Η στεφανιαία νόσος και η σύγχρονη επεμβατική αντιμετώπιση της

Γράφει ο
Δημήτριος Χ. Ηλιόπουλος
Καρδιοχειρουργός
Δ/ντής Δ΄ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

H καρδιαγγειακή νόσος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Ευθύνεται για το 48% των θανάτων στον ελληνικό πληθυσμό.

Κυριότεροι παράγοντες κινδύνου

Η αιτιοπαθογένεια της είναι πολυπαραγοντική. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της είναι:

• το κάπνισμα
• η υπέρταση
• ο σακχαρώδης διαβήτης
• η παχυσαρκία
• το άρρεν φύλο (με το γυναικείο να εξισώνεται μετά την ηλικία των 50 ετών, όπου χάνεται η προστατευτική δράση των οιστρογόνων)
• το μεταβολικό σύνδρομο
• η ηλικία
• το στρες
• τέλος σημαντικό ρόλο παίζει η κληρονομοκότητα

Κλινικά εκδηλώνεται ως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αγγειακή νόσος, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά. Η στεφανιαία νόσος είναι η σημαντικότερη εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας. Πρόκειται για τη συσσώρευση λιπιδίων και ασβεστίου στο εσωτερικό τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών που αιματώνουν την καρδιά, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας, η οποία προοδευτικά στενεύει τον αυλό των στεφανιαίων αρτηριών και οδηγεί στην πλήρη απόφραξή τους.

Λόγω της μειωμένης παροχής αίματος και οξυγόνου στο μυοκάρδιο (ισχαιμία), η λειτουργία της καρδιάς ως αντλία αρχίζει να εκπίπτει. Παράλληλα, υπάρχει κίνδυνος για ρήξη αυτής της πλάκας και απόφραξης κάποιου στεφανιαίου αγγείου από το τμήμα που αποσπάστηκε, οδηγώντας έτσι στην εμφάνιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, το οποίο μπορεί να αποβεί μοιραίο για τον ασθενή ή να προκαλέσει προοδευτική μείωση της συσταλτικότητας της καρδιάς.

Μέθοδοι θεραπείας της στεφανιαίας νόσου

Η αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου συνίσταται:

1. Φαρμακευτική αγωγή
2. Επεμβατική-αγγειοπλαστική (μπαλονάκι, stent)
3. Χειρουργική (bypass)

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass), στην οποία παρακάμπτεται το αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας, είναι αποτελεσματική θεραπεία και παραμένει ο χρυσός κανόνας για τη νόσο τριών αγγείων ή τη νόσο του στελέχους (που είναι το αρχικό τμήμα της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας). Επίσης για σημαντικού βαθμού στεφανιαία νόσο σε διαβητικούς ασθενεις.

Για την πραγματοποίηση του bypass μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε φλεβικά μοσχεύματα (η μείζων σαφηνής φλέβα των κάτω άκρων) είτε αρτηριακά μοσχεύματα, όπως είναι οι έσω μαστικές αρτηρίες (που βρίσκονται πίσω από το στέρνο) και οι κερκιδικές αρτηρίες (που βρίσκονται στο χέρι).

Πολυάριθμες κλινικές μελέτες, καθώς και οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες των καρδιολογικών και καρδιοχειρουργικών εταιριών, αποδεικνύουν  την υπεροχή των αρτηριακών μοσχευμάτων έναντι των φλεβικών, λόγω διατήρησης της βατότητάς τους σε βάθος χρόνου, με αποτέλεσμα τη μικρότερη πιθανότητα για επανεπέμβαση και εμφάνιση επιπλοκών. Επιπλέον παρατηρείται σημαντική αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών. Άρα οι ασθενείς και επιβιώνουν περισσότερα χρόνια αλλά και έχουν άριστη ποιότητα ζωής.

Τελευταίες μελέτες δείχνουν επίσης πως και στην περίπτωση που χρειάζεται δεύτερο μόσχευμα, η δεξιά μαστική αρτηρία είναι η άριστη λύση. Οι μαστικές αρτηρίες μπορούν να παρασκευαστούν και να αναστομωθούν απευθείας με τις στεφανιαίες  αρτηρίες.

Είναι μια πιο δύσκολη τεχνικά χειρουργική επέμβαση. Αν χρειαστεί τρίτο μόσχευμα, γίνεται πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση με τη χρήση της κερκιδικής αρτηρίας.

Έτσι, η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων υπερτερεί της χρήσης των φλεβικών στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη καθώς σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά επιβίωσης και βατότητας των μοσχευμάτων, καθώς και με μειωμένα ποσοστά επιπλοκών και ανάγκης επανεπεμβάσεων.

Η πείρα, η εκπαίδευση και οι χειρουργικές δεξιότητες της καρδιοχειρουργικής ομάδας καθιστούν την πλήρη αρτηριακή επαναιμάτωση, ιδιαίτερα στους διαβητικούς, επέμβαση επιλογής για ασθενείς με στεφανιαία νόσο που πληρούν τις προϋποθέσεις για την εκτέλεσή της.