Η κατάλυση καρδιακών αρρυθμιών μέσω καθετήρα: Μια επαναστατική θεραπεία που συνεχίζει να αλλάζει τη ζωή χιλιάδων παιδιών κάθε χρόνο

Πέρασαν περίπου 20 χρόνια από την εποχή που άρχισε η κλινική εφαρμογή της κατάλυσης αρρυθμιών με καθετήρα και τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου ξεπερνούν πλέον το 95%, με αποτέλεσμα σε πολλές περιπτώσεις να προτείνεται ως θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες ταχυκαρδίες. Η μέθοδος έχει εφαρμοστεί ευρέως σε παιδιά και ενήλικες.

Γράφει ο
Ιωάννης Παπαγιάννης
Παιδοκαρδιολόγος, Παιδοκαρδιολογική Κλινική ΜΗΤΕΡΑ

Η θεραπεία των παιδιών με ταχυκαρδίες παρουσιάζει αρκετές ιδιαιτερότητες σε σχέση με τους ενήλικες:

Οι παιδιατρικοί ασθενείς θα χρειασθούν θεραπεία για πολλές δεκαετίες και η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στο παιδί και στην οικογένεια,
η ύπαρξη ταχυκαρδιών μπορεί να αποκλείσει ένα παιδί από τη συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες ή να επηρεάσει τις επαγγελματικές επιλογές ενός εφήβου, – ορισμένες ταχυκαρδίες που εμφανίζονται σε βρέφη παύουν να είναι ενεργείς μετά το 1^ο έτος της ζωής,
το μέγεθος της καρδιάς και των αγγείων μπορεί να δημιουργήσει ιδιαίτερα προβλήματα που αφορούν στην επεμβατική θεραπεία,
η συνύπαρξη συγγενών καρδιοπαθειών αυξάνει το βαθμό δυσκολίας της επεμβατικής αντιμετώπισης
η κατάλυση είναι μια επέμβαση που συνήθως απαιτεί γενική αναισθησία.

Έτσι, ενώ υπάρχουν αρκετοί και σοβαροί λόγοι για την επεμβατική θεραπεία στα παιδιά, υπάρχουν και ορισμένες ιδιαιτερότητες της παιδικής ηλικίας που πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν κατά τη διαδικασία επιλογής της καταλληλότερης θεραπείας και του χρόνου εφαρμογής της. Με την εξαίρεση σπάνιων περιπτώσεων ταχυκαρδιών, που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή, ή είναι επικίνδυνες για τη ζωή, η επέμβαση δεν ενδείκνυται στη βρεφική ή νηπιακή ηλικία και είναι προτιμότερο να γίνεται μετά το 5^ο έτος της ζωής.

Η εμπειρία στην κατάλυση ταχυκαρδιών σε παιδιά έχει καταγραφεί λεπτομερώς με τη δημιουργία μιας βάσης δεδομένων που ονομάζεται Pediatric Radiofrequency Ablation Registry,¹ η οποία δημιουργήθηκε από την αρχή της εφαρμογής της θεραπείας αυτής και συνεχίζει να συλλέγει δεδομένα από τις επεμβάσεις κατάλυσης σε παιδιά από πολλά κέντρα των ΗΠΑ και άλλων χωρών. Η ομάδα μας για πρώτη φορά εφάρμοσε συστηματικά στα παιδιά τη θεραπεία με ρεύμα ραδιοσυχνότητας στην Ελλάδα και συμμετέχει ενεργά στις διεθνείς επιστημονικές εταιρείες που ασχολούνται ειδικά με τις παιδιατρικές αρρυθμίες (Pediatric and Congenital Electrophysiology Society των ΗΠΑ και Working Group on Pediatric Arrhythmias της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Καρδιολογίας). Τα αποτελέσματα της εφαρμογής αυτής της θεραπευτικής μεθόδου σε παιδιά και ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες έχουν δημοσιευθεί σε Ελληνικά και Διεθνή περιοδικά.^2-6

Η εμπειρία μας στην κατάλυση ταχυκαρδιών με ρεύμα ραδιοσυχνότητας σε παιδιά και ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες συνοψίζεται στον πίνακα 1.

Τα τελευταία χρόνια έχουν συμβεί αρκετές τεχνολογικές πρόοδοι που μας επιτρέπουν να προσφέρουμε την επεμβατική θεραπεία των αρρυθμιών στα παιδιά με μεγαλύτερη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Οι δύο κυριότερες από αυτές είναι η δυνατότητα απεικόνισης χωρίς τη χρήση ακτινοβολίας και η κρυοπηξία.

Η χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας είναι απαραίτητη στην επεμβατική καρδιολογία. Υπάρχει όμως πληθώρα επιστημονικών δεδομένων για τις πιθανές βλαβερές επιπτώσεις της, οι οποίες αφορούν σε όλα τα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού, με κυριότερες την εμφάνιση κακοήθων όγκων και τις γενετικές επιδράσεις. Για το λόγο αυτό τα τελευταία χρόνια γίνεται μεγάλη προσπάθεια μείωσης της έκθεσης στην ακτινοβολία, τόσο του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, όσο και των ασθενών. Μια από τις σημαντικότερες προόδους ήταν η δυνατότητα μη ακτινοσκοπικής απεικόνισης με τη βοήθεια ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων. Οι τεχνικές αυτές έχουν βρει ιδιαίτερη εφαρμογή στην ηλεκτροφυσιολογία. Υπάρχουν δύο κύρια συστήματα που χρησιμοποιούνται ευρέως:

1) Το σύστημα CARTO, που βασίζεται στην εκπομπή ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων από μια τριγωνική βάση που τοποθετείται κάτω από τον ασθενή, τα οποία αντανακλώνται στον καθετήρα χαρτογράφησης που κινείται εντός του σώματος και έτσι καταγράφεται η θέση του στο χώρο. Με τη βοήθεια του συστήματος γίνεται η κατασκευή μιας τρισδιάστατης γεωμετρικής απεικόνισης της χαρτογραφούμενης καρδιακής κοιλότητας με προβολή και της ακολουθίας ηλεκτρικής εκπόλωσης (Εικόνα 1). Κατ’ αυτόν τον τρόπο, μπορεί να κατευθυνθεί κανείς προς τη θέση πρωιμότερης εκπόλωσης, και να καταλύσει την αρρυθμιογόνο εστία, είτε αυτή πρόκειται για παραπληρωματικό δεμάτιο, είτε για έκτοπη εστία, είτε ακόμη για κύκλωμα κολπικού πτερυγισμού ή κοιλιακής ταχυκαρδίας. Η μέθοδος αυτή έχει βρεί μεγαλύτερη εφαρμογή στις περιπτώσεις κατάλυσης κολπικού πτερυγισμού και κολπικής μαρμαρυγής σε ενήλικες. Στα παιδιά έχει αναφερθεί η χρήση της στην κατάλυση παραπληρωματικών δεματίων, καθώς και σε ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες.^7,8

2) Το σύστημα Ensite-NavX επίσης βασίζεται στη χρήση ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων τα οποία εκπέμπονται από 3 ζεύγη ηλεκτροδίων-πλακών, που επικολλώνται στο σώμα του ασθενούς, και με τη βοήθεια των οποίων μπορούν να εντοπισθούν και να παρακολουθούνται μέχρι 12 καθετήρες και 36 ζεύγη ηλεκτροδίων σε πραγματικό χρόνο. Επίσης μπορεί να κατασκευασθεί και με το σύστημα αυτό τρισδιάστατη γεωμετρική εικόνα της κοιλότητας που χαρτογραφείται και να επιπροβάλλεται η αλληλουχία της ηλεκτρικής εκπόλωσης (Εικόνα 2). Με τη βοήθεια του συστήματος αυτού μπορεί να ελαχιστοποιηθεί ή και να εκμηδενιστεί η χρήση ακτινοβολίας, αφού η τοποθέτηση και η κίνηση των καθετήρων μπορεί να γίνει αποκλειστικά με το σύστημα αυτό. Η εμπειρία μας με το σύστημα NavX έχει δημοσιευθεί πρόσφατα.⁶ Με τη χρήση του συστήματος μπορέσαμε να μειώσουμε πολύ σημαντικά την ακτινοβολία σε σχέση με τα προηγούμενα έτη, οπότε χρησιμοποιούσαμε αποκλειστικά την ακτινοσκοπική μέθοδο. Η μέση διάρκεια ακτινοσκόπησης που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης είναι περίπου 5 λεπτά, χρόνος που είναι απόλυτα ασφαλής.

Σε μία άλλη παραλλαγή του συστήματος Ensite, τοποθετείται μέσα στη χαρτογραφούμενη κοιλότητα ένας καθετήρας στην άκρη του οποίου υπάρχει ένα πλέγμα ηλεκτροδίων που δημιουργεί περισσότερα από 3000 εικονικά ηλεκτρογράμματα, με τα οποία μπορεί να γίνει λεπτομερής απεικόνιση της ηλεκτρικής δραστηριότητας από απόσταση μέχρι 4 εκ. από το τοίχωμα της κοιλότητας. H μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να καταγράψει ταχύτατα και να απεικονίσει τρισδιάστατα το κύκλωμα της ταχυκαρδίας, ακόμη και στη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου, χωρίς να απαιτείται λεπτομερής, βήμα προς βήμα, μετακίνηση του καθετήρα. Έτσι μπορούν να χαρτογραφηθούν και ταχυκαρδίες που είναι ασταθείς ως προς τη διάρκειά τους, και ως προς τις αιμοδυναμικές τους επιπτώσεις.

Η κρυοπηξία αποτελεί άλλη μία εξέλιξη που βελτίωσε σημαντικά την ασφάλεια των επεμβάσεων κατάλυσης στα παιδιά.^9,10 Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η αναστρεψιμότητα της βλάβης κατά τα πρώτα 30 sec της εφαρμογής. Μπορεί επίσης να γίνει δοκιμαστική εφαρμογή σε υψηλότερες θερμοκρασίες (-30° C) και όταν επιβεβαιωθεί η ασφάλεια της θέσεως, να ψυχθεί το άκρο του καθετήρα στους -80° C, για μονιμότερο αποτέλεσμα. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα είναι η προσκόλληση του καθετήρα στο τοίχωμα της καρδιάς, όταν αυτός ψύχεται, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει κίνδυνος απότομης μετακίνησης και βλάβης σε ανεπιθύμητο σημείο. Οι ιδιότητες αυτές έχουν καταστήσει την κρυοπηξία μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία υποστρωμάτων ταχυκαρδίας που βρίσκονται κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο, όπου ο κίνδυνος βλάβης του κολποκοιλιακού κόμβου κατά τη διάρκεια της κατάλυσης με ρεύμα ραδιοσυχνότητας έχει υπολογισθεί σε 2% περίπου. Είναι πολύ ενθαρρυντικό ότι μέχρι τώρα δεν έχει αναφερθεί κανένα επεισόδιο μόνιμου κολποκοιλιακού αποκλεισμού με τη χρήση κρυοπηξίας, παγκοσμίως. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η μεγαλύτερη συχνότητα υποτροπών, λόγω των μικρότερων βλαβών που δημιουργεί η κρυοπηξία. Με την απόκτηση μεγαλύτερης εμπειρίας και τη χρήση καθετήρων με μεγαλύτερο άκρο, φαίνεται ότι το ποσοστό υποτροπής τείνει να μειωθεί σημαντικά. Η εμπειρία μας από τη χρήση κρυοπηξίας για τη θεραπεία κομβικής ταχυκαρδίας σε παιδιά και εφήβους καταγράφεται στον πίνακα 2.

Με τις παραπάνω εξελίξεις υπάρχει πλέον η δυνατότητα να προσφέρουμε την επεμβατική θεραπεία των ταχυκαρδιών στα παιδιά με υψηλά ποσοστά επιτυχίας και ασφάλειας, ώστε οι μικροί ασθενείς που είναι ακριβώς αυτοί που την χρειάζονται περισσότερο, να μπορούν να απολαύσουν μια ζωή ελεύθερη από φάρμακα, εισαγωγές στα νοσοκομεία και περιορισμούς στις δραστηριότητες.

Βιβλιογραφία

1. Kugler JD, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. New Engl J Med 1994; 330:1481-1487.
2. Papagiannis J, et al. Radiofrequency catheter ablation of multiple haemodynamically unstable ventricular tachycardias in a patient with surgically repaired tetralogy of Fallot. Cardiol Young. 1998; 8:379-82.
3. Papagiannis J, et al. Cryoablation of a nodoventricular Mahaim fiber. J Interv Card Electrophysiol 2005; 14:111-6.
4. Papagiannis J, et al. Nonfluoroscopic catheter navigation for radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in children. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:971-8.
5. Παπαγιάννης Ι, και συν. Κατάλυση παραπληρωματικών δεματίων στα παιδιά με ρεύμα ραδιοσυχνότητας: Άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ 2007; 70:123-134.
6. Papagiannis J, et al. Ablation of atrial tachycardias with radiofrequency current after surgical repair of complex congenital heart defects. Hellenic J Cardiol 2007; 48:268-77.
7. Drago F, et a;. Exclusion of fluoroscopy during ablation treatment of right accessory pathway in children. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:778-82.
8. Triedman JK, et al. Influence of patient factors and ablative technologies on outcomes of radiofrequency ablation of intra-atrial re-entrant tachycardia in patients with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1827-35.
9. Kirsch JA, et al. Transcatheter cryoablation of tachyarrhythmias in children: Initial experience from an international registry. J Am Coll Cardiol 2005; 45:133-136.
10. Chanani NK, et al. Cryoablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in young patients: predictors of recurrence. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31:1152-9.

Πίνακας 1: Αποτελέσματα κατάλυσης με ρεύμα ρδιοσυχνότητας σε παιδιά και εφήβους

Παραπληρωματικά δεμάτια: 131/140 (94%)
- Μόνιμες επιπλοκές: 1 (ανεπάρκεια αορτής)
Κομβική ταχυκαρδία: 64/66 (97%)
- Μόνιμες επιπλοκές: 1 (πλήρης κ-κ αποκλεισμός)
Έκτοπη κολπική ταχυκαρδία: 16/18 (88%)
- Μόνιμες επιπλοκές: 1 (εμβολή αέρος)
Κολπικός πτερυγισμός: 20/23 (86%)
- Μόνιμες επιπλοκές: 2 (αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία μηριαίων αγγείων)

Πίνακας 2: Αποτελέσματα κατάλυσης κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου σε παιδιά και εφήβους με κρυοπηξία

Αριθμός ασθενών: 48
Ηλικία: 8-18 (μέση 12,8 έτη)
Αρχική επιτυχία: 46/48 (95,8%)
Υποτροπή: 7/46 (15,2%)
Τελική επιτυχία: 44/48 (91,6%)
Χρόνος ακτινοσκόπησης: 0,9-21,2 (4,8±4,3) λεπτά
Επιπλοκές: Παροδικός κ-κ αποκλεισμός στη διάρκεια της επέμβασης σε 5 ασθενείς. Καμμία μόνιμη επιπλοκή