H κολπική μαρμαρυγή ως καθημερινό ιατρικό πρόβλημα

H κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μία από τις συνηθέστερες ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού, με επίπτωση της τάξης του 1%-2% στο γενικό πληθυσμό. Η αύξηση της ηλικίας από τα 40 στα 80 έτη συνοδεύεται με αντίστοιχη επίπτωση της νόσου από το 0,5% στο 5%-15%. O συνολικός κίνδυνος να εμφανίσει ΚΜ ένας άνθρωπος που συμπλήρωσε το 40ό έτος μέχρι το τέλος της ζωής του πλησιάζει το 25%.

Γράφουν οι
Μαρία Μιχαηλίδη 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ
Νίκος Ερρ. Ιωάννου 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Σε άτομα άνω των 65 ετών, η ΚΜ εμφανίζεται σε ποσοστό 9,1% των πασχόντων από κλινική καρδιαγγειακή νόσο, στο 4,6% αυτών με υποκλινική καρδιαγγειακή νόσο και στο 1,6% των ατόμων χωρίς καρδιαγγειακή νόσο. Η επίπτωση της αρρυθμίας στους ενηλίκους διπλασιάζεται σε κάθε δεκαετία της ζωής και ανέρχεται σε 2-3 νέες περιπτώσεις/1.000 άτομα ανά έτος στην ηλικιακή ομάδα των 55-64 ετών και σε 35 νέες περιπτώσεις/1.000 άτομα ανά έτος στην ηλικιακή ομάδα των 85-94 ετών.

Γενικά χαρακτηριστικά

Η ΚΜ χαρακτηρίζεται από ινιδιακές εκπολώσεις που παράγονται στον αριστερό κόλπο και που προκαλούν αποδιοργάνωση της κολπικής λειτουργίας με αποτέλεσμα να χάνεται η κολπική συστολή. Η ηλεκτρική αυτή δραστηριότητα εμφανίζεται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ως λεπτές, ανώμαλες διακυμάνσεις της βασικής γραμμής, με κυμαινόμενο δυναμικό και μορφολογία (μαρμαρυγικά κυμάτα f). H συχνότητα κυμαίνεται από 350-600/λεπτό στο επίπεδο των κόλπων, ενώ η κοιλιακή ανταπόκριση είναι ιδιαίτερα άρρυθμη και ασθενείς χωρίς φαρμακευτική αγωγή εμφανίζουν συχνότητα 100-160/λεπτό. Η συχνότητα μπορεί να αυξηθεί σημαντικά με την παρουσία παραπληρωματικού δεματίου.

Από μελέτη ιστοτεμαχιδίων προκύπτει ότι η ΚΜ επιφέρει δομικές αλλοιώσεις, τόσο σε επίπεδο μυοκαρδιακού κυττάρου (με ανάπτυξη υπερτροφίας, νέκρωσης, απόπτωσης, εναπόθεσης σιδήρου και γλυκογόνου), όσο και στον εξωκυττάριο διάμεσο ιστό (με φλεγμονώδεις μεταβολές, ίνωση και εναπόθεση αμύλου). Σε αυτό συνεπικουρούν και μικροαγγειακές μεταβολές και όλα αυτά οδηγούν σε δομική αναδιαμόρφωση των κόλπων με μορφολογία ενδομυοκαρδιακής ίνωσης.

Οι κλινικές συνέπειες της κολπικής μαρμαρυγής

Η ΚΜ αυξάνει τον κίνδυνο αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) και συνδέεται με αυξημένα ποσοστά θανάτου, καρδιακής ανεπάρκειας, νοσηλειών, κακής ποιότητας ζωής, μειωμένης ικανότητας άσκησης και δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

• Θάνατος: Τα ποσοστά διπλασιάζονται στην ΚΜ, ανεξάρτητα από την παρουσία άλλων γνωστών προγνωστικών δεικτών θνησιμότητας.

• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Η ΚΜ αυξάνει τον κίνδυνο των ΑΕΕ (ισχαιμικής κυρίως αλλά και αιμορραγικής φύσης). Ένα στα πέντε ΑΕΕ αποδίδεται στην κολπική μαρμαρυγή και είναι συχνά θανατηφόρα. Οι ασθενείς, ακόμα και αν επιβιώσουν, εμφανίζουν υπολειμματική νευρολογική συνδρομή με συνέπειες στη διάρκεια και στην ποιότητα της ζωής τους. Σε ασθενείς με ΑΕΕ η 24ωρη ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή αποκαλύπτει την παρουσία ΚΜ σε 1 στα 20 άτομα. Η παροξυσμική ΚΜ παρουσιάζει τον ίδιο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ με την εμμένουσα ή με τη μόνιμη ΚΜ.

• Νοσηλείες: Το ένα τρίτο των εισαγωγών ασθενών στα νοσοκομεία για αρρυθμιολογικά αίτια οφείλεται στην παρουσία ΚΜ.

• Νοητική δυσλειτουργία: Υπάρχει μικρός αριθμός μελετών που αναδεικνύει ότι ακόμα και η νοητική δυσλειτουργία στο πλαίσιο άνοιας, μπορεί να αποδοθεί σε ασυμπτωματικά εμβολικά επεισόδια, απότοκα της ΚΜ.

• Ποιότητα ζωής και ικανότητα άσκησης: Τα δύο αυτά στοιχεία επηρεάζονται σε ασθενείς με ΚΜ. Οι ασθενείς με αυτήν τη μορφή αρρυθμίας εμφανίζουν σαφώς χειρότερη ποιότητα ζωής συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό αλλά και με ασθενείς με στεφανιαία νόσο σε φλεβοκομβικό ρυθμό.

• Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας: Η λειτουργία της αριστερής κοιλίας επιδεινώνεται με την παρουσία της ΚΜ, λόγω της αύξησης της τελοδιαστολικής ταχύτητας πλήρωσης, της έκπτωσης της φυσιολογικής συστολής του αριστερού κόλπου και της αυξημένης κοιλιακής συχνότητας. Έτσι εξηγείται, άλλωστε, γιατί ο έλεγχος της συχνότητας και η αποκατάσταση του ρυθμού σε φλεβοκομβικό μπορούν να βελτιώσουν τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με ΚΜ.

Τροποποιήσιμοι και μη παράγοντες που συνδέονται με την κολπική μαρμαρυγή

Η ΚΜ συνδέεται με μεγάλο αριθμό φυσιολογικών και παθολογικών παραμέτρων, πολλές από τις οποίες δύναται να προκαλέσει.

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες

• Ηλικία: Η αύξηση της ηλικίας οδηγεί και σε ανάλογη αύξηση του κινδύνου εμφάνισης της ΚΜ.
• Φύλο: Το φύλο φαίνεται ότι αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα, αφού παρατηρείται μεγαλύτερη επίπτωση της αρρυθμίας στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες. Η ΚΜ συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα και ο σχετικός κίνδυνος θανάτου είναι 1,5 για τους άνδρες και 1,9 για τις γυναίκες.
• Γενετικοί παράγοντες: Μεγάλος αριθμός απλών τυχαιοποιημένων μελετών αναδεικνύει σύνδεση ανάμεσα στη φαινοτυπική έκφραση της ΚΜ και σε γονίδια που καθορίζουν σημαντικές ηλεκτροφυσιολογικές δομές των μυοκαρδιακών κυττάρων, όπως αυτές των διαυλοπαθειών καλίου και νατρίου. Γονιδιακά έχει βρεθεί συσχέτιση με τις γενετικά αρρυθμιογόνους νόσους, όπως το σύνδρομο του μακρού και βραχέος QT, το σύνδρομο Βrugada και το σύνδρομο της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.

Τροποποιήσιμοι παράγοντες

• Αρτηριακή Υπέρταση: Αποτελεί παράγοντα κινδύνου εμφάνισης της ΚΜ και ταυτόχρονα αυξάνει τις επιπλοκές της αρρυθμίας (ΑΕΕ, ισχαιμικά, αιμορραγικά και θρομβοεμβολικά επεισόδια). Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης φαίνεται ότι βασίζεται κυρίως στις υψηλές πιέσεις, που οδηγούν με μηχανικό και με νευροορμονικό μηχανισμό στη διάταση του αριστερού κόλπου και των σύστοιχων πνευμονικών φλεβών.
• Συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια: Κατηγορίας ΙΙ-ΙV (ΝΥΗΑ) εμφανίζεται στο 30% των ασθενών με ΚΜ. Αντίστοιχα το 30%-40% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να παρουσιάσει ΚΜ ακόμα και με τη μορφή ενός κλινικού επεισοδίου.
• Ταχυμυοκαρδιοπάθεια: Η ύπαρξή της είναι πιθανή όταν εμφανισθεί καρδιακή κάμψη ταυτόχρονα με την εμφάνιση ταχείας ΚΜ σε υγιή καρδιά. Επιβεβαιώνεται με την εξομάλυνση ή έστω με τη βελτίωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, όταν επιτευχθεί ικανοποιητική κοιλιακή ανταπόκριση και ιδιαίτερα όταν αποκατασταθεί ο φλεβοκομβικός ρυθμός.
• Βαλβιδοπάθεια: Υπάρχει στο 30% των ασθενών με ΚΜ. Όταν διαταθεί ο αριστερός κόλπος η ΚΜ αποτελεί πρόωρη εκδήλωση της στενώσεως της μιτροειδούς με ή χωρίς ανεπάρκεια. Καθυστερημένη εκδήλωση της σοβαρής αορτικής στένωσης είναι ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης.
• Μυοκαρδιοπάθεια: Η οντότητα αυτή, καθώς και οι ηλεκτρικά αρρυθμιογόνες πρωτογενείς καρδιακές νόσοι είναι υψηλός κίνδυνος εμφάνισης ΚΜ, ειδικά σε νέους ηλικιακά ασθενείς. Σχετικά σπάνιες μορφές μυοκαρδιοπάθειας βρέθηκαν στο 10% των ασθενών με ΚΜ. Σε ομάδες ασθενών με πρώτη εκδήλωση την ΚΜ, η διαγνωστική προσπέλαση ανέδειξε νόσους όπως π.χ. το σύνδρομο Brugada.
• Συγγενείς καρδιοπάθειες: Έχει παρατηρηθεί ότι το 10%-15% των ασθενών με μεσοκολπικά ελλείμματα εμφανίζει επεισόδια ΚΜ. Οι πάσχοντες από μονήρη κοιλία, από μετάθεση μεγάλων αγγείων καθώς και όσοι έχουν υποβληθεί σε διορθωτικές επέμβασεις (ιδιαίτερα σε επεμβάσεις Mustard και Fontan) έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΚΜ.
• Στεφανιαία νόσος: Ασθενείς με στεφανιαία νόσο εμφανίζουν ΚΜ σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20%. Ο ακριβής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός δεν είναι ακριβώς γνωστός, και υπάρχει διάσταση απόψεων κατά πόσον η κολπική ισχαιμία οδηγεί σε επιβάρυνση της στεφανιαίας νόσου και αν αυτή επηρεάζει τη στεφανιαία αιμάτωση.
• Θυρεοειδική δυσλειτουργία: Η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα συνδέεται στενά με την εμφάνιση ΚΜ, ενώ έχει βρεθεί από τυχαιοποιημένες μελέτες ότι η αρρυθμία μπορεί να εκδηλωθεί και σε υποκλινικές μορφές δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα.
• Παχυσαρκία: Ευρίσκεται στο 25% των ασθενών με ΚΜ. Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος ευρέθηκε σε τιμές της τάξης των 27,5 kg/m2 σε πληθυσμό ασθενών με ΚΜ.
• Σακχαρώδης διαβήτης: Το 20% των ασθενών με ΚΜ εμφανίζει σακχαρώδη διαβήτη και η συγκεκριμένη νόσος αποτελεί μία από τις εκδηλώσεις της συστηματικής αυτής νόσου.
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια: Ανευρίσκεται στο 10%-15% των ασθενών με ΚΜ. Ωστόσο, θεωρείται περισσότερο παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου παρά προδιαθεσικός παράγοντας της ΚΜ.
• Υπνική άπνοια: Σε συνδυασμό με την αρτηριακή υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη και τις δομικές καρδιακές νόσους αποτελεί παθοφυσιολογικό μηχανισμό πρόκλησης της ΚΜ, μέσω των αλλαγών στο μέγεθος και στις πιέσεις πλήρωσης των κόλπων.
• Νεφρική ανεπάρκεια: Εμφανίζεται στο 10%-15% των ασθενών με ΚΜ και δυνητικά μπορεί να αυξήσει τις καρδιαγγειακές επιπλοκές της ΚΜ, αν και τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα είναι ελάχιστα.
• Φλεγμονή: Πρόσφατες μελέτες έχουν συνδέσει τις δύο παθολογικές οντότητες μεταξύ τους και, μάλιστα, έχουν συμπεριλάβει και τη θρομβοεμβολική νόσο που απορρέει από την ΚΜ. Είναι ακόμα χαρακτηριστικό ότι καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από φλεγμονή, όπως η μυοκαρδίτιδα, η περικαρδίτιδα και η μετεγχειρητική περίοδος καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων συχνά συνοδεύονται από την εμφάνιση ΚΜ. Αυτή η σύνδεση φαίνεται να υποστηρίζεται από την ταυτόχρονη αύξηση της CRP σαν έκφραση των φλεγμονωδών καταστάσεων. Εξηγεί, επίσης, την αύξηση της επίπτωσης της αρρυθμίας μεταξύ της δεύτερης και της τρίτης μετεγχειρητικής ημέρας, όπου η CRP είναι στο μέγιστο της συγκεντρώσεώς της. Η CRP στην οξεία φάση συνδέεται γενικότερα με τις φλεγμονώδεις καταστάσεις και από διάφορες μελέτες διαπιστώθηκε ότι η αύξησή της συμπίπτει με την εκδήλωση της ΚΜ. O ακριβής μηχανισμός αύξησης της πρωτεΐνης CRP στην ΚΜ δεν είναι ακόμα γνωστός, αλλά μπορεί να αντανακλά την ενεργή συμμετοχή της στην τοπική φλεγμονή στο κολπικό μυοκάρδιο. Η άποψη αυτή φαίνεται να ενισχύεται και από άλλους μεσολαβητές της φλεγμονώδους διαδικασίας, όπως οι ιντερλευκίνες, κυρίως μέσω της IL-6, οι οποίες διαδραματίζουν κομβικό ρόλο στη φλεγμονή, μέσω της προφλεγμονώδους δράσης τους, και αυξάνονται σε άτομα με ΚΜ συγκριτικά με τα άτομα ελέγχου. Η σύνδεση, λοιπόν, υπάρχει, αλλά πρέπει να αποσαφηνιστεί πλήρως εάν η ΚΜ είναι το αίτιο, το αιτιατό, ή ακόμα μέρος ενός Cφαύλου κύκλουE μιας γενικευμένης φλεγμονής και ενός σαφώς δυσλειτουργικού ενδοθηλίου.

Συμπεράσματα

Η KM αποτελεί νοσολογική οντότητα και απασχολεί τον κλινικό ιατρό στην καθ? ημέραν πράξη. Είναι το βασικό αίτιο σειράς νοσηροτήτων με επίφοβη κατάληξη τη θρομβοεμβολή, ενώ συνδέεται και με μεγάλο αριθμό παθολογικών εκδηλώσεων. Η ανασκόπηση και η διερεύνηση αυτών, τόσο σε κλινικό όσο και σε βιοχημικό επίπεδο, μπορεί να δώσει νέα ώθηση στην πρόληψη και στην αντιμετώπιση της νόσου.

Bιβλιογραφία
1. Camm A, Kirchhof P, Lip G, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12:1.360-1.420.
2. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86:516-521.
3. Fox CS, Parise H, D?Agostino RB Sr, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291:2.851-2.855.
4. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, et al. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference CResearch perspectives in AFE. Eur Heart J 2009; 30:p2.969-2.977c.
5. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31:967-975.
6. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006; 119:448e1-e19.
7. Hodgson-Zingman DM, Karst ML, Zingman LV, et al. Atrial natriuretic peptide frameshift mutation in familial atrial fibrillation. N Engl J Med 2008; 359:158-165.
8. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113:1.807-1.816.
9. Boos C, Anderson R, Lip G. Is atrial fibrillation an infiammatory disorder. European Heart Journal 2006; 27:136-149.

Απρίλιος 2012