«Γριφώδες» ηλεκτροκαρδιογράφημα

Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου περιοδικού ρυθμού Luciani-Wenckebach ή Mobitz I αποτελεί συχνή εκδήλωση αλλοίωσης του αγωγού συστήματος πρωτοπαθή είτε δευτεροπαθή λόγω καρδιαγγειακής νόσου (π.χ. στεφανιαίας) ή τοξικής επίδρασης φαρμακευτικής ουσίας (π.χ. δακτυλίτιδας).

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Δ. Μάλλιος 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Ηλεκτροκαρδιογραφικά, χαρακτηρίζεται από:

1. Προοδευτική αύξηση της διάρκειας των διαστημάτων PR, μέχρις ότου ένα κολπικό ερέθισμα δεν συνοδεύεται από κοιλιακή ανταπόκριση.
2. Μεταβολή της διάρκειας των καρδιακών κύκλων (διαστήματα RR).
3. Κοιλιακή αναστολή συνεπεία αποκλεισμού της κολπικής διέγερσης στο κολποκοιλιακό επίπεδο, της οποίας η διάρκεια είναι μικρότερη του διπλάσιου του βραχύτερου διαστήματος RR της σειράς.

Η έναρξη του περιοδικού φαινομένου επιτελείται με διάστημα PR ποικίλης διάρκειας, η οποία εξαρτάται από την υπάρχουσα λειτουργική κατάσταση του αγωγού συστήματος και κυμαίνεται από τα κατώτερα φυσιολογικά όρια (100 ms) μέχρι 800 ms.

Η διάρκεια των διαστημάτων RR μεταβάλλεται κατά την εξέλιξη της αρρυθμίας και ο τρόπος της μεταβολής σχετίζεται με τον καρδιακό κύκλο, όπου παρατηρείται το μεγαλύτερο εύρος καθυστέρησης της κολποκοιλιακής αγωγής. Έτσι, όταν αυτό παρατηρείται στο δεύτερο PR διάστημα, η διάρκεια των διαστημάτων RR ελαττώνεται προοδευτικά (αύξηση καρδιακής συχνότητας), ενώ όταν συμβαίνει στο τελευταίο PR, τότε τα διαστήματα RR αυξάνουν (ελάττωση καρδιακής συχνότητας). Επισημαίνεται πως η μεγαλύτερη διαφορά καθυστέρησης της αγωγής μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε διάστημα PR, οπότε η διάρκεια των διαστημάτων RR μεταβάλλεται ανάλογα (αυξομείωση της καρδιακής συχνότητας).

Η ηλεκτροκαρδιογραφική διάγνωση του περιοδικού ρυθμού δεν αντιμετωπίζει δυσχέρειες όταν η εντόπιση της θέσης των κολπικών επαρμάτων είναι εμφανής και συγχρόνως εφικτός ο καθορισμός της διάρκειας των διαστημάτων PR. Όταν, όμως, δεν υφίστανται οι ανωτέρω προϋποθέσεις, η ύπαρξη της κολποκοιλιακής διαταραχής δύναται να βεβαιωθεί μόνο κατόπιν… μαθηματικής μελέτης του ΗΚΓ/φικού διαγράμματος. Τότε η κλεις της διάγνωσης βρίσκεται στον προσδιορισμό της ακριβούς διάρκειας των καρδιακών κύκλων και στον τρόπο της μεταβολής τους. Μέσω δε αυτών, στον καθορισμό της διάρκειας των διαστημάτων PR.

Η προαναφερθείσα διαγνωστική δυσκολία παρουσιάστηκε σε γυναίκα η οποία υποβλήθηκε σε πλαστική αποκατάσταση ανεπαρκούσας μιτροειδούς βαλβίδας. Από τη μελέτη του ΗΚΓ/φικού της διαγράμματος (εικόνα 1) διαπιστώνονται τα κατωτέρω:

1. Ο βασικός ρυθμός είναι φλεβοκομβικός. Τα κολπικά επάρματα έχουν οξύαιχμη εμφάνιση και απαρτίζουν κύκλους διάρκειας 720 ms.

2. Η διάρκεια του διαστήματος PR, όπου αυτή είναι δυνατόν να προσδιοριστεί, ποικίλλει. Η εγγραφή της κολπικής διέγερσης αμέσως πριν από το 2ο και το 5ο κοιλιακό σύμπλεγμα αμφισβητεί την ύπαρξη σχέσης μεταξύ τους, η οποία επιβεβαιώνεται από την ταυτόχρονη καταγραφή της κολπικής διέγερσης με την 1η, 4η και 5η αντίστοιχη κοιλιακή διέγερση.

3. Τα κοιλιακά συμπλέγματα, εκτός του 2ου και του 5ου, που ενδεχομένως παρουσιάζουν μικρού βαθμού αλλοδρομία, έχουν φυσιολογική μορφολογία και κατ’ επέκταση υπερκοιλιακή προέλευση.

4. Οι αποστάσεις οι οποίες παρεμβάλλονται μεταξύ των κοιλιακών συμπλεγμάτων ποικίλλουν (R1R2=780, R2R3=840, R4R5=800 ms), ενώ η διάρκεια της πρώτης κοιλιακής αναστολής (R3R4=1.200 ms) είναι μικρότερη του διπλάσιου βραχύτερου καρδιακού κύκλου της σειράς (R1R2 x 2 = 729 ms x 2 = 1.440 ms). H δεύτερη, επίσης, κοιλιακή αναστολή R5R6 έχει διάρκεια 1.520 ms, δηλαδή είναι μικρότερη του διπλάσιου του προηγούμενου αυτής καρδιακού κύκλου (R4R5=800 ms x 2 = 1.600 ms).

Τα ανωτέρω ΗΚΓ/φικά ευρήματα θέτουν την υπόνοια ύπαρξης ανωμαλίας της κολποκοιλιακής αγωγής, η οποία βεβαιώνεται από τη σχηματική απεικόνιση του ΗΚΓ/φήματος και τον προσδιορισμό των επιμέρους παραμέτρων του (εικόνα 2).

Έτσι, αν η διάρκεια της κολποκοιλιακής αγωγής στην εξέλιξη της αρρυθμίας ήταν σταθερή, τότε θα έπρεπε η διάρκεια κολπικών και κοιλιακών κύκλων να είναι ίδια και όχι η δεύτερη μεγαλύτερη της πρώτης (P1P2=720 ms και R1R2=780 ms). Η παρατηρούμενη αύξηση των 60 ms οφείλεται στην επιπρόσθετη καθυστέρηση της αγωγής της υπερκοιλιακής διέγερσης P2, υπεύθυνης για την εμφάνιση του κοιλιακού συμπλέγματος R2. Λαμβανομένου υπόψη ότι το διάστημα P1R1 ανέρχεται στα 740 ms, τότε το διάστημα P2R2 θα πρέπει να είναι 800 ms, όπως προκύπτει και από την επίλυση της εξίσωσης: R1R2 = P1P2 + (P2R2 – P1R1) ή 780 ms = 720 ms + (P2 R2 – 740 ms) ή 780 ms = -20 ms + P2R2 ή P2 R2 = 800 ms.

Από ανάλογους υπολογισμούς προκύπτει ότι το διάστημα P3R3 ανέρχεται στα 920 ms και η κοιλιακή αναστολή (διάστημα R3R4) που προκαλείται από τον αποκλεισμό της κολπικής διέγερσης P4 είναι 1.200 ms, δηλαδή μικρότερη κατά 360 ms από το διπλάσιο του βραχύτερου διαστήματος RR της σειράς (R1R2 x 2 = 780 x 2 = 1.560 ms).

Το μεγαλύτερο εύρος καθυστέρησης της κολποκοιλιακής αγωγής παρατηρείται στο τελευταίο PR διάστημα (120 ms), εξ ου και η προοδευτική αύξηση της διάρκειας των RR διαστημάτων (780 ms, 840 ms), η οποία εξωτερικεύεται με ελάττωση της καρδιακής συχνότητας.
Η επανάληψη του ρυθμού Luciani-Wenckebach επιτελείται με διάρκεια κολποκοιλιακής αγωγής 720 ms (διάστημα P5R4), η οποία ανέρχεται στα 740 ms πριν από τον τερματισμό της ανωμαλίας της αγωγής.

Συμπερασματικά μπορεί να ειπωθεί ότι στο «γριφώδες» ΗΚΓ/φημα υπήρχαν όλα τα διαγνωστικά ευρήματα, μερικά από τα οποία όμως δεν ήταν εμφανή, του κολποκοιλιακού αποκλεισμού δευτέρου βαθμού, τύπου περιοδικού ρυθμού Luciani-Wenckebach ή Mobitz I μορφής 4/3 και 3/2.

Abstract
Mallios CD. Puzzling ECG. Iatrika Analekta 2011, 3:469-470
We presebt an ECG with a …”puzzling” arrhythmia! The schematic representation and the mathematical sequence of each parameter suggests Luciani-Wenckebach atrioventricular block or Mobitz I, type 4/3 and 3/2.

Bιβλιογραφία
– Lenegre J, Carouso G, Chevalier R. Electrocardiographique Clinique. Ed. Masson. Paris, 1954.
– Slama R. Les blocs auriculoventriculaires. Ed. J.B. Baillιere. Paris 1971; p:15.
– Μάλλιος K. και συν. Αι μεταβολαί των διαστημάτων PR και RR επί κολποκοιλιακού αποκλεισμού Luciani-Wenckebach ή Mobitz I. Ελλην. Καρδιολ. Επιθ. 1975; 16:37 – 41.

Ιούλιος 2011