Η διεγχειρητική πλοήγηση στην ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρινίων κοιλοτήτων

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει σημαντική στροφή σε πολλαπλές εφαρμογές της ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής σε παθολογικές καταστάσεις της ρινός και των παραρρινίων κοιλοτήτων.

Γράφει ο
Σπυρίδων Δάβρης
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος

Η αρχή έγινε με τις οξείες και χρόνιες παραρρινοκολπίτιδες,  που παρά τη φαρμακευτική αγωγή, χρειάζονται ενδοσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση. Η αλλαγή του χειρουργικού στόχου από τις  μεγάλες κοιλότητες (γναθιαίος, μετωπιαίος, σφηνοειδής κόλπος)  στο σύστημα των μικρών πόρων και στομίων(ηθμοειδείς κυψέλες),  επιτρέπει την παροχέτευση και τον αερισμό των μεγάλων κοιλοτήτων, με αποτέλεσμα την κλινική ίαση. Στις φλεγμονώδεις παθήσεις ανήκουν και οι ρινικοί πολύποδες, οι βλεννογονοπυοκήλες, τα αποστήματα του οφθαλμικού κόγχου (εικ.1)

 Στη συνέχεια προστέθηκε η ενδοσκοπική καυτηρίαση αγγείων  και η ενδοσκοπική απολίνωση της σφηνοϋπερωίου αρτηρίας σε επιμένουσες ρινορραγίες, η  ενδοσκοπική διάνοιξη ατρησίας ρινικών χοανών, η ενδοσκοπική ασκορρινοστομία  και η αποσυμπίεση του οφθαλμικού κόγχου σε νόσο του Graves, όπως επίσης η  ενδοσκοπική σύγκλειση με  μοσχεύματα σε διάφορες περιπτώσεις  αυτόματης ή τραυματικής ρινόρροιας ΕΝΥ ή σε περιπτώσεις μηνιγγο/εγκεφαλοκήλης.

Με τη συσσώρευση της χειρουργικής εμπειρίας κατέστη δυνατή η ενδοσκοπική αφαίρεση καλοηθών όγκων (ανεστραμμένα θηλώματα, οστεώματα, αγγειορινοϊνώματα, νευρινώματα) αλλά και αυστηρά επιλεγμένων κακοηθών όγκων στη ρινο/ηθμοειδική περιοχή. Η  εξέλιξη της ενδοσκοπικής χειρουργικής βασίσθηκε όχι μόνο στην εκπαίδευση, αλλά και στις σημαντικές τεχνολογικές εξελίξεις που αφορούν στα ενδοσκόπια, τον εξοπλισμό, τα shaver  και κυρίως τα διεγχειρητικά συστήματα πλοήγησης.

Τι είναι το σύστημα διεγχειρητικής πλοήγησης παραρρινίων κοιλοτήτων :
Το σύστημα διεγχειρητικής πλοήγησης (Navigation) προσφέρει σε πραγματικό χρόνο την ακριβή εντόπιση των ανατομικών στοιχείων των παραρρινίων κοιλοτήτων του ασθενούς που χειρουργείται με χρήση ειδικής  προεγχειρητικής CT παραρρινίων κοιλοτήτων σε πολλαπλά επίπεδα πάνω στην οθόνη του υπολογιστή. Για τον καθορισμό της μεγίστης ακρίβειας είναι  απαραίτητη η σωστή καταχώρηση  συγκεκριμένων σημείων της προεγχειρητικής CT  με τα αντίστοιχα σημεία του χειρουργικού πεδίου.

Το λάθος καταχώρησης στόχου (Target registrstion error –TRE) εκφράζει την ακρίβεια του συστήματος πλοήγησης και αφορά στην ταύτιση μεταξύ του δείκτη του συστήματος και της εντοπιζόμενης περιοχής. Αν και ανέκδοτες αναφορές από τις διάφορες εταιρείες παρουσιάζουν υποχιλιοστομετρική TRE, στις περισσότερες ανακοινώσεις που αφορούν την ακρίβεια των συστημάτων  ο μέσος όρος TRE είναι 1,5-2 mm1 .

Τα συστήματα που διατίθενται στο εμπόριο ελέγχουν τη θέση των χειρουργικών εργαλείων με οπτικά συστήματα – υπέρυθρες ακτίνες, ή με ηλεκτρομαγνητικά συστήματα –ραδιοκύματα. Το σύστημα που χρησιμοποιούμε  στο ΥΓΕΙΑ ανήκει στα οπτικά συστήματα , αντιπροσωπεύεται από την εταιρεία Medtronic Xomed και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ΩΡΛ, νευροχειρουργικές και ορθοπεδικές επεμβάσεις.
 Η συσκευή πλοήγησης του ΥΓΕΙΑ χρησιμοποιεί  υπέρυθρη κάμερα για εντόπιση των θέσεων σήμανσης που βρίσκονται πάνω στα εργαλεία  και στην κεφαλή του ασθενούς (εικ.3). Τα οπτικά συστήματα διακρίνονται σε ενεργά και παθητικά, ανάλογα με τη δυνατότητα εκπομπής  ή ανάκλασης από σφαιρικούς ανακλαστήρες  υπέρυθρου φωτός. Η λήψη της επιστροφής των σημάτων επιτρέπει την επεξεργασία από τον υπολογιστή και την ακριβή χειρουργική εντόπιση στις τρεις διαστάσεις  (εγκάρσιες , στεφανιαίες και οβελιαίες τομές) της προεγχειρητικής CT.  Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ύπαρξη ανεμπόδιστης  οπτικής επαφής μεταξύ της συσκευής πλοήγησης και ασθενούς. Είναι απαραίτητη η σωστή προεγχειρητική λήψη της CT  παραρρινίων κοιλοτήτων με  ειδικό πρωτόκολλο. Όλη η διαδικασία γίνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Εφαρμογές του συστήματος πλοήγησης στην ενδοσκοπική ρινοχειρουργική

Η πιθανότητα επιπλοκών κατά την ενδοσκοπική ρινοχειρουργική σχετίζεται όχι μόνο με την εκπαίδευση και εμπειρία των γιατρών, αλλά και με τη συχνότητα και  βαρύτητα των  επεμβάσεων. Η εκτέλεση των ενδοσκοπικών επεμβάσεων δεν σημαίνει ότι όλες έχουν την ίδια βαρύτητα και δεν είναι ίδιοι όλοι οι ασθενείς που χειρουργούνται ενδοσκοπικά.

Η Αμερικανική Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας – Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου έχει προτείνει τη χρήση του Navigation  σε επιλεγμένες περιπτώσεις2 που θα πρέπει να αποζημιώνονται από τους ασφαλιστικούς φορείς:

• Επανεγχειρήσεις

• Αλλοίωση της ανατομίας του χειρουργικού πεδίου από τραυματισμό, ανώμαλη διάπλαση, ή προηγούμενη  επέμβαση

• Εκτεταμένη πολυποειδής παραρρινοκολπίτιδα

• Παθολογικές βλάβες στους μετωπιαίους κόλπους, τον οπίσθιο ηθμοειδή και σφηνοειδή κόλπο.

• Νοσήματα που εντοπίζονται στη βάση του κρανίου, τον κόγχο, το οπτικό νεύρο, την καρωτίδα.

• Εγκεφαλονωτιαία ρινόρροια ή έλλειμμα κρανιακού βόθρου.

• Καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα.

Η χρήση του συστήματος πλοήγησης στη διαχείριση των ασθενών με  ενδοσκοπικά προβλήματα  επιβάλλει την ταξινόμηση των ασθενών σε τρεις ομάδες, ανάλογα με την έκταση της παθολογικής βλάβης καθώς και της δυνατότητας  του συστήματος πλοήγησης για διαμόρφωση των χειρουργικών χειρισμών3

 Στην Ομάδα Ι ανήκουν οι ασθενείς με περιορισμένη βλάβη που η παρουσία του συστήματος πλοήγησης δεν είναι απαραίτητη. Η ανατομία είναι συγκεκριμένη και εντοπίζεται στο μέσο ρινικό πόρο, τα ηθμοειδή και τους γναθιαίους κόλπους.

Στην Ομάδα ΙΙ ανήκουν οι ασθενείς με μεγαλύτερη παθολογική βλάβη, που η χρήση του συστήματος πλοήγησης είναι επιθυμητή, όπως σε ασθενείς με μαζική πολυποειδή παγκολπίτιδα, επανεγχειρήσεις με αλλαγή ανατομίας, βλάβες στους μετωπιαίους και το σφηνοειδή κόλπο.

Στην Ομάδα ΙΙΙ ανήκουν οι ασθενείς με εκτεταμένη παθολογική βλάβη, όπου η πλοήγηση είναι απόλυτα επιβεβλημένη, όπως σε ασθενείς με ινώδη δυσπλασία, προσπελάσεις πέριξ του σφηνοειδούς κόλπου  και όγκους του προσθίου κρανιακού βόθρου.

Ο συνδυασμός  CT και ΜRI παραρρινίων κοιλοτήτων επιτρέπει την ταυτόγχρονη εκτίμηση  οστικών δομών (CT) και  μαλακών ιστών που περιλαμβάνουν τις καρωτίδες, τις μήνιγγες και τον εγκέφαλο (MRI)4
Σε  πρόσφατη δημοσίευση η χρήση  του συστήματος πλοήγησης σε 106 ασθενείς επέτρεψε σε 15 επεμβάσεις (14%) να εκτελεσθούν ενδοσκοπικά και σε άλλες 12 επεμβάσεις (11%) επέτρεψε την πλήρη αφαίρεση της παθολογικής εστίας.5

Το μέλλον των συστημάτων πλοήγησης

Οι μελλοντικές εφαρμογές των συστημάτων πλοήγησης θα εξαρτηθούν πιθανώς από τους ακόλουθους παράγοντες:

– Τη μείωση του κόστους αγοράς και την ευρύτερη διασπορά  των συστημάτων σε περισσότερα νοσηλευτικά ιδρύματα.

– Την περαιτέρω βελτίωση της ακρίβειας σε υποχιλιοστομετρική κλίμακα και στη διαθεσιμότητα σε μικρότερο μέγεθος και σε περισσότερες χειρουργικές ενδείξεις καθώς και στην αξιοποίηση περισσότερων χειρουργικών εργαλείων.

– Την ταυτόχρονη εφαρμογή με πολλαπλά συστήματα απεικόνισης όπως ΡΕΤ scan, υπέρηχοι, αγγειογραφίες. Η διεγχειρητική εφαρμογή CT και MRI και η αλλαγή της απεικόνισης  της ανατομίας και της παθολογικής εστίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης, θα αυξήσουν ακόμα περισσότερο την αποτελεσματικότητα.

– Η χρήση  του συστήματος πλοήγησης σε ρομποτικές επεμβάσεις θα ανοίξει το δρόμο για τη χρήση του σε τηλεϊατρικές επεμβάσεις.

Συμπερασματικά, το σύστημα πλοήγησης αποτελεί μια σύγχρονη τεχνολογική εξέλιξη που προσφέρει αίσθημα μεγαλύτερης εμπιστοσύνης στο χειρουργό και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα για τον ασθενή. Όμως, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από χειρουργούς με μειωμένη εκπαίδευση, γιατί τους προσφέρει το αίσθημα της ασφάλειας και  ενδεχομένως περισσότερες  επιπλοκές. Όταν υπάρχει αντίφαση ανάμεσα στις ενδείξεις του μηχανήματος και την κλινική κρίση, ο χειρουργός πρέπει να βασίζεται στην εμπειρία του και στην εκπαίδευσή του. Η τεχνολογία δεν υποκαθιστά την εκπαίδευση και τη σωστή χειρουργική τεχνική.  

Βιβλιογραφία
1.Knott PD et al. Computer aided surgery: concepts and applications in Rhinology. Otolaryngol  Clin North Am 2006, 39:503-522.
2. American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. AAO-HNS Policy on Intra-Operative Use of Computer Aided Surgery.
3.Metson R. Image Guided Sinus Surgery: Lessons Learned from the first 1000 Cases. Otolaryngology –Head and neck surgery 2003, 128: 8-13.
4. Chiu Al, et al. Use of Image-Guided Computed Tomography – Magnetic Resonance Fusion for Complex Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. Laryngoscope 2005, 115: 753-755.
5. Oeken J, Torpel J. The influence of navigation on endoscopic sinus surgery. HNO 2008, 56:151-4.

Αύγουστος 2008