Η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή

Ακόμη και ασυμπτωματική, η κολπική μαρμαρυγή είναι στη χειρότερη περίπτωση ένας “κατ? εξακολούθηση δολοφόνος” και στην καλύτερη ένας παράγων δυσανεξίας, όπως η συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή. Η ύπαρξη και οι επιπτώσεις της είναι αναμφίβολες. Ο ασυμπτωματικός της χαρακτήρας δεν πρέπει να καθησυχάζει.

Γράφει ο
Ιωάννης Π. Αναστασίου 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Περίπου το 25% των συμπτωματικών ασθενών κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου κολπικής μαρμαρυγής παρουσιάζει ασυμπτωματικά επεισόδια.

Αυτή η αρκετά ευρεία εκτίμηση είναι αποτέλεσμα των μεθόδων και των ποικίλης διάρκειας παρακολουθήσεων ρυθμού οι οποίες χρησιμοποιούνται στις μελέτες. Οι παρατεταμένες καταγραφές Holter (7 ημέρες) που πραγματοποιούνται για τη διάγνωση αισθήματος παλμών, αποκαλύπτουν το 15%-20% των ασυμπτωματικών επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής. Περίπου τα μισά από τα επεισόδια (43%) που διαγνώστηκαν από την καταγραφή για τη λειτουργία καρδιακών βηματοδοτών είναι ασυμπτωματικά στους ασθενείς με ή χωρίς προηγούμενο ιστορικό αρρυθμιών.

Γιατί η κολπική μαρμαρυγή είναι ασυμπτωματική;

Διάφοροι παράγοντες είναι πιθανώς υπεύθυνοι για τον ασυμπτωματικό χαρακτήρα της αρρυθμίας:
• Η προσωπικότητα του ασθενούς.
• Η συμπεριφορά της αρρυθμίας ότι είναι συνεχής. Η παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή φαίνεται πιο συχνά υπεύθυνη συμπτωμάτων (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια).
• Η τροποποίηση της αντιαρρυθμικής ή της βραδυκαρδικής αγωγής που δείχνει, σε ορισμένες μελέτες, ότι αυξάνει το ποσοστό της ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής.
• Η κομβική δυσλειτουργία.

Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες του ασυμπτωματικού χαρακτήρα επισημαίνονται σε άλλες μελέτες, όπως π.χ. το άρρεν φύλο, η προχωρημένη ηλικία, η σταθερότητα της αρτηριακής  πίεσης, η χαμηλή καρδιακή συχνότητα. Στη μελέτη του Olmted County (4.618 ασθενείς) κανένα από τα απλά κλινικά στοιχεία, όπως η ηλικία, το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης ή η καρδιακή συχνότητα, δε φαίνεται να επηρεάζει την πρόγνωση του ασυμπτωματικού χαρακτήρα της κολπικής μαρμαρυγής, της οποίας η επιβίωση δεν είναι παρά ταύτα διαφορετική από εκείνη της συμπτωματικής.

Στη μελέτη του Fryhman (282 ασθενείς), η οποία συνέκρινε 30% των μόνιμων ασυμπτωματικών κολπικών μαρμαρυγών, η βαλβιδική αιτιολογία είναι ο μόνος καθοριστικός παράγων της πιο συχνής ύπαρξης συμπτωματικού χαρακτήρα.

Στη μελέτη CARAF (Canadian Registry of Atrial Fibrillation, 874 ασθενείς) που περιελάμβανε κατά 21% άτομα με ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή, οι προδιαθεσικοί παράγοντες του ασυμπτωματικού χαρακτήρα της αρρυθμίας ήταν το θήλυ φύλο, η νεαρή ηλικία, η υπέρταση, η αυξημένη καρδιακή συχνότητα και ο παροξυσμικός χαρακτήρας της αρρυθμίας.

Η αβεβαιότητα αυτών των δεδομένων ενισχύεται από το γεγονός ότι ιδιαίτερα πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν ταυτόχρονα συμπτωματικά και ασυμπτωματικά επεισόδια. Εξάλλου, γνωρίζουμε τη μικρή αξιοπιστία της συσχέτισης συμπτωμάτων και επεισοδίων αρρυθμίας, όπως καταγράφεται στην κλινική πράξη, από δύο παραδείγματα:
1. Τη δυσκολία της εκτίμησης του ρυθμού πριν από μια καρδιοανάταξη και τον εμβολικό κίνδυνο στους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα κολπικής μαρμαρυγής λιγότερο από 48 ώρες, χωρίς ΗΚΓ επιβεβαίωση.
2. Την αδυναμία της διακοπής μιας αντιπηκτικής αγωγής μακράς διαρκείας, με μόνο κριτήριο την απουσία συμπτωμάτων.

Η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή αλλοιώνει την ποιότητα ζωής και έχει κακή πρόγνωση

Η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή είναι παραδόξως δύσκολα ανεκτή. Οι κλίμακες ποιότητας ζωής τύπου SAS και GLS (απόλυτη ικανοποίηση) διαπιστώνουν την ύπαρξη αρνητικής προοπτικής της ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής, σε σχέση με άτομα φυσιολογικά, ακόμη και αν αυτό είναι λίγο σημαντικό.

Η μελέτη AFFIRME καταδεικνύει τον επιβαρυντικό χαρακτήρα της ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής, συνοδευόμενο από τον εμβολικό κίνδυνο. Αν η πρόγνωση της κολπικής μαρμαρυγής μοιάζει προφανώς ταυτόσημη, όποια και να είναι η θεραπευτική στρατηγική (επιβράδυνση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού ή επιβράδυνση της κολπικής μαρμαρυγής) μια αύξηση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι εμφανής στην υποομάδα της ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής (4,4% έναντι 3,8%), και οφείλεται πιθανόν σε ελλειπή αντιθρομβωτική αγωγή.

Περίπου ένα αγγειακό επεισόδιο στα έξι συνδέεται με κολπική μαρμαρυγή, αλλά αυτή η συχνότητα είναι προφανώς υποεκτιμημένη. Ευρήματα μελετών έδειξαν ότι και σε ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα (>75%) ήταν η πραγματική αιτία των επεισοδίων.

Μελέτη που χρησιμοποίησε το διακρανιακό Doppler στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έδειξε την παρουσία εμβολών στο 28% των ασθενών με συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή και στο 35% των ασθενών με ασυμπτωματική.

Παράλληλα με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή μπορεί να πυροδοτήσει, να επιδεινώσει ή να συντηρήσει περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας.

Πώς θεραπεύουμε;
Η θεραπευτική αντιμετώπιση δύναται να επιτευχθεί φαρμακευτικά ή επεμβατικά.
Η πρώτη θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, που αποσκοπούν στην πρόληψη των υποτροπών.

Επεμβατικές τεχνικές κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής έδειξαν ότι ποσοστό 10%-15% υποτροπιάζει υπό ασυμπτωματική μορφή.

Η εφαρμογή ή μη αντιπηκτικής αγωγής στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι συνάρτηση της ύπαρξης ή μη των γνωστών προδιαθεσικών παραγόντων θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

Συμπέρασμα

Η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή μορφή αρρυθμίας και η ύπαρξή της γίνεται αιτία εμφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών επιπλοκών (ΑΕΕ, καρδιακή ανεπάρκεια).

Η θεραπευτική αντιμετώπιση δε διαφέρει από εκείνη της συμπτωματικής μορφής της αρρυθμίας.

Bιβλιογραφία
1. Miyasaka Y, Barnes, Bailey KR, et al. Mortality trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation a 21-year old community-based study. I AM Coll Cardiol 2007; 49:986-992.
2. Roche F, Gaspoz JM, Da Costa A, et al. Frequent and prolonged asymptomatic episodes of paroxysmal atrial fibrillation revealed by automatic long-term event recorders in patients with a negative 24-hour Holter. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:1.587-1.593.
3. Guyarrigue S, Cazeau S, Ritter P, et al. Incidence of atrial arrhythmia in patients with long term dual-chamber pacemakers. Contributions of the Holter function of pacemaker. Arch Mal Coeur 1996; 89:873-881.
4. Kerr C, Boone J, Connolly S, et al. Follow-up of atrial fibrillation the initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 1996; 17(suppl. C):48-51.
5. Frykman V, Frick M, Jensen-Urstad M, et al.Asymptomatic versus symptomatic persistent atrial fibrillation: clinical and noninvasive characteristics. J Intern Med 2001; 250:390-397.
6. Savalieva I, Paquette M, Dorian P, et al. Quality of life in patients with silent atrial fibrillation. Heart 2001; 85:216-217.
7. Wyse DG, Waldo AL, Di Marco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347:1.825-1.833.

Απρίλιος 2012