Επιπλοκές θυρεοειδεκτομής: πρόληψη- αντιμετώπιση

Μέχρι τις αρχές του 20ου αιώνα η θυρεοειδεκτομή είχε υψηλή θνησιμότητα, μέχρι και 40%.

Γράφει ο
Εμμανουήλ Γ. Χατζημανώλης
Ωτορινολαρυγγολόγος-Χειρουργός κεφαλής και τραχήλου

Κύριες θανατηφόρες επιπλοκές ήσαν η μεγάλη αιμορραγία, η φλεγμονή, ο υποπαραθυρεοειδισμός και το μυξοίδημα. Ο Theodor Kocher, που έλαβε το βραβείο Nobel Ιατρικής το 1909, είναι ο άνθρωπος, ο οποίος κατενόησε τον ρόλο των παραθυρεοειδών, βελτίωσε δραματικά την τεχνική της θυρεοειδεκτομής και κατέβασε το ποσοστό της θνησιμότητας στο 0,5%. Σήμερα η θνητότητα είναι ασήμαντη, και οι  επιπλοκές έχουν μειωθεί δραματικά. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών είναι η απειρία του χειρουργού, η επανεγχείρηση, η εγχείρηση εκτεταμένης κακοήθειας, ανατομικές δυσκολίες και το αιμορραγικό χειρουργικό πεδίο.

Μονόπλευρη παράλυση του παλίνδρομου κάτω λαρυγγικού νεύρου (ΠΛΝ)

Η παράλυση του ΠΛΝ μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη. Η μορφή της βλάβης ποικίλλει. Μπορεί να είναι πλήρης διατομή, τραυματισμός, διάταση, πίεση, σύνθλιψη, απολίνωση, ισχαιμία ή κάκωση κατά την αναρρόφηση. Η χρήση κορτικοστεροειδών προεγχειρητικά ελαττώνει τις προσωρινές παραλύσεις σημαντικά (από 9% στο 2,5%) και μετεγχειρητικά χορηγούμενα για μακρό χρονικό διάστημα σε εγκατασταθείσα παράλυση μειώνουν το χρόνο αποκατάστασης από 9  σε 2 μήνες. Εάν η βλάβη γίνει αντιληπτή αμέσως μετά την εγχείρηση, θα πρέπει άμεσα να διερευνηθεί το χειρουργικό τραύμα και αν διαπιστωθεί διατομή, να συρραφεί το νεύρο ή να αφαιρεθεί  η απολίνωση που πιθανώς το στραγγαλίζει. Τις περισσότερες φορές ο χειρουργός είναι σε θέση να αποφύγει τη διατομή, αν έχει παρασκευάσει το νεύρο.

 Κλινικά ο ασθενής παρουσιάζει διαφόρου βαθμού βράγχος φωνής με αναπνευστικό χαρακτήρα, αδυναμία να βήξει, μικροεισροφήσεις και εύκολη κόπωση της φωνής. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να μη γίνουν αντιληπτά άμεσα μετεγχειρητικά, αλλά  εβδομάδες ή  μήνες μετά την επέμβαση.  Αποκατάσταση της φωνής μπορεί να γίνει σε μερικές βδομάδες ή  μήνες, λόγω επαναλειτουργίας του λαρυγγικού ή λόγω αντιρρόπησης της υγειάς φωνητικής χορδής. Σε κάθε περίπτωση η συμβολή της λογοθεραπείας είναι πολύτιμη.

Αν η δυσλειτουργία του λάρυγγα εξακολουθεί να είναι έντονη και συνυπάρχουν εισροφήσεις, τότε η προσωρινή λύση της ένεσης Gelfoam ή κολλαγόνου, δίνει πολύ καλά αποτελέσματα. Μετά τη συμπλήρωση του χρόνου αναμονής (9-12 μήνες) και εφ’ όσον δεν υπάρχει επαναλειτουργία της φωνητικής χορδής, ικανοποιητική λύση δίνουν μέθοδοι που επιτυγχάνουν μετακίνηση της φωνητικής χορδής προς τη μέση γραμμή. Αυτές είναι, είτε έγχυση κατάλληλου υλικού και απώθηση της φωνητικής χορδής προς τη μέση γραμμή, ή με την ένθεση κατάλληλου μεγέθους εμφυτεύματος μέσω παραθύρου στο σύστοιχο πέταλο του θυρεοειδούς χόνδρου. Αυτή η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία, ώστε να είναι δυνατή η εκτίμηση της βελτίωσης της φωνής διεγχειρητικά.

Αμφοτερόπλευρη παράλυση των ΠΛΝ

Στις περισσότερες περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης βλάβης των λαρυγγικών μετά την αποσωλήνωση εμφανίζεται έντονη δύσπνοια με εισπνευστικό συριγμό, ενώ η φωνή είναι σχετικά καλή. Μια πολύ μικρή ομάδα ασθενών μπορεί να διαφύγει λόγω απουσίας εντόνων συμπτωμάτων.Οι ασθενείς αυτοί συνήθως εμφανίζονται αργότερα στον Ωτορινολαρυγγολόγο ή στον Πνευμονολόγο και παραπονούνται για δύσπνοια στην  έντονη προσπάθεια. Ο  πρώτος, μετά από λαρυγγοσκόπηση αποκαλύπτει τη βλάβη, ενώ ο δεύτερος διαπιστώνει κατά την αναπνευστική μελέτη τη χαρακτηριστική  καμπύλη ροής-όγκου, η οποία  σε συνδυασμό με το ιστορικό πρόσφατης ολικής θυρεοειδεκτομής, μπορεί να εντοπίσει το πρόβλημα. Ακολουθεί τραχειοστομία μέχρι την αποκατάσταση της βλάβης των φωνητικών χορδών ή τη χειρουργική διόρθωση.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τρεις μεγάλες κατηγορίες επεμβάσεων. Η πρώτη αφορά στην προσπάθεια επανανεύρωσης των φωνητικών χορδών,  η οποία δεν έχει ευρεία χρήση, η δεύτερη στοχεύει στην απαγωγή και καθήλωση της φωνητικής χορδής στο πλάι ώστε να διευρυνθεί η γλωττίδα (εξωτερική αρυταινοειδεκτoμή και χορδοπηξία κατά Woodman) και η τρίτη είναι η ιδιαίτερα δημοφιλής σήμερα οπισθία χορδεκτομή ή χορδοτομή με τη βοήθεια των ακτίνων Laser. Σε πειραματικό στάδιο βρίσκεται η χρήση συσκευής ηλεκτρικής διέγερσης (βηματοδότης), του οπίσθιου κρικαρυταινοειδούς μυός.

Βλάβη του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού

  Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει περιορισμό του εύρους των συχνοτήτων της φωνής, αδυναμία του ασθενούς να τραγουδήσει, αδύναμη ή ελαφρά βραχνή φωνή και εύκολη κόπωση της φωνής. Στη λαρυγγοσκόπηση η φωνητική χορδή είναι κοντύτερη και σε χαμηλότερο επίπεδο από την κανονική. Στη φώνηση δεν διατείνεται όπως η φυσιολογική και ο λάρυγγας στρέφεται προς την υγειά πλευρά. Θεραπευτικά εφαρμόζεται λογοθεραπεία.

Υποπαρεθυρεοειδισμός

  Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι σοβαρή επιπλοκή της ολικής κυρίως θυρεοειδεκτομής. Οφείλεται στην εκτομή όλων των παραθυρεοειδών, τον τραυματισμό τους ή την κατά-
στροφή της αγγείωσής τους. Συνήθως είναι παροδικός(10-15%) και σε  μικρό ποσοστό μόνιμος(1-3%). Τα επίπεδα ασβεστίου του ασθενούς παρακολουθούνται για τουλάχιστον δύο 24ωρα μετά την επέμβαση. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με ασβέστιο ελαφρώς χαμηλότερο του φυσιολογικού, χωρίς κλινική σημειολογία. Στις περιπτώσεις αυτές δεν χορηγούμε θεραπεία, θεωρώντας ότι αυτό διευκολύνει την επαναλειτουργία του παραθυρεοειδούς. Υποπαραθυρεοειδισμός εκδηλούμενος με τετανία, ανατάσσεται με την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου και τα φυσιολογικά επίπεδα του ασβεστίου διατηρούνται με τη χορήγηση από του στόματος  βιταμίνης D. Η παρακολούθηση των επιπέδων του ασβεστίου είναι εβδομαδιαία. Ο παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός αποκαθίσταται μέσα σε 4 εβδομάδες, αλλά μπορεί να επιμένει επί μήνες.

Θυρεοτοξική κρίση

   Η θυρεοτοξική κρίση αποτελεί εξαιρετικά βαρεία επιπλοκή της θυρεοειδεκτομής που γίνεται για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού. Είναι κεφαλαιώδους σημασίας η σωστή προετοιμασία του ασθενούς και η επιλογή της κατάλληλης περιόδου για να χειρουργηθεί. Η θυρεοτοξική κρίση εκλύεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης βοηθούντων και των χειρισμών του χειρουργού, ο οποίος ασκεί πίεση στον αδένα εκθλίβοντας και διαχέοντας στην κυκλοφορία περίσσια ορμονών. Εκδηλώνεται με πυρετό και ταχυκαρδία. Ο πυρετός θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την κακοήθη υπερπυρεξία. Μόλις γίνει αντιληπτή η θυρεοτοξική κρίση, κάθε χειρισμός επί του ασθενούς σταματά και η τομή συγκλείεται. Η αντιμετώπισή  περιλαμβάνει ψυχρά επιθέματα, οξυγόνο, β-αναστολείς, αντιθυρεοειδικά φάρμακα,  κορτικοστεροειδή, ενυδάτωση και  γλυκόζη ενδοφλεβίως. Εάν η κρίση δεν αντιμετωπισθεί σωστά  μπορεί να αποβεί θανατηφόρος.

Αιμορραγία

  Η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι μία από τις ποιο επικύνδινες επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής. Ο ασθενής αισθάνεται πίεση και πόνο στον τράχηλο και παραπονείται για δυσφαγία. Σε ποιο προχωρημένο στάδιο εγκαθίσταται δύσπνοια. Απαιτείται άμεση διάνοιξη και παροχέτευση της τραύματος , ανεύρεση του αιμορραγούντος αγγείου και απολίνωση του.

  Άλλες σπανιότερες επιπλοκές  είναι η φλεγμονή και το απόστημα, ο τραυματισμός του οισοφάγου και της τραχείας, ο πνευμοθώραξ, τραχειομαλακία, σύνδρομο Horner και τραυματισμός του θωρακικού πόρου.

Χειρουργική τακτική για την αποφυγή των επιπλοκών

Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η υπομονετική και λεπτολόγος παρασκευή των ιστών, με πολύ μεγάλο σεβασμό στο χειρουργικό πλάνο και στην επιμελή αιμόσταση ( χρήση διπολικής διαθερμίας ) . Διήθηση του πεδίου με αίμα, αλλοιώνει τη φυσιολογική χροιά των ιστών και κάνει δυσδιάκριτη την αναγνώριση τους. Έτσι, ο διηθημένος με αίμα λιπώδης ιστός, δεν μπορεί να αντιδιασταλεί  εύκολα από τον παραθυρεοειδή.
Η τομή  θα πρέπει να είναι επαρκής για τον αποτελεσματικό έλεγχο του χειρουργικού πεδίου, εξασφαλίζοντας άνετους χειρισμούς. Ιδιαίτερα μικρές τομές που έχουν ως σκοπό τον εντυπωσιασμό του ασθενούς, μπορούν να στοιχίσουν ένα παράλυτο νεύρο ή κατεστραμμένο παραθυρεοειδή. Εξάλλου, το χηλοειδές, μικρό ή μεγαλύτερο κατά ένα εκατοστό, είναι το ίδιο ακαλαίσθητο
.
Συνηθίζουμε να διατέμνουμε και να απολινώνουμε τις πρόσθιες σφαγίτιδες φλέβες, κατά την παρασκευή των δερματικών κρημνών. Έτσι, αν χρειαστεί να διαταμούν οι κάτωθεν του υοειδούς μύες, δεν τις βρίσκουμε μπροστά μας. Προσοχή στις απολινώσεις, ιδιαίτερα των ευμεγέθων προσθίων σφαγίτιδων. Κατά τη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών είναι δυνατόν να διολισθήσουν και να αποτελέσουν αιτία μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Συνηθίζουμε στο τέλος της επέμβασης να τις επανελέγχουμε και – αν κρίνεται απαραίτητο- να τις ενισχύουμε. Μετά την προς τα πλάγια έλξη των κάτωθεν του υοειδούς μυών, αποκαλύπτεται ο αδένας και απογυμνώνεται με επίμονο και λεπτολόγο τρόπο από τα περιβάλλοντα πέταλα των περιτονιών. Ακολουθεί  η απολίνωση των κάτω θυρεοειδών και εν συνεχεία  της μέσης θυρεοειδούς φλέβας.

 Στην περίπτωση ενός υπερμεγέθους θυρεοειδούς, που επεκτείνεται κάτωθεν του επιπέδου της κλείδας σε αρκετό βάθος, παρασκευάζουμε καταρχήν τον άνω πόλο, έτσι ώστε, έλκοντας εν συνεχεία τον αδένα προς τα πάνω, να καταστεί ευκολότερη η παρασκευή και εκμαίευση του καταδυόμενου τμήματος. Το αντίθετο κάνουμε όταν ο άνω πόλος είναι υπερμεγέθης και επεκτείνεται προς τα πάνω. Προσοχή χρειάζεται επίσης στην αποκόλληση με το δάκτυλο και έλξη προς τα πάνω των ευμεγέθων θυρεοειδών. Είναι δυνατόν να συμπαρασύρουμε μαζί το λαρυγγικό νεύρο, με αποτέλεσμα να κακοποιηθεί από την υπερβολική έλξη ή  να διαταμεί, συμπεριλαμβανόμενο μέσα σε αγγειακό μίσχο. Τον ίδιο κίνδυνο διατρέχουν οι παραθυρεοειδείς, των οποίων η αιμάτωση διακόπτεται.

Η έλξη πρέπει να γίνεται προσεκτικά, αποκολλώντας και απωθώντας ταυτόχρονα προς τον πυθμένα του χειρουργικού πεδίου τα περιτοναϊκά περιβλήματα, απογυμνώνοντας τελείως τον αδένα από την κάψα του. Έτσι απωθούμε στη θέση τους και καταλείπουμε ευγενή ανατομικά στοιχεία, που θα μπορούσαν να παρασυρθούν. Επίσης αντιλαμβανόμαστε εγκαίρως αγγειακά στελέχη, η έλξη των οποίων, καθώς και η διατομή τους, θα μπορούσε να προκαλέσει ενοχλητική αιμορραγία.

Ολοκληρώνοντας την έλξη του αδένα προς τη μέση γραμμή, βρισκόμαστε στη φάση που θα πρέπει να αναζητηθούν και να αναγνωριστούν το κάτω λαρυγγικό νεύρο και οι παραθυρεοειδείς αδένες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων , είναι μέσα στην τακτική μας η αναζήτηση του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Μπορεί να μη χρειαστεί η παρασκευή του,  όταν ο αδένας έχει  πολύ χαλαρή σύνδεση με την τραχεία και το λάρυγγα, μεταξύ τους δε παρεμβάλλεται άφθονος συνδετικολιπώδης ιστός, που πληρεί την τραχειοοισοφαγική αύλακα και προστατεύει έτσι το κάτω λαρυγγικό. Κλειδί στην ανεύρεση του κάτω λαρυγγικού νεύρου είναι η κάτω θυρεοειδής αρτηρία.

  Η κάτω θυρεοειδής αρτηρία πορεύεται κάτωθεν του καρωτιδικού δεματίου και εισέρχεται στο πίσω μέρος του θυρεοειδούς, δίνοντας κλάδο και προς τον κάτω παραθυρεοειδή. Είναι φανερό ότι στην προσπάθεια ανεύρεσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου, μπορεί να παραβλέψουμε την αιμάτωση του παραθυρεοειδούς. Στη φάση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η χρήση μεγεθυντικών φακών. Το κάτω λαρυγγικό νεύρο μπορεί να έχει ποικίλη σχέση με την αρτηρία. Η αρτηρία απολινώνεται όσο γίνεται πλησιέστερα στον αδένα και το νεύρο παρακολουθείται μέχρι την είσοδο του στο λάρυγγα, όπου συναντάται με το σύνδεσμο του Berry. Κοντά στην είσοδο, το νεύρο συνήθως αποσχίζεται σε δύο ή τρεις κλάδους. Πάντα πρέπει να έχουμε κατά νου την περίπτωση που το νεύρο δεν παλινδρομεί, αλλά αποσχίζεται κατευθείαν από τον κορμό του πνευμονογαστρικού νεύρου και εισέρχεται στον αδένα κάθετα. Εύκολα συγχέεται με την κάτω λαρυγγική αρτηρία. Η ανωμαλία αυτή είναι συχνότερα δεξιά και συνοδεύεται από ανώμαλη πορεία της υποκλειδίου, ενώ αριστερά είναι εξαιρετικά σπάνια και συνοδεύεται από ανωμαλίες της πορείας των μεγάλων αγγείων του τραχήλου.

Αν το κάτω λαρυγγικό νεύρο  είναι αδύνατο να εντοπιστεί με το συνήθη τρόπο, τότε πρέπει να το αναζητήσουμε χαμηλά, στην είσοδο του θώρακα, στο τρίγωνο που αφορίζεται από την τραχεία, την καρωτίδα και το θυρεοειδή αδένα ( τρίγωνο του Simon ). Σημαντικός είναι εδώ ο ρόλος του διεγχειρητικού λειτουργικού ελέγχου του νεύρου.

Οι παραθυρεοειδείς εντοπίζονται επιπολής και αποκολλώνται  προσεκτικά από τον αδένα, διατηρώντας την αιμάτωση τους. Εάν δεν καταστεί δυνατή η διατήρηση της αιμάτωσης τους, και ο παραθυρεοειδής αποκτήσει σκούρο χρώμα, τότε διατέμνεται σε λεπτά τεμάχια και εμφυτεύεται στο στερνοκλειδομαστοειδή, όπου  επαναλειτουργεί μετά από 2 – 4 εβδομάδες.

Προσεκτική πρέπει να είναι η αιμόσταση στην περιοχή. Η χρήση της διπολικής διαθερμίας πρέπει να γίνεται προσεκτικά και μακριά από το νεύρο. Τα αγγεία πλησίον του νεύρου συλλαμβάνονται με πολύ προσοχή και απολινώνονται. Δεν πρέπει να αφήνουμε στην τύχη την αιμορραγία, η οποία με άσκηση πίεσης προσωρινά, έδωσε την εντύπωση ότι σταμάτησε. Μπορεί αργότερα να επαναληφθεί, ιδιαίτερα σε άτομα υπερτασικά και, παρόλο το μικρό της μέγεθος, όταν είναι αρτηριακή, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, που θα απαιτήσει διάνοιξη του τραύματος.

Κλείνοντας είναι απαραίτητη, κατά τη γνώμης μας, η τοποθέτηση συνεχούς παροχέτευσης κενού στο χώρο κάτω και πάνω  από τους κάτωθεν του υοειδούς μύες. Ακολουθώντας την περιγραφείσα χειρουργική τακτική δεν είχαμε ποτέ αμφοτερόπλευρη παράλυση των κάτω λαρυγγικών και δύο μόνο προσωρινές παραλύσεις του ενός λαρυγγικού νεύρου σε  πολύ μεγάλο αριθμό επεμβάσεων στην εικοσιπενταετή και πλέον χειρουργική δραστηριότητα στον τράχηλο.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία
1. Harbison J, et al. Paradoxical vocal cord motion causing stridor after thyroidectomy. Thorax 2000; 55: 533 – 4.
2. Thomusch O, et al. The impact of surgical technique on postoperative . hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery Surgery 2000, 24: 1335 – 41.
3. Oertli D, Harder F. Prise en charge chirurgical du nodule thyrodien. Best Pract Res Clin Endocrinology Metab 2000, 14: 651 – 66.
4. Roher HD. Klinik fur Algemeine und Unfallchirurgie – Universitat Dusseldorf. Indications for and basic principles of the surgical treatment og thyroid diseases. Chirung 1999; 70: 969 – 70.
5. Denis DP, Kashima H. Carbon dioxide  laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol. Rhinol Laryngol. 1989; 98( Pt 1): 930-4
PMID; 2589760 (|Pub Med-indexed for MEDLINE)

Αύγουστος 2008