Η ενδοσκοπική μικροχειρουργική στην Ωτορινολαρυγγολογία σήμερα

Εδώ και πολλά χρόνια η ενδοσκόπηση της μύτης και των παραρρινίων έχει αναδειχθεί ως αναπόσπαστο τμήμα της διάγνωσης, τόσο των οξέων όσο και των χρονίων παθήσεών τους.

Γράφουν οι
Σάββας Καζάνας
Περσεφόνη Παππά
Ωτορινολαρυγγολόγοι

Ακόμα, η πληρέστερη γνώση της ανατομίας του πλάγιου ρινικού τοιχώματος και της παθολογίας της περιοχής, η εξέλιξη της τεχνολογίας και η χρήση της αξονικής τομογραφίας έχουν επιτρέψει την ανάπτυξη  της ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής, που δειλά δειλά ξεκίνησε τη δεκαετία του ’701.

Ο Messerklinger από το 1966 επισήμανε πως οι φλεγμονές των παραρρινίων κόλπων οφείλονται σε βλάβες του βλεννογόνου της μύτης και του μέσου ρινικού πόρου, που είναι αναστρέψιμες. Βασιζόμενοι σαυτήν την παρατήρηση, οι Ωτορινολαρυγγολόγοι χρησιμοποιώντας τα ενδοσκόπια, μπορούν και αντιμετωπίζουν πλέον πληθώρα παθήσεων που αφορούν στη μύτη, τους κόλπους αλλά ακόμα και σε παθήσεις του οφθαλμού  και της βάσης του κρανίου5,6.

Η ενδοσκοπική χειρουργική των κόλπων αναφέρεται ως λειτουργική (Functional Endoscopic Sinus Surgery – FESS)4, και βασίζεται στην παραδοχή ότι ο βλεννογόνος των κόλπων αποκαθίσταται στο φυσιολογικό όταν παύσει η απόφραξη των στομίων τους. Μεγάλης σημασίας για την αποκατάσταση της λειτουργίας του κροσσωτού επιθηλίου και  της φυσιολογικής λειτουργίας της ρινός, είναι η διατήρηση του βλεννογόνου. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας μεθόδους και εργαλεία ελάχιστα παρεμβατικά, όπως για παράδειγμα αφαίρεση πολυπόδων της μύτης με πολυποδοφάγους, οι οποίοι καταστρέφουν μόνο το ορατό τμήμα των παθολογικών ιστών.

Η κολπίτιδα οφείλεται σε διαφόρους παράγοντες, οι περισσότεροι από τους οποίους προκαλούν απόφραξη των κόλπων και βλάβη στους βλεννογόνους. Μετά τη διάνοιξη του στομίου και την αποκατάσταση του αερισμού των κόλπων.  με τη FESS,  ο παθολογικός βλεννογόνος αποκαθίσταται με νέο φυσιολογικό βλεννογόνο.

Σήμερα, η εξέλιξη της τεχνολογίας επιτρέπει την εξέταση και χειρουργική προσπέλαση χρησιμοποιώντας κάτοπτρα ψυχρού φωτισμού (καλύτερη ορατότητα), ενδοσκόπια διαφόρων μοιρών (προσπέλαση όλων των σημείων), κάμερα και βιντεοσκόπηση (μεγέθυνση και καταγραφή της εικόνας). Έχουν κατασκευαστεί νέα και έχουν τελειοποιηθεί τα ήδη υπάρχοντα εργαλεία μικροεπεμβάσεων, που δίνουν στο χειρουργό τη δυνατότητα να επέμβει σε δυσπρόσιτες ή ακόμα και μη προσπελάσιμες παλαιότερα περιοχές5,6.

Τα τελευταία χρόνια οι ενδείξεις της ενδοσκοπικής χειρουργικής μπορούν να περιλάβουν τις  καταστάσεις που εμφαίνονται στον πίνακα16.
Πίν. !. Ενδείξεις της μικροχειρουργικής στην ωτορινολαρυγγολογία

Νόσοι ρινός – παραρρινίων Υποτροπιάζουσα οξεία ή χρόνια κολπίτιδα, ρινικοί πολύποδες, μυκητιασική κολπίτιδα, βαροκολπίτιδα, χοανοπολύποδες, ατρησία ρινικών χοανών, αντιμετώπιση ρινορραγιών, καλοήθεις όγκοι (οστέωμα, αιμαγγειοπερικύτωμα), αφαίρεση ξένου σώματος, κεφαλαλγίες ρινικής αιτιολογίας, βλεννογονοκήλες

Νόσοι του οφθαλμού Δακρυοκυστορινοαντροστομία (στην επιφορά),θεραπεία κογχικού αποστήματος – κυτταρίτιδας, αποσυμπίεση  κόγχου, εξόφθαλμος

Νόσοι του εγκεφάλου Ρινόρροια ΕΝΥ, όγκοι υπόφυσης, εγκεφαλοκήλες, μηνιγγοκήλες

Πολλές παθήσεις, μέχρι πρόσφατα χρειάζονταν βαριές και επώδυνες επεμβάσεις, με αρκετές μέρες νοσηλείας, εξωτερικές ουλές και μακρόχρονη μετεγχειρητική παρακολούθηση και φροντίδα. Τα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής χειρουργικής, σε σύγκριση με την παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική, είναι κυρίως τα ακόλουθα:

-αποφεύγεται το χειρουργικό τραύμα στο δέρμα και το υποκείμενο οστούν,

– διατηρείται ο οστέινος σκελετός στις περιοχές που χρειάζεται,

– υπάρχει άριστη ορατότητα και ελάχιστη διεγχειρητική αιμορραγία,

– εξετάζεται ενδελεχώς η ανατομία και η παθολογία της ρινικής κοιλότητας και των κόλπων,

– εξασφαλίζεται η ριζική αφαίρεση της βλάβης με μεγάλη ακρίβεια, χωρίς να καταστρέφονται υγιείς ιστοί,

– με τη θεραπεία των παθήσεων όλων των κόλπων σε ένα χειρουργικό χρόνο αποφεύγονται η ταλαιπωρία και οι κίνδυνοι ενός δεύτερου χειρουργείου.

Αντενδείξεις δεν υπάρχουν, αφού οι περισσότερες από τις παραπάνω επεμβάσεις μπορούν να γίνουν και με τοπική αναισθησία, εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο από τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η κυριότερη αντένδειξη είναι η άγνοια της ανατομίας και των παραλλαγών της, και η έλλειψη εμπειρίας και κατάλληλου εξοπλισμού 6. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι 24ωρη και ο μετεγχειρητικός πόνος ελάχιστος σε σχέση με τις κλασσικές μεθόδους παρεμβάσεων. Συνήθως δεν χρειάζεται να αφαιρεθούν γάζες πωματισμού μετά το χειρουργείο και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του σε λίγες ημέρες, χωρίς να έχει ιδιαίτερα ενοχλήματα.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει το βασικό έλεγχο που γίνεται σε όλα τα χειρουργεία: εξετάσεις αίματος, καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος.  Επιπλέον όμως είναι απαραίτητα4: η διαγνωστική ενδοσκόπηση μετά από χορήγηση τοπικού αποσυμφορητικού, ώστε να ελεγχθεί διεξοδικά η ρινική κοιλότητα και τα στόμια των κόλπων, και η αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου, ώστε να εκτιμηθεί η ιδιάζουσα ανατομία των οστών και του μέσου ρινικού πόρου καθώς και τυχόν ανατομικές παραλλαγές τους που δυσχεραίνουν τον αερισμό των κόλπων, και συγχρόνως να μελετηθεί λεπτομερώς η παθολογική εστία και η έκτασή της.

Σπανιότερα, μπορεί να φανεί χρήσιμη και η μαγνητική τομογραφία, που δείχνει ευκρινέστερα αλλοιώσεις των μαλακών μορίων, για παράδειγμα επέκταση φλεγμονωδών αλλοιώσεων των κόλπων, ενδοκρανιακή επέκταση φλεγμονών ή όγκων.

Η μετεγχειρητική φροντίδα και αγωγή έχει ως στόχο την υποβοήθηση της ανάπλασης του βλεννογόνου των κόλπων, ώστε η λειτουργία της μύτης να επανέλθει στο φυσιολογικό το συντομότερο δυνατό. Για το σκοπό αυτό, ο ασθενής επισκέπτεται το χειρουργό 2 – 4 φορές τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση, για εξέταση των κοιλοτήτων και καθαρισμό από το αίμα, τον ινώδη ιστό και τις εφελκίδες.

Όπως κάθε χειρουργική επέμβαση, η ενδοσκοπική χειρουργική δεν είναι άμοιρη επιπλοκών,.  μερικές από τις οποίες θεωρούνται  σοβαρές. Στα χέρια έμπειρων χειρουργών όμως οι επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες, λιγότερες και ηπιότερες από τις παρατηρούμενες σε επεμβάσεις που εκτελούνται με τις κλασσικές μεθόδους ανοικτής  χειρουργικής4,6.

Η πιο κοινή επιπλοκή μετά από ενδοσκοπική χειρουργική είναι η δημιουργία μετεγχειρητικών ουλών, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των κόλπων, περιορισμό της κίνησης των κροσσών και της βλέννας και ίσως ρινική απόφραξη. Αποφεύγεται με την επιμελή μετεγχειρητική φροντίδα και το χειρουργικό καθαρισμό.

Οι επιπλοκές μπορούν να ταξινομηθούν σε: α) ελάσσονες, όπως κογχικό εμφύσημα και εκχύμωση, τραυματισμός του εκφορητικού δακρυικού συστήματος και επιφορά, διαταραχές όσφρησης, υπαισθησία ή πόνος των δοντιών ή του χείλους, και β) μείζονες, όπως κογχικό αιμάτωμα, κάκωση του οπτικού νεύρου, ρινόρροια ΕΝΥ, τραυματισμός της σκληράς μήνιγγας ή του εγκεφάλου, ρινορραγία. Σημαντικό είναι,  κατά τη διάρκεια της επέμβασης,  ο χειρουργός να αντιληφθεί  την επιπλοκή και να την αντιμετωπίσει έγκαιρα.

Συμπερασματικά,  η ενδοσκοπική χειρουργική τείνει να κερδίσει τα τελευταία χρόνια τη θέση που της αξίζει ως τεχνική αντιμετώπισης πολλών παθήσεων της μύτης και των παραρρινίων, αλλά και του οφθαλμού και του εγκεφάλου. Η άριστη ορατότητα του χειρουργικού πεδίου, η ακρίβεια στους χειρισμούς χάρις στα εξελιγμένα εργαλεία μικροχειρουργικής, οι λιγότερες επιπλοκές, η έλλειψη ουλών και η ταχεία ανάρρωση έχουν καταστήσει την ενδοσκοπική μικροχειρουργική  ανεκτίμητο όπλο στη φαρέτρα του σύγχρονου Ωτορινολαρυγγολόγου.

Βιβλιογραφία
1. Καζάνας Σ. Χειρουργική ανατομική του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Διδακτορική διατριβή 2000.
2. Maran AGD. Clinical Rhinology. Thieme 1990
3. Lang J. Clinical Anatomy of Nose and Paranasal sinuses. Thieme 1989
4.Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. BC Decker1991
5. Torrens M. Operative Scull Base Surgery. Churchill Livingstone1997
6. Levine H. Clemente M. Sinus surgery. Endoscopic and Microscopic Approaches. Thieme 2005

Αύγουστος 2008