Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη στις λεμφαδενικές διογκώσεις

Οι λεμφαδενικές διογκώσεις αποτελούν συνηθισμένο πρόβλημα στην κλινική πράξη, σε κάποιες περιπτώσεις μάλιστα είναι δυνατό να εγερθεί το ερώτημα εάν μια διόγκωση, ιδιαίτερα στην τραχηλική χώρα, αντιστοιχεί ή όχι σε λεμφαδένα.

Γράφει ο
Δημήτρης Παπαϊωάννου
Παθολογοανατόμος – Κυτταρολόγος ΥΓΕΙΑ

Συνήθως η διόγκωση αφορά σε επιφανειακούς λεμφαδένες, αποτελεί αντίδραση σε κάποια γειτονική φλεγμονή, περιορίζεται στην περιοχή και υποχωρεί από μόνη της, ή μετά από την εφαρμογή της κατάλληλη θεραπευτικής αγωγής της φλεγμονής. Σε κάποιες περιπτώσεις η διόγκωση δεν έχει προφανές αίτιο, επιμένει ή είναι περισσότερο εκτεταμένη ή και γενικευμένη, ενώ οι λεμφαδένες μπορεί να είναι σκληροί ή πιο διογκωμένοι από το συνηθισμένο. Στις περιπτώσεις αυτές ο θεράπων μπορεί να σκεφτεί το ενδεχόμενο νοσηλείας του/της ασθενούς για πληρέστερο έλεγχο. Πριν ή και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ενδέχεται να τεθεί το ερώτημα της εγχειρητικής βιοψίας λεμφαδένα για διαγνωστικούς λόγους. Το ενδεχόμενο βιοψίας λεμφαδένα είναι επίσης πιθανό κατά τη διερεύνηση ή την παρακολούθηση νεοπλασματικής νόσου, για διάγνωση ή/και σταδιοποίηση.

Η «αναρροφητική βιοψία με λεπτή βελόνη» (fine needle aspiration biopsy / FNAB), ή «παρακέντηση με λεπτή βελόνη» ή απλούστερα «FNA» έχει ουσιαστικά τις ίδιες ενδείξεις με την εγχειρητική βιοψία. Το FNA αποτελεί κλινικοεργαστηριακή μέθοδο κυτταρολογικής ή και ιστολογικής διάγνωσης υλικού το οποίο αναρροφάται με λεπτή βελόνη, διαμέτρου

Τα πλεονεκτήματα του FNA είναι ότι αποτελεί εύκολη, γρήγορη, ασφαλή, ανώδυνη και επαναλήψιμη εξέταση, καλά ανεκτή από τους ασθενείς, με χαμηλό κόστος. Δίνει πολλές πληροφορίες, οι οποίες άλλοτε μπορούν να οδηγήσουν σε τελική διάγνωση (πχ φυματίωση, μεταστατικό νεόπλασμα) και άλλοτε να κατευθύνουν τους θεράποντες για τα επόμενα διαγνωστικά βήματα, στα οποία περιλαμβάνεται και το ενδεχόμενο εγχειρητικής βιοψίας (πχ σε υποψία λεμφώματος). Δεν απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό ούτε αναισθησία ή νοσηλεία. Όπως συνήθιζε να αναφέρει ο T. Lowhagen, ένας από τους πρωτοπόρους και σημαντικούς δασκάλους του FNA, η λήψη και η διάγνωση σε ψηλαφητά ογκίδια μπορούν να γίνουν ακόμη και σε δωμάτιο ξενοδοχείου!

Οι επιπλοκές είναι ελάχιστες και όχι σοβαρές. Τοπικό αιμάτωμα, ιδιαίτερα σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή, είναι δυνατό να παρατηρηθεί. Για το λόγο αυτό σκόπιμη είναι η διακοπή των αντιπηκτικών λίγες μέρες πριν την παρακέντηση.

Η δειγματοληψία στους επιπολής λεμφαδένες γίνεται συνήθως με ψηλαφητική καθοδήγηση, από κλινικό ή από παθολογοανατόμο / κυτταρολόγο. Είναι σημαντικό για τη διαγνωστική επάρκεια και ποιότητα του υλικού, ο λήπτης να είναι εκπαιδευμένος και έμπειρος. Σε λεμφαδένες βαθύτερους, όχι σαφώς ψηλαφητούς, στην τραχηλική, μασχαλιαία ή βουβωνική χώρα ή κοντά σε αγγεία, η παρακέντηση γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, ενώ σε εν τω βάθει λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο και στην κοιλιά, με την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου. FNA μπορεί να γίνει και διεγχειρητικά. Αξίζει να αναφέρουμε εδώ και τις πρόσφατες εφαρμογές του FNA λεμφαδένων μεσοθωρακίου στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα με ενδοβρογχική και ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EBUS FNA και EUS FNA).

Η διάγνωση του υλικού του FNA είναι κυρίως κυτταρολογική. Όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία, αλλά αποτελεί και δική μας εμπειρία, η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου αυξάνεται από τη συστηματική χρήση του cell block, η οποία παρέχει μικροϊστολογικά στοιχεία και συμπληρώνει τα κυτταρολογικά κριτήρια και επιπλέον προσφέρει υλικό για ανοσοϊστοχημικές χρώσεις. Όπως ήδη αναφέραμε, το FNA αποτελεί κλινικοεργαστηριακή μέθοδο. Αυτό σημαίνει ότι ο διαγνωστής πρέπει, όχι μόνο να έχει στη διάθεσή του το ιστορικό και όλες τις κλινικές και εργαστηριακές πληροφορίες, αλλά και ότι οφείλει και ο ίδιος να σκέφτεται ως κλινικός γιατρός. Σημαίνει επίσης ότι ο θεράπων πρέπει να χρησιμοποιήσει το FNA ως προέκταση της κλινικής διαγνωστικής σκέψης με εργαστηριακά μέσα και όχι ως το μέσον το οποίο θα οδηγήσει αναγκαστικά σε τελική διάγνωση.

Ξεφεύγει από τους σκοπούς αυτής της ανασκόπησης η αναλυτική παράθεση των διαγνωστικών κριτηρίων κατά την εξέταση των κυτταρολογικών επιχρισμάτων και των τομών του cell block, για τα οποία παραπέμπουμε στα ειδικά συγγράμματα. Οι βασικές διαγνωστικές κατηγορίες κατά την εξέταση υλικού FNA λεμφαδένων είναι οι εξής: αντιδραστική υπερπλασία, κοκκιωματώδης λεμφαδενίτιδα, μεταστατικό κακόηθες νεόπλασμα και λέμφωμα.

Η διαγνωστική ακρίβεια είναι υψηλή, έως και άνω του 95%, σε μεταστατικά κακοήθη νεοπλάσματα και εξαρτάται από τη θέση, το μέγεθος και την υφή του λεμφαδένα (πχ ίνωση, προηγηθείσα ακτινοθεραπεία) και τον αριθμό των δειγμάτων. Η ακρίβεια στην τυποποίηση του νεοπλάσματος αυξάνεται αν υπάρχει γνωστό ιστορικό και βοηθείται από τη δυνατότητα ανοσοϊστοχημικών χρώσεων, οι οποίες γίνονται σε τομές του cell block ή σε επιχρίσματα. Στις περιπτώσεις αυτές είναι δυνατή η αποφυγή εγχειρητικής βιοψίας (εικόνα 1).

Η εγχειρητική βιοψία είναι επίσης δυνατό να αποφευχθεί σε νεκρωτική κοκκιωματώδη λεμφαδενίτιδα, εφόσον η διάγνωση της φυματίωσης τεκμηριωθεί με τις ειδικές ιστοχημικές χρώσεις για οξεάντοχα βακτηρίδια (πχ Ziehl – Neelsen), με θετική καλλιέργεια ή με θετική PCR του υλικού της παρακέντησης ή και σε μη νεκρωτική λεμφαδενίτιδα, αν πχ ο λοιπός κλινικοεργαστηριακός έλεγχος κατευθύνει προς σαρκοείδωση. Σε περίπτωση που το FNA δείξει εικόνα αντιδραστικής υπερπλασίας, είναι δυνατή η παρακολούθηση του/της ασθενούς για κάποιο διάστημα, ενδεχομένως με λήψη αντιβίωσης ανάλογα και με την κλινική εικόνα, για το ενδεχόμενο υποχώρησης ή εξαφάνισης της λεμφαδενικής διόγκωσης (εικόνα 2).

Η κλασσική και επικρατούσα άποψη για τα λεμφώματα, την οποία και εμείς ακολουθούμε στην καθημερινή κλινική πράξη, είναι ότι η διάγνωση ή υποψία λεμφώματος σε FNA είναι προκαταρκτική και πρέπει να ακολουθείται από εγχειρητική βιοψία και ιστολογική εξέταση με ανοσοϊστοχημεία για τεκμηρίωση και πλήρη τυποποίηση του λεμφώματος. Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί μια διαφορετική σχολή σκέψης, σύμφωνα με την οποία είναι εφικτή η πλήρης διάγνωση και τυποποίηση των λεμφωμάτων με συνδυασμένη χρήση κυτταρομορφολογίας και κυτταρομετρίας ροής σε υλικό FNA. Η συγκεκριμένη μεθοδολογία εφαρμόζεται όχι μόνο ερευνητικά αλλά και στην καθημερινή κλινική πράξη σε κέντρα αναφοράς, δεν έχει τύχει όμως ευρείας αποδοχής, λόγω του ακριβού εξοπλισμού και της υψηλής εξειδίκευσης που προϋποθέτει. Ακόμη και με την τρέχουσα, καθιερωμένη, άποψη το FNA είναι χρήσιμο και σε υποψία λεμφώματος, διότι συμβάλλει στην έγκαιρη παραπομπή του/της ασθενούς για βιοψία, βοηθά στην επιλογή κατάλληλου λεμφαδένα για βιοψία, επιτρέπει πολλαπλές δειγματοληψίες για σταδιοποίηση, μπορεί να δώσει τελική διάγνωση σε εν τω βάθει, δύσκολα προσπελάσιμες διογκώσεις και βοηθά στην παρακολούθηση διεγνωσμένου λεμφώματος.

Όπως και σε άλλες θέσεις και όργανα, και στην περίπτωση των λεμφαδενικών διογκώσεων το FNA αποτελεί μια απλή και ευέλικτη εξέταση πρώτης γραμμής, η οποία προεκτείνει, συμπληρώνει και επιταχύνει την κλινική διάγνωση, διευκολύνει το σχεδιασμό για τα επόμενα διαγνωστικά και θεραπευτικά βήματα και μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να οδηγήσει σε τελική διάγνωση. Η συνδυασμένη χρήση του FNA με άλλες σύγχρονες τεχνικές δίνει μια νέα διάσταση στη μέθοδο, στην κατεύθυνση μιας όλο και περισσότερο αποτελεσματικής, όλο και λιγότερο παρεμβατικής ιατρικής.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία
1. P van Heerde and J Miliauskas. Lymph nodes. In SR Orell, GF Sterrett and D Whitaker . Fine Needle Aspiration Cytology. Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

2. Papaioannou D, et al. A useful microhistology technique for fine needle aspirates by using cigarette rolling paper. Cytopathology 1997, 8: 336-42.

3. Mayall F, et al. Immunoflow cytometry and cell block immunohistochemistry in the FNA diagnosis of lymphoma: a review of 73 consecutive cases. J Clin Pathol 2006, 53: 451–57.

4. Caraway NP: Strategies to diagnose lymphoproliferative disorders by fine needle aspiration by using ancillary studies. Cancer 2005, 105: 432-42.
5. Vilmann P et al: Transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) biopsy: a combined approach in the evaluation of mediastinal lesions. Endoscopy, 2005 37: 833-9.

Εικ. 1. Γυναίκα 60 ετών η οποία προσέρχεται για ωταλγία από 4μήνου. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνονται λεμφαδενική διόγκωση στην αριστερή τραχηλική χώρα και διόγκωση της σύστοιχης αμυγδαλής. FNA της λεμφαδενικής διόγκωσης έδειξε στοιχεία κερατινοποιούμενου πλακώδους τύπου (μαλπιγιακού) καρκινώματος.

Εικ. 2. Άνδρας 48 ετών προσέρχεται με μικρή διόγκωση μέσης γραμμής υπογναθίου χώρας και κλινικό ερώτημα λεμφαδενικής διόγκωσης ή κύστης θυρεογλωσσικού πόρου. Υπερηχογραφικά διαπιστώθηκε συμπαγές μόρφωμα συμβατό με λεμφαδένα. FNA του μορφώματος έδειξε εικόνα συμβατή με αντιδραστικά διεγερμένο
λεμφαδένα (ώριμα και τροποποιημένα λεμφοκύτταρα, μακροφάγα τύπου βλαστικών κέντρων). Ελήφθη αντιβίωση και η διόγκωση εξαφανίστηκε μέσα σε ένα μήνα.