H μαστογραφία ως μεθόδος screening για τη διάγνωση του καρκίνου

Από το 1960 και μετά, σχεδόν σε όλες τις χώρες του δυτικού κόσμου εφαρμόζονται προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού με στόχο την πρώιμη διάγνωσή του.

Γράφει η
Φυλλιώ Μπάδρα
Ακτινολόγος, Υπεύθυνη Τμήματος Απεικόνισης Μαστού ΥΓΕΙΑ

Σαν βασική μέθοδος χρησιμοποιείται η μαστογραφία, ενώ ταυτόχρονα πραγματοποιούνται μελέτες βασιζόμενες στα στοιχεία και τις πληροφορίες που συλλέγονται. Η εξέλιξη της τεχνολογίας οδήγησε στην ανάπτυξη της ψηφιακής μαστογραφίας, η οποία την τελευταία δεκαετία έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την αναλογική μαστογραφία. Τα αποτελέσματα των μελετών ερμηνεύονται με διαφορετικούς τρόπους και αυτό έχει ως αποτέλεσμα, από το 2000 και μετά, να διατυπώνονται ερωτήματα και αμφισβητήσεις όσον αφορά την πραγματική αξία της μαστογραφίας σαν μέσο ελέγχου συγκεκριμένων ηλικιακών ομάδων του πληθυσμού.

Πλεονεκτήματα
Η χρήση της μαστογραφίας σαν εργαλείο screening για τον καρκίνο του μαστού έχει ελαττώσει τη θνητότητα από τη νόσο. Αυτό είναι, όμως, και το σημείο για το οποίο τα τελευταία χρόνια δέχτηκε και τη μεγαλύτερη αμφισβήτηση! Αμφισβητήθηκε ισχυρά η συμβολή της στη μείωση της θνητότητας ειδικά για την ηλικιακή ομάδα 40-49 ετών. Ακολούθησε ισχυρότατος αντίλογος στη διεθνή βιβλιογραφία, που έθιξε κυρίως τη μεθοδολογία των μελετών που κατέληξαν στα συγκεκριμένα συμπεράσματα, καθώς και την επιλογή των στοιχείων που αυτές συμπεριέλαβαν. Σαφής θεωρείται η συμβολή της στην ελάττωση της θνητότητας από καρκίνο του μαστού κατά 13%-17% για τις ηλικίες 50-74 ετών. Το μέγιστο πλεονέκτημα από τη χρήση της προκύπτει με την επανάληψη σε μεσοδιαστήματα 1 ή 2 ετών. Ένα άλλο πλεονέκτημα της μαστογραφίας είναι η πρώιμη διάγνωση μικρού μεγέθους όγκων, με αποτέλεσμα έτσι την αποφυγή εκτεταμένων επεμβάσεων και την αποφυγή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας.

Μειονεκτήματα
Η μαστογραφία αναγνωρίζει πρώιμες αλλοιώσεις ενδεικτικές για μη διηθητικό (in situ) πορογενές καρκίνωμα (DCIS) που δεν είναι ορατές με άλλη μέθοδο και μπορεί να έμεναν κλινικά σιωπηλές σε όλη τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας και να μην την απειλούσαν ποτέ. Επειδή, όμως, δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε ποια από αυτά τα νεοπλάσματα θα μεταπέσουν σε διηθητικά, αναγκαζόμαστε να τα θεραπεύουμε όλα, γεγονός που μπορεί να οδηγεί σε υπερθεραπεία, δηλαδή άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις και ακτινοθεραπεία, με τις επακόλουθες συνέπειες.

Ο αντίλογος εδώ βασίζεται στα εξής: Η υπερδιάγνωση είναι μέγεθος που δεν μπορεί σαφώς να μετρηθεί, αφορά χαμηλού βαθμού DCIS, που αποτελούν το 20% του συνόλου. Σε νέες μελέτες αφορά το 1%-10% και είναι ακόμη μικρότερη σε αναφορά με τα διηθητικά νεοπλάσματα. Η θεραπεία των DCIS δεν έχει μείζονες παρενέργειες.

Όσον αφορά την ακτινική επιβάρυνση, για μια γυναίκα που υποβάλλεται σε ετήσιο έλεγχο επί 40 έτη, η συνολική ακτινική επιβάρυνση δεν φτάνει σε επίπεδα που αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου.

Ψευδώς θετικά αποτελέσματα
Υπάρχει 50% πιθανότητα για γυναίκα 60 ετών που υποβάλλεται σε ετήσιο έλεγχο να έχει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Αυτό οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των βιοψιών με συνοδά επακόλουθα κόστος και συναισθηματική φόρτιση. Και εδώ υπάρχει αντίλογος, που υποστηρίζεται από τα ακόλουθα: Σε οργανωμένα κέντρα το ποσοστό επανάκλησης (recall rate) αφορά μόνο στο 10%, από τα οποία, αφού ο έλεγχος ολοκληρωθεί, θα ζητηθεί βιοψία μόνο στο 1%-2%, η οποία πιθανώς να προκαλέσει βραχυπρόθεσμα stress, όμως μακροπρόθεσμα έχει φανεί ότι αυτές οι γυναίκες είναι αυτές που συμμετέχουν πιο ένθερμα στο screening.

Κλείνοντας, σημειώνεται ότι σαφώς υπάρχουν αδυναμίες και περιορισμοί. όπως και σε όλες τις μεθόδους. Oι κατευθυντήριες οδηγίες των διαφόρων φορέων έχουν αποκλίσεις για τις ηλικίες 40-49 με χαμηλό κίνδυνο. Η απόφαση εξατομικεύεται λαμβάνοντας υπόψη την ισορροπία υπέρ/κατά στη συγκεκριμένη ασθενή και δίνοντας τη δυνατότητα επιλογής. Σε ηλικίες άνω των 45 η ισορροπία κλίνει προς την πλευρά του υπέρ. Αν υπάρχει ιστορικό καρκίνου του μαστού σε συγγενή α? βαθμού, καλύτερα η έναρξη να γίνεται στα 40 έτη. Για τις ηλικίες 50-75 ετών, κάθε 1 ή 2 έτη.

Bιβλιογραφία

1. Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348 g366
2. Loberg Μ, et al. Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Research 2015; 17: 63-72.
3. Oeffinger KC, Fontham ETH, Etzioni R, et al. American cancer society. Guidelines for breast cancer screening. JAMA 2015; 314; 1599-1614.
4. ACR Position Statement on Screening Mammography and Health Care Coverage. October 05, 2016.
5. American Cancer Society. Breast cancer facts and statistics 2015-2016.
6. Prat A, Perou M. Deconstructing the moleculars portraits of breast cancer. MolOncol. 2011; 5: 5-23.
7. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/screeining-tests-and-early-detection.breast-biopsy.html
8. Dahabreh IJ, Wieland LS, Adam GP, et al. Core needle and open surgical biopsy for diagnosis of breast lesion: An update to the 2009 report. Agency for Healthcare Research and Quality, (US) 2014 Sep.

Μάιος 2017