Η σημασία των κατευθυντηρίων κλινικών οδηγιών

Επιδίωξη των σύγχρονων υπηρεσιών υγείας είναι η παροχή υψηλής ποιότητας, αποτελεσματικής και ασφαλούς φροντίδας, με ορθολογική χρήση των υπαρχόντων πόρων.

Γράφουν οι
Στέργιος Τασιόπουλος
Παθολόγος, «ΥΓΕΙΑ»
Ιωάννης Αποστολάκης
Παθολόγος, «ΥΓΕΙΑ»

Η λήψη των αποφάσεων σύμφωνα με τις σωρευμένες ενδείξεις υποστηρίζεται από πολλούς ότι αποτελεί τον πλέον πρόσφορο τρόπο για την επίτευξη του επιδιωκόμενου στόχου.

Στην κλινική πράξη η βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική αναπτύχθηκε τα τελευταία 20 χρόνια, αρχικώς ως μια μέθοδος κλινικής μάθησης που γεφυρώνει το χάσμα ανάμεσα στις εξελίξεις της ιατρικής επιστήμης και στην άσκηση της ιατρικής. Στη συνέχεια, η νέα αυτή μέθοδος μετεξελίχθηκε από το πώς να διαβάζει κάποιος τη βιβλιογραφία στο πώς να την εφαρμόζει για τη φροντίδα του συγκεκριμένου αρρώστου. Έχει πλέον διαμορφωθεί σε κίνημα, το οποίο οι υποστηρικτές του θεωρούν ότι έχει αλλάξει την άσκηση της ιατρικής, με συνέπειες στην εκπαίδευση, στην έρευνα και στην πολιτική στα θέματα υγείας.

Η βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική ασκείται με τρόπο ώστε οι καθημερινές κλινικές αποφάσεις να θεμελιώνονται σε ενδείξεις προερχόμενες από την τρέχουσα κλινική έρευνα. Η τεχνολογία της πληροφορικής παρέχει τη δυνατότητα εύκολης πρόσβασης στις δημοσιευμένες κλινικές μελέτες. Όμως, το πλήθος τους απαιτεί, ακόμη και για την απλή ανάγνωσή τους, τη διάθεση αρκετού χρόνου. Η χρήση τους και η μεταφορά τους στην καθημερινή πράξη απαιτούν γνώσεις, εξοικείωση, μεθοδολογία και κυρίως εκτίμηση της εσωτερικής και εξωτερικής αξίας τους. Οι δυσκολίες αυτές αντιμετωπίζονται εν μέρει από τις συστηματικές ανασκοπήσεις και ιδίως τις μετααναλύσεις, οι οποίες αξιολογούν τα αποτελέσματα που έχουν προκύψει από δημοσιευμένες και μη μελέτες, τα ανασυνθέτουν και καταλήγουν σε συμπεράσματα που δεν μπόρεσαν να εξαχθούν από μία μόνο μελέτη. Η ηλεκτρονική βιβλιοθήκη Cochrane εμπλουτίζεται συνεχώς με συστηματικές ανασκοπήσεις που δίνουν απάντηση σε ποικίλα ερωτήματα.

Άλλος τρόπος μεταφοράς των ευρημάτων της κλινικής έρευνας στον ιατρό είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες στην ιατρική (clinical practice guidelines) διατυπώνονται από επιτροπές ειδικών και αποτελούν συστάσεις προς τους κλινικούς ιατρούς για τη φροντίδα ασθενών με συγκεκριμένα προβλήματα, υποβοηθώντας τους στη λήψη διαγνωστικών και θεραπευτικών αποφάσεων. Το Ινστιτούτο της Ιατρικής των ΗΠΑ ορίζει τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες ως «συστηματικώς ανεπτυγμένες δηλώσεις που βοηθούν στη λήψη αποφάσεων από τους ιατρούς και τους ασθενείς για την κατάλληλη φροντίδα υγείας σε ειδικές κλινικές περιπτώσεις».

Οι ίδιες οι κυβερνήσεις αρκετών χωρών έχουν συστήσει οργανισμούς με σκοπό την ανάπτυξη, τη διασπορά και την εφαρμογή εθνικών οδηγιών για συχνές ή σημαντικές καταστάσεις. Επίσης, εθνικές ή τοπικές ιατρικές εταιρείες, ακόμη και νοσοκομεία, αναπτύσσουν και προσπαθούν να εφαρμόσουν οδηγίες. Η πρόσβαση μέσω του Διαδικτύου στους ιστοτόπους, όπου έχουν αναρτηθεί κάθε είδους οδηγίες, είναι πλέον εύκολη υπόθεση. Εκτεταμένος κατάλογος κατευθυντηρίων οδηγιών διατίθεται στις ΗΠΑ από το National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), στη Μεγάλη Βρετανία από το National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (www.nice.org.uk) και στην Αυστραλία από το National Health and Medical Research Council (www.nhmrc.gov.au/guidelines/index.htm). Η χρήση των όρων «medical guidelines» ή «clinical practice guidelines» στις συνήθεις μηχανές αναζήτησης στο Διαδίκτυο (π.χ. Google) οδηγεί σε χιλιάδες ιστοτόπους που δημοσιεύουν κατευθυντήριες οδηγίες.

Στην ιδανική περίπτωση, οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται στη βέλτιστη διαθέσιμη επιστημονική τεκμηρίωση και πρακτική εμπειρία.
Η ανάπτυξη μιας οδηγίας είναι νοητική διαδικασία, η οποία ακολουθεί κατεστημένους κανόνες. Τα βήματα για την ανάπτυξη μιας κατευθυντήριας οδηγίας είναι τα ακόλουθα:

1. Επιλογή του θέματος – προβλήματος προς επίλυση.
2. Δημιουργία ομάδας ειδικών (expert panel) στην οποία αντιπροσωπεύονται σχετικές εταιρείες, αλλά και άλλοι ενδιαφερόμενοι οργανισμοί.
3. Εύρεση και συλλογή των ερευνητικών δεδομένων (ενδείξεων), τα οποία αφορούν στο συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα.
4. Κριτική αξιολόγηση και βαθμολόγηση των ενδείξεων, με έμφαση στην ισχύ των τεκμηρίων στα οποία βασίζεται η κλινική απόφαση.
5. Εκτίμηση της βαθμολογίας των ενδείξεων και καθορισμός αυτών που θα χρησιμοποιηθούν.
6. Συγγραφή των οδηγιών: συστάσεις για την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση ασθενών με το συγκεκριμένο πρόβλημα, σταθμίζοντας όλες τις άλλες πιθανώς εμπλεκόμενες παραμέτρους.
7. Διάθεση της οδηγίας για εξωτερική ανασκόπηση και τυχόν τροποποίηση.
8. Δημοσίευση της οδηγίας.
9. Συνεχής ανασκόπηση και ανανέωση.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες επικεντρώνονται κυρίως στην αποτελεσματικότητα των διαφόρων παρεμβάσεων. Τελευταία, μεγαλύτερη προσοχή δίνεται στο «μέγεθος» του αποτελέσματος, αλλά και στην ισορροπία μεταξύ αποτελέσματος από τη μία πλευρά και πιθανών βλαβών και κόστους από την άλλη. Ιδιαίτερη σημασία, επίσης, έχει αποκτήσει η εφαρμοσιμότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες απευθύνονται κυρίως στους ιατρούς. Στην πράξη, όμως, πολλοί άλλοι φορείς των συστημάτων παροχής υπηρεσιών υγείας (κυβερνητικοί φορείς, ασφαλιστικές εταιρείες, δικηγόροι, φαρμακευτικές εταιρείες κ.ά.) εμπλέκονται τόσο στη δημιουργία όσο και στη χρήση των οδηγιών, με αμφίβολα πολλές φορές αποτελέσματα.

Οι λόγοι που οδήγησαν στην τεράστια ανάπτυξη των κατευθυντηρίων οδηγιών είναι αφενός μεν η συσσώρευση πληροφοριών από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, αφετέρου δε η σημασία η οποία δίνεται σε θέματα ποιότητας, ασφάλειας, αποτελεσματικότητας, επάρκειας και κόστους των υπηρεσιών υγείας και στην προσπάθεια βελτίωσης. Η βασισμένη στις ενδείξεις ιατρική φάνηκε να προσφέρει τις πληροφορίες και τους τρόπους επίλυσης των προβλημάτων που αναφύονται.

Η προσδοκία για υψηλής ποιότητας υπηρεσίες σε περιβάλλον περιορισμένων πόρων, η διαχείριση και η πληρωμή των υπηρεσιών από τρίτους, οι απαιτήσεις για έλεγχο, λογοδοσία και προτυποποίηση της κλινικής πρακτικής έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη διαφόρων μορφών κατευθυντηρίων οδηγιών από ποικίλα ιατρικά και μη σώματα.
Χιλιάδες κατευθυντήριες οδηγίες έχουν δημοσιευτεί τα τελευταία χρόνια, με τεράστιες αποκλίσεις όσον αφορά στην ποιότητά τους: μερικές αποτελούν αριστουργήματα ιατρικής σκέψης και κρίσης, ενώ άλλες χαρακτηρίζονται από αφέλεια και ενδεχομένως από ιδιοτέλεια. Η επιλογή των περισσότερο αξιόπιστων οδηγιών μπορεί να γίνει με βάση ορισμένα εύκολα αναγνωρίσιμα χαρακτηριστικά:

• Κατευθυντήριες οδηγίες προερχόμενες από ευρύ φάσμα «ειδικών» για συγκεκριμένο κλινικό πρόβλημα (γενικούς ιατρούς, ειδικούς ιατρούς, νοσηλευτές, αναλυτές, οικονομολόγους κ.ά.) συχνά είναι περισσότερο έγκυρες σε σύγκριση με άλλες που καθορίζονται από ιατρούς συγκεκριμένης υποειδικότητας.
• Οι οδηγίες πρέπει να βασίζονται στη συστηματική ανασκόπηση όλων των έγκυρων δημοσιευμένων ερευνητικών δεδομένων, λαμβανομένης υπόψη της επιστημονικής ισχύος των αποτελεσμάτων. Γνώμες ειδικών και συνήθεις πρακτικές που δεν υποστηρίζονται από επιστημονική τεκμηρίωση θα πρέπει να αναφέρονται ως τέτοιες και μόνο, χωρίς να υπερκαλύπτουν τα επιστημονικά δεδομένα. Διάφορα συστήματα έχουν αναπτυχθεί για την αξιολόγηση και τη βαθμολόγηση των συστάσεων, όπως π.χ. το σύστημα GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system). Στο σύστημα GRADE η βαθμολόγηση αποτελείται από δύο στοιχεία:
  i. Έναν αριθμό (1 ή 2) που αντικατοπτρίζει την ισχύ της σύστασης (1 = ισχυρή σύσταση, 2 = ασθενής σύσταση, όπου η σχέση κινδύνου προς όφελος -risk/benefit- δεν είναι τόσο ξεκάθαρη).
  ii. Ένα γράμμα (A, B ή C) που αντανακλά την ποιότητα της επιστημονικής τεκμηρίωσης για την υποστήριξη της σύστασης (Α = υψηλής ποιότητας τεκμηρίωση από καλά οργανωμένες ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες ή ιδιαίτερα σημαντικές παρατηρήσεις, Β = μέτριας ποιότητας τεκμηρίωση, C = χαμηλής ποιότητας τεκμηρίωση από μελέτες παρατήρησης ή κλινικές δοκιμές με σημαντικούς περιορισμούς ή σφάλματα).
• Οι κατευθυντήριες οδηγίες οφείλουν να είναι περιεκτικές, λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο την ύπαρξη ή μη του αποτελέσματος μιας παρέμβασης, αλλά και το μέγεθος αυτού, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, το κόστος, τις προτιμήσεις των ασθενών, τα προσόντα που πρέπει να διαθέτει ο ιατρός προκειμένου να εκτελέσει επιτυχώς την παρέμβαση, αλλά και το απαιτούμενο «εργατικό δυναμικό» για την εφαρμογή της.
• Ιδιαίτερη σημασία έχει η συχνή ενημέρωση (update) των κατευθυντηρίων οδηγιών με βάση τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα, κυρίως σε τομείς στους οποίους η έρευνα εξελίσσεται ταχύτατα.
• Ο φορέας που υποστηρίζει τη δημιουργία μιας κατευθυντήριας οδηγίας (κρατικοί οργανισμοί, ιατρικές εταιρείες, ασφαλιστικοί φορείς) μπορεί να επηρεάσει (θετικά ή αρνητικά) την ποιότητα του παραγόμενου αποτελέσματος. Σε γενικές γραμμές, οι ιατροί τείνουν να υιοθετήσουν ευκολότερα συστάσεις από ιατρικές εταιρείες της ειδικότητάς τους, δύσκολα εμπιστεύονται τις συστάσεις από πολιτειακούς φορείς και ακόμη δυσκολότερα αυτές που προέρχονται από οργανισμούς παροχής υπηρεσιών υγείας και ασφαλιστικές εταιρείες, ανεξάρτητα από την επιστημονική εγκυρότητα των συστάσεων.
• Τέλος, η ανασκόπηση των κατευθυντηρίων οδηγιών και η αξιολόγηση της εφαρμοσιμότητάς τους από ανεξάρτητες ομάδες αποτελούν, επίσης, σημαντικά στοιχεία ποιότητας.

Πολλές ομάδες ειδικών έχουν επιχειρήσει να καθορίσουν στοιχεία για την εκτίμηση της ποιότητας των κατευθυντηρίων οδηγιών (π.χ. Conference on Guideline Standardization: καθορισμός 18 παραμέτρων ελέγχου της ποιότητας των οδηγιών). Χρησιμοποιώντας τα παραπάνω κριτήρια, αρκετές μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι πολλές από τις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν δημοσιευθεί δεν πληρούν τα προβλεπόμενα κριτήρια ποιότητας.
Οι οδηγίες σχετικά με την επίλυση συγκεκριμένου κλινικού προβλήματος συχνά διαφέρουν, άλλοτε διότι τα τεκμήρια είναι από τη φύση τους ασθενή και συχνά οδηγούν σε διαφορετικά συμπεράσματα, άλλοτε διότι ομάδες ειδικών βλέπουν το πρόβλημα «από τη δική τους σκοπιά» και άλλοτε διότι εμπλεκόμενοι φορείς (Πολιτεία, νοσηλευτικά ιδρύματα, ασφαλιστικές εταιρείες) παρεμβαίνουν με κίνητρο την προστασία των οικονομικών συμφερόντων τους. Τυπικό παράδειγμα αποτελούν οι περισσότερες από 40 διαφορετικές κατευθυντήριες οδηγίες, συχνά αλληλοσυγκρουόμενες, ως προς τη διάγνωση της πνευμονίας, οι οποίες έχουν δημοσιευθεί τα τελευταία 25 χρόνια.

Κλινικά μονοπάτια

Σε αντιδιαστολή με τις κατευθυντήριες οδηγίες, τα κλινικά μονοπάτια είναι κατ? ουσίαν ένα σχέδιο φροντίδας όπου συμμετέχουν πολλοί επαγγελματίες υγείας, το οποίο περιγράφει τις κύριες κλινικές παρεμβάσεις που γίνονται σ? ένα νοσοκομείο από την ομάδα των επαγγελματιών οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για τη φροντίδα του ασθενή. Αποτελούν έναν οδηγό για το σχεδιασμό, το συντονισμό, την παροχή, την παρακολούθηση, την καταγραφή και την ανασκόπηση της φροντίδας. Τα κλινικά μονοπάτια μπορεί να ενσωματώνουν κατευθυντήριες κλινικές οδηγίες. Συνήθως, αναπτύσσονται και αναθεωρούνται συχνά από ομάδες επαγγελματιών υγείας των νοσοκομείων, προσαρμόζονται στις ιδιαιτερότητες του νοσοκομείου και χρησιμοποιούνται σ? αυτό.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της χρήσης κατευθυντηρίων οδηγιών

Υπάρχει διαφωνία σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο οι κατευθυντήριες οδηγίες επηρεάζουν την άσκηση της ιατρικής. Πολλοί υποστηρίζουν ότι η εφαρμογή τους μοιάζει με «μαγειρική με τη βοήθεια βιβλίου συνταγών χωρίς μεγάλη ποικιλία» (cook-book medicine), μετατρέποντας ιατρούς με κρίση σε απλούς χρήστες οδηγιών. Άλλοι υποστηρίζουν ότι οι οδηγίες προάγουν την «τεκμηριωμένη ιατρική».
Σε μια μελέτη, η πλειονότητα των παθολόγων πιστεύει ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι χρήσιμα εκπαιδευτικά εργαλεία και αξιόπιστη πηγή πληροφοριών, βελτιώνουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών και μειώνουν το κόστος. Εντούτοις, στην ίδια μελέτη, η πλειονότητα υποστηρίζει, επίσης, ότι οι συστάσεις συχνά επηρεάζονται από διάφορους φορείς, είναι υπεραπλουστευμένες και «άκαμπτες», περιορίζουν την αυτονομία των ιατρών και την ικανοποίηση από την άσκηση της ιατρικής.

Στα πλεονεκτήματα της χρήσης κατευθυντηρίων οδηγιών, σύμφωνα με τους υποστηρικτές τους, συγκαταλέγονται:

• Η διευκόλυνση του κλινικού έργου, μέσω της συστηματοποίησης των συνεχώς εξελισσόμενων και αυξανόμενων ιατρικών δεδομένων.
• Ο διαχωρισμός των παρεμβάσεων με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα από αστήρικτες, αναποτελεσματικές, επικίνδυνες και σπάταλες πρακτικές.
• Η χρήση τους από τους ιατρούς ως πηγή πληροφοριών για συνεχιζόμενη εκπαίδευση.
• Η συμβολή στην εφαρμογή των βέλτιστων διαγνωστικών και θεραπευτικών επιλογών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και κατά συνέπεια τη μείωση της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και του χρόνου νοσηλείας.
• Η βελτίωση της σταθερότητας και της ομοιομορφίας της κλινικής φροντίδας διεθνώς.
• Η μείωση των κινδύνων για τους ασθενείς.
• Η προστασία των ιατρών από ενδεχόμενες νομικές διεκδικήσεις. Σε μια εποχή όπου οι δικηγόροι εμπλέκονται ολοένα και περισσότερο στην άσκηση της ιατρικής, οι κατευθυντήριες οδηγίες, παρότι δεν αποτελούν θέσφατο, παρέχουν στους δικαστές ένα σημείο αναφοράς για την αξιολόγηση της παροχής της ιατρικής φροντίδας. Έτσι, οι ιατροί που αποκλίνουν από τις οδηγίες θα πρέπει να είναι σε θέση να αιτιολογήσουν τις αποφάσεις τους.
• Η εξισορρόπηση ιατρικών επιδιώξεων και οικονομικών περιορισμών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της σχέσης κόστους προς αποτελεσματικότητα στην κλινική πράξη, που οδηγεί στην εξοικονόμηση των περιορισμένων πόρων.
• Η συμβολή στη λήψη πληροφορημένων αποφάσεων, με τη δημοσίευση πληροφοριών προς τους ασθενείς και το κοινό για το τι οφείλουν να πράττουν οι ιατροί τους, περιγράφοντας τις ωφέλειες και τους κινδύνους των προτεινόμενων λύσεων.
  Σύμφωνα με τα παραπάνω, η κύρια ωφέλεια από τη χρήση κατευθυντηρίων οδηγιών είναι η βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας που λαμβάνουν οι ασθενείς. Είναι, όμως, ασαφές εάν το πετυχαίνουν, παρόλο που μελέτες δείχνουν ότι μπορούν. Ασθενείς, ιατροί, πληρωτές και διαχειριστές ορίζουν διαφορετικά την ποιότητα και η τρέχουσα ένδειξη για την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής των οδηγιών είναι ανεπαρκής.

Οι συστάσεις μπορεί να είναι λανθασμένες, διότι συχνά η επιστημονική ένδειξη λείπει, είναι παραπλανητική ή κακώς εκτιμημένη από μεθοδολογικά σφάλματα. Οι οδηγίες επηρεάζονται από τις γνώμες, την πείρα και τη σύνθεση της ομάδας, με αποτέλεσμα η εκτίμηση των δεδομένων να είναι συχνά υποκειμενική. Δεν είναι πάντοτε οι ανάγκες των ασθενών η κύρια προτεραιότητα για τις συστάσεις. Λαμβάνονται υπόψη και άλλες παράμετροι, όπως ο περιορισμός εξόδων, η εξυπηρέτηση κοινωνικών αναγκών και η προστασία συμφερόντων. Το οικονομικό κίνητρο θεωρείται από πολλούς ο κύριος λόγος ύπαρξης των κατευθυντηρίων οδηγιών. Έτσι, οδηγίες χωρίς ικανή και σωστή τεκμηρίωση μπορεί να οδηγήσουν σε υστερημένες, αναποτελεσματικές, σπάταλες ή και επικίνδυνες πρακτικές. Παράλληλα, οι κατευθυντήριες οδηγίες περιορίζουν την ευελιξία για κάθε ασθενή. Μια πρακτική «καλή» για το σύνολο ενδέχεται να είναι «κακή» για το άτομο. Διχοτόμες αποφάσεις (ναι – όχι) καταργούν την πολυπλοκότητα. Ο περιορισμός του φάσματος των «επιτρεπτών» παρεμβάσεων υποβαθμίζει τη σημασία των προτιμήσεων των ασθενών, δυσχεραίνοντας τη σχέση ιατρού – αρρώστου. Τέλος, λόγω διαφορών στα επιδημιολογικά δεδομένα, το διαθέσιμο ιατρικό εξοπλισμό και τις συνήθειες και πεποιθήσεις του πληθυσμού, δεν είναι όλες οι οδηγίες εφαρμόσιμες σε κάθε οργανισμό παροχής υπηρεσιών υγείας ή σε κάθε κράτος.

Συμπεράσματα

Η αξιολόγηση της σημασίας των κατευθυντηρίων οδηγιών είναι δύσκολη υπόθεση. Παρά τον ενθουσιασμό και τη συσσώρευση αυτού του διαρκώς αυξανόμενου πλήθους οδηγιών, υπάρχει αβεβαιότητα ως προς την κλινική αποτελεσματικότητα, την εγκυρότητα, την εφαρμοσιμότητα και την ηθική και νομική υπόστασή τους. Η εφαρμογή τους ενέχει συνέπειες για τους ιατρούς, τους ασθενείς, το σύστημα υγείας, το κοινωνικό σύνολο και την Πολιτεία, οντότητες με διαφορετικά και συχνά αντικρουόμενα συμφέροντα και επιδιώξεις.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν αναμφισβήτητη αξία όταν οι ιατροί δε γνωρίζουν την κατάλληλη πρακτική και οι επιστημονικές ενδείξεις δίνουν μία και μόνη απάντηση. Οι περιπτώσεις αυτές, όμως, αποτελούν μάλλον την εξαίρεση.

Η πολυπλοκότητα των κατευθυντηρίων οδηγιών και οι διαφορές τους μπορεί να προκαλούν σύγχυση. Η απουσία, όμως, μονόδρομων στην κλινική πράξη προάγει την ανανέωση και την πρόοδο, προστατεύοντας παράλληλα τους ιατρούς από την προσκόλληση σε μια συγκεκριμένη πρακτική.

Ακόμη και οι ειδικοί που ασχολούνται με τις κατευθυντήριες οδηγίες και την τεκμηριωμένη ιατρική συμφωνούν ότι οι οδηγίες αποτελούν συστάσεις και όχι κανόνες. Κάθε ασθενής είναι μια ξεχωριστή οντότητα και ως τέτοια θα πρέπει να αντιμετωπίζεται.

Η παροχή κατευθυντηρίων οδηγιών φαίνεται ότι συμβάλλει στη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, αλλά το αποτέλεσμα είναι μικρό.7,8 Είναι σαφές ότι δεν υπάρχουν μαγικές συνταγές που να λύνουν τα προβλήματα και να βελτιώνουν αμέσως την ποιότητα φροντίδας της υγείας. Υπάρχει, όμως, ένα ευρύ φάσμα παρεμβάσεων, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε ουσιαστική εφαρμογή των συμπερασμάτων της έρευνας και στην αλλαγή προς το καλύτερο. Αλλαγή που αποδεικνύεται ότι είναι εφικτή, αλλά με τρόπους πολυσύνθετους, οι οποίοι απαιτούν πόρους, δράσεις, ενέργεια, προσήλωση και διάρκεια.

Abstract
Tassiopoulos S, Apostolakis I. The importance of clinical practice guidelines. Iatrika Analekta 2010, 3:313-317
Evidence based medicine has been constantly evolving during the last 20 years in order to evaluate medical research data and support the optimal clinical decisions concerning specific problems, thus improving patient care. As a result, thousands of clinical practice guidelines are published every year. The value of these guidelines remains controversial, since several factors are involved (including socio-economic interests) which may influence the various recommendations. Recent studies indicate that clinical practice guidelines seem to improve health care, but clinicians should adopt them judiciously, since every patient represents a unique case.

Βιβλιογραφία

• Αποστολάκης Ι, Ισπόγλου Σ. Τεκμηριωμένη ιατρική. Σεϊτανίδης Β, Γεωργιλής Κ, Αποστολάκης Ι. Εξελίξεις στην Παθολογία – Νεώτερες απόψεις στη διάγνωση και θεραπεία. Εκδ. ΔΘΚΑ «Υγεία», Αθήνα 2006, 687 – 700.
• Μουντοκαλάκης Θ. Η νέα ιατρική βασισμένη στις ενδείξεις, επικεντρωμένη στον άρρωστο. Εκδόσεις Γιάννη Β. Παρισιάνου. Αθήνα 2006.
• Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999; 318(7183):593 – 596.
• Tunis SR, Hayward RS, Wilson MC, et al. Internists? attitudes about clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994; 120:956 – 963.
• Hurwitz B. How does evidence based guidance influence determinations of medical negligence? BMJ 2004; 329(7473):1.024 – 1.028.
• Samanta A, Samanta J, Gunn M. Legal considerations of clinical guidelines: will NICE make a difference? J R Soc Med 2003; 96(3):133 – 138.
• Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: A systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342:1.317 – 1.322.
• Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary care: a systematic review. CMAJ 1997; 156:1.705 – 1.712.

Νοέμβριος 2010