και φυσικά είναι επιθυμητή από κάθε νοσοκομειακό κέντρο η συμπίεση των ποσοστών αυτής. Άλλωστε, η χαμηλή περιεγχειρητική θνητότητα συνδυάζεται κατά κανόνα με χαμηλή βλαπτικότητα, γεγονός που οδηγεί σε ικανοποιητικότερα μακροχρόνια αποτελέσματα.

Το παρόν άρθρο, που δεν έχει βέβαια τη φιλοδοξία να θεωρηθεί προϊόν πληρέστατης στατιστικής έρευνας, προσπαθεί, στηριζόμενο σε δεδομένα της βιβλιογραφίας, να κεντρίσει την προσοχή που οφείλουμε όλοι να επιδεικνύουμε στην επιμελή αξιολόγηση των παραγόντων εκείνων που θα μπορούσαν να ευνοήσουν κάθε αύξηση της περιεγχειρητικής θνητότητας των επεμβάσεων υψηλού κινδύνου.

Πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχει τυποποιημένο σύστημα καταγραφής της περιεγχειρητικής θνητότητας. Άλλοι υπάγουν σ? αυτήν τους αρρώστους που καταλήγουν κατά την εγχείρηση και κατά το χρόνο της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Άλλοι τους καταλήγοντας μέχρι την 30ή μετεγχειρητική ημέρα και άλλοι μέχρι την 90ή. Τέλος, άλλοι θεωρούν υπαγόμενο στην περιεγχειρητική θνητότητα κάθε θάνατο που αποδεδειγμένα έχει σχέση με την εγχείρηση και τις επιπλοκές της, ασχέτως του χρόνου που επισυνέβη.

Ανεξαρτήτως όμως του τρόπου προσδιορισμού της περιεγχειρητικής θνητότητας, ασφαλείς συγκρίσεις μπορούν να γίνουν επί ταυτοσήμου τρόπου εκτίμησής της.

Σε μεγάλες στατιστικές παρουσιάζονται σημαντικές διακυμάνσεις στα ποσοστά περιεγχειρητικής θνητότητας. Αναφέρονται π.χ. επί ολικής κυστεκτομής ποσοστά θνητότητας από 0,8% μέχρι 8,5%, ενώ επί αορτοστεφανιαίας παράκαμψης ποσοστά από 0,44% μέχρι 3,2%. Οι διαφορές αυτές οδηγούν στο συμπέρασμα ότι υπάρχει περιθώριο συμπίεσης των ποσοστών περιεγχειρητικής θνητότητας και αυτό, λογικά, με τη σχολαστική αποφυγή παραγόντων κινδύνου και, γενικώς, των συνθηκών που ευνοούν την αύξηση των μεγεθών αυτών.

Οι παράγοντες κινδύνου που επηρεάζουν τα ποσοστά περιεγχειρητικής θνητότητας πρέπει να αναζητηθούν στην προεγχειρητική κατάσταση του αρρώστου, αλλά και στη σοβαρότητα, την έκταση και τη δυσκολία της επέμβασης. Όμως, τα ποσοστά θνητότητας μπορεί να επηρεαστούν και από τις δυνατότητες του ίδιου του χειρουργού, από την εκπαίδευση, την οργάνωση και την καλή συνεργασία της χειρουργικής ομάδας και, τέλος, από τη δυνατότητα υψηλής στάθμης μετεγχειρητικής φροντίδας.

Η προεγχειρητική αξιολόγηση του αρρώστου πρέπει να είναι σχολαστική. Υπάρχουν βεβαίως ιδιομορφίες ως προς την αξιολόγηση αυτή στις διάφορες ειδικότητες, ισχύουν όμως και γενικοί κανόνες. Η ηλικία π.χ. του ασθενούς αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου, ενώ παίζει ρόλο ακόμη και σε νέα άτομα.

Επί 882 οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδενεκτομών για μη σεμηνωματώδεις ορχικούς όγκους, η θνητότητα στους κάτω των 29 ετών υπήρξε 0%, στους 30 – 39 ετών 1,3% και στους άνω των 40 ετών 2,7%. Οπωσδήποτε, ηλικίες άνω των 65, 70 και ιδίως 75 ετών πρέπει να λαμβάνονται πολύ σοβαρά υπόψη. Επί ολικών γαστρεκτομών π.χ. αναφέρεται για αρρώστους νεότερους των 70 ετών θνητότητα 0,46%, ενώ για τους άνω των 70 η θνητότητα φτάνει στο 3%.

Πρέπει να αξιολογηθούν επίσης προσεκτικά οι συνυπάρχουσες νοσηρές καταστάσεις (διαβήτης, αναιμία κ.λπ.), η κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος, του αναπνευστικού συστήματος (χρήσιμη η κατά την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολογίας –ASA– κατάταξη), των νεφρών, του νευρικού συστήματος.
Προηγηθείσες της εγχειρήσεως σοβαρές θεραπείες, όπως ακτινοθεραπεία ή και προπαρασκευαστική χημειοθεραπεία, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

Τέλος, οι έξεις του αρρώστου (πολυφαγία – παχυσαρκία, κάπνισμα, εθισμός σε οινόπνευμα ή σε άλλες ουσίες) έχουν τη θέση τους στην προεγχειρητική αξιολόγηση, όπως επίσης σημασία μπορεί να έχουν το φύλο, η φυλή, ακόμη και η κοινωνική-οικονομική κατάσταση του αρρώστου. Φυσικώ τω λόγω η θνητότητα ενδέχεται να αυξηθεί αν συνδυάζονται δύο ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου.

Η έκταση και η πολυπλοκότητα της επέμβασης επηρεάζουν σημαντικά την περιεγχειρητική θνητότητα. Επί τοπικής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής καταγράφεται θνητότητα 0%, επί περιοχικής 0,8% και επί ευρείας 6%. Επίσης επί αορτοστεφανιαίας παράκαμψης αναφέρεται θνητότητα 4,57%, ενώ επί αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με σύγχρονη βαλβιδική επέμβαση 11,6%.

Η καλύτερη δυνατή προεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης και βαρύτητας της επέμβασης, ώστε να αποφευχθούν διεγχειρητικές εκπλήξεις, γίνεται με την πληρέστερη δυνατή διάγνωση, τον ακριβέστερο προσδιορισμό του σταδίου της νόσου και την πλήρη γνώση τυχόν προηγηθεισών επεμβάσεων πάνω στο ίδιο όργανο. Το επείγον επίσης της επέμβασης μπορεί να παίξει επιβαρυντικό ρόλο επί της περιεγχειρητικής θνητότητας.

Η πείρα και η τεχνική κατάρτιση του χειρουργού (δυνατότητα λεπτολόγου τεχνικής, χωρίς κακοποίηση ιστών, απώλεια αίματος κ.λπ.), καθώς και η επαρκής εκπαίδευση, η καλή συνεργασία και η σχετικά συχνή ενασχόληση με τη συγκεκριμένη επέμβαση της χειρουργικής ομάδας, παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση των ποσοστών διεγχειρητικής θνητότητας. Αναφέρεται π.χ. από ομάδες που πραγματοποιούν μικρό κατ? έτος αριθμό παγκρεατεκτομών περιεγχειρητική θνητότητα 9,2%, ενώ από ομάδες με μεγάλο ετήσιο αριθμό 2,4%.

Επίσης, η ενδονοσοκομειακή θνητότητα ριζικής κυστεκτομής ήταν 1,42% σε ομάδες που πραγματοποιούσαν λιγότερες των 50 επεμβάσεων κατ? έτος, ενώ ήταν 0,54% σε ομάδες με περισσότερες των 50 επεμβάσεων κατ? έτος.

Οπωσδήποτε, υπάρχει η αντίληψη ότι ομάδες μικρότερης εμπειρίας θα μπορούσαν, με πολύ σχολαστικότερη αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, επίγνωση των δυνατοτήτων τους και ανάλογη προς αυτές συγκράτηση έναντι λίαν επιθετικών αποφάσεων για επέμβαση, να επιτύχουν σημαντική μείωση των ποσοστών περιεγχειρητικής θνητότητας που καταγράφουν. Οι χειρουργοί οφείλουν να σταθμίζουν πολύ προσεκτικά κάθε λεπτομέρεια πριν αχθούν στο συμπέρασμα ότι μία επιθετική αντιμετώπιση έχει παραδεκτές πιθανότητες να αποβεί υπέρ του αρρώστου.

Bιβλιογραφία
1. Bittner R, Butters M, Ulrich M, et al. Total gastrectomy. Updated operative mortality and long-term survival with particular reference to patients older than 70 years of age. Ann. Surg. 1996; 224: 37-42.
2. Roques F, Nashef SAM, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 10.030 patients. Eur. Journal of Cardio-Thoracic Surg., 1999; 15: 816-823.
3. Liedberg F. Early complications and morbidity of radical cystectomy. Eur. Urol. suppl. 9, 2010: 25-30.
4. Bridgewater B. Mortality data in adult cardiac surgery for named surgeons: retrospective examination of prospectively collected data on coronary artery surgery and aortic valve replacement. BMJ, 2005; 330: 506-513.
5. Capitano V, Jeldres C, Perotte P, et al. Population-based study of perioperative mortality after retroperitoneal lymphadenectomy for nonseminomatous testicular germ cell tumors. Urology, 2009; 74: 373-377.
6. Vogt A, Grube E, Glunz HG, et al. Determinations of mortality after cardiac surgery: results of the Registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausarzte (ALKK) on 10.525 patients. Eur. Heart Journal 2000; 21: 28-32.

Οκτώβριος 2016