Επιδημιολογία ηπατίτιδων B και C στην Ελλάδα

Η ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί παγκόσμια υγειονομική μάστιγα, καθώς προσβάλλει εκατομμύρια ανθρώπους όλων των κοινωνικών ομάδων και στρωμάτων.

Γράφουν οι
Άγγελος Χατζάκης
Καθηγητής Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής ΕΚΠΑ
Μαρία Καντζανού
Βιοπαθολόγος Λέκτορας Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής ΕΚΠΑ

Μεταξύ των συνηθέστερων τύπων (Α, Β, C, D, E) ιών της ηπατίτιδας, οι τύποι Β και C είναι οι πλέον διαδεδομένοι και απειλητικοί για τη δημόσια υγεία, διότι μπορεί να μεταπέσουν σε χρόνια φλεγμονή του ήπατος με επακόλουθη κίρρωση ή και ηπατοκυτταρικό καρκίνο.

Ηπατίτιδα Β
H ηπατίτιδα Β αποτελεί σημαντική απειλή για τη δημόσια υγεία σε παγκόσμια κλίμακα. Μετά την ευρεία εφαρμογή εμβολιαστικών προγραμμάτων, o επιπολασμός της χρόνιας HBV λοίμωξης, κατά την περίοδο 1990-2005, προοδευτικά ελαττώθηκε στις περισσότερες περιοχές της Γης, ιδιαίτερα στην κεντρική υποσαχάρια Αφρική, την κεντρική Λατινική Αμερική και την Κεντρική Ευρώπη.

Ωστόσο, ο απόλυτος αριθμός των ατόμων με θετικό αυστραλιανό αντιγόνο (HbsAg) αυξήθηκε από 223 εκατομμύρια (το 1990) σε 240 εκατομμύρια (το 2005), με τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού (8,6%) στην Ανατολική Ασία. Η Ελλάδα κατατάσσεται μεταξύ των χωρών με ενδιάμεση ενδημικότητα (2%-7%) και η επίπτωση της λοίμωξης ποικίλλει στα διάφορα γεωγραφικά διαμερίσματα της χώρας. Στην Ελλάδα υπάρχουν περίπου 300.000 φορείς του ΗBV. Παρότι παρουσιάζει πτωτική τάση τα τελευταία χρόνια, o επιπολασμός των φορέων παραμένει υψηλός σε ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες, όπως σε μετανάστες από την Αλβανία (10%-23%), σε μουσουλμάνους της Θράκης (15%) και σε αθίγγανους (8%).

Οι συνήθεις τρόποι μετάδοσης της HBV λοίμωξης αναφέρονται στον πίνακα 1. Η πρόληψη της ηπατίτιδας Β αποτελεί υγειονομική προτεραιότητα παγκοσμίως. Ο εμβολιασμός είναι ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος για την πρόληψη της νόσου και των επιπλοκών της. Ιδιαίτερα, η ανοσοποίηση στην πρώτη παιδική ηλικία είναι σημαντική, καθώς περιορίζεται η πιθανότητα μόλυνσης και μετάπτωσης σε χρόνια λοίμωξη. Η μετάπτωση σε χρονιότητα φτάνει σε ποσοστό μέχρι και 90% σε περιπτώσεις περιγεννητικής μόλυνσης, 25%-50% για μόλυνση σε ηλικία 1-5 ετών και μόνο 1%-5% σε μόλυνση ενηλίκων.

Σημαντικά μέτρα πρόληψης είναι ακόμα:

1. ο περιορισμός της περιγεννητικη?ς μόλυνσης με έγκαιρη ανίχνευση των μητέρων με ηπατίτιδα Β, άμεση χορήγηση υπερα?νοσης γ-σφαιρι?νης και εμβολιασμό των νεογέννητων με το εμβόλιο,
2. η ενημέρωση για τους τρόπους μετάδοσης της ηπατίτιδας Β,
3. η εφαρμογή των μέτρων υγιεινής, ατομική χρήση οδοντόβουρτσας και ξυριστικών μηχανών,
4. η χρήση προφυλακτικών κατά τη σεξουαλική επαφή, και
5. ο έλεγχος του μεταγγιζόμενου αίματος.

Ειδικότερα, στον πίνακα 2 αναφέρονται οι πληθυσμοί που συνιστάται ή απαιτείται να ελέγχονται τακτικά για την πιθανότητα HBV λοίμωξης.

Ηπατίτιδα C
Παγκοσμίως, το ποσοστό των ατόμων που διαθέτουν αντισώματα έναντι του HCV έχει αυξηθεί από 2,3% (περισσότερα από 122 εκατομμύρια) σε 2,8% (περισσότερα από 185 εκατομμύρια) κατά την περίοδο 1990-2005. Η νόσος αποτελεί σημαντική απειλή για τη δημόσια υγεία, καθώς ευθύνεται για το 70% των περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας, για το 40% των περιπτώσεων κίρρωσης ήπατος και για το 60% του ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Η νόσος εμφανίζει ευρεία γεωγραφική κατανομή με υψηλό επιπολασμό (>3,5%) στην Κεντρική και Ανατολική Ασία, τη Βόρεια Αφρική και τη Μέση Ανατολή και χαμηλό επιπολασμό (<1,5%) στην Κεντρική, Ανατολική και Δυτική Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική. Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός της νόσου στο γενικό πληθυσμό είναι 1,9%, δηλαδή περίπου 200.000 άτομα έχουν μολυνθεί από τον ιό, ενώ τα ποσοστά κυμαίνονται μεταξύ 0,6% και 7,5% ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή.

Οι συνήθεις τρόποι μετάδοσης της HCV λοίμωξης παρατίθενται στον πίνακα 3. Η σημαντικότερη ομάδα υψηλού κινδύνου είναι οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Επειδή, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει εμβόλιο ή αποτελεσματικά μέτρα προφύλαξης, ο τακτικός έλεγχος λοίμωξης από HCV συνιστάται σε μια σειρά ευπαθών ομάδων πληθυσμού (πίνακας 4).

Επιδημιολογική επιτήρηση (καταγραφή) ιογενών ηπατίτιδων
Η αποσαφήνιση και η εξατομίκευση των τρόπων μετάδοσης της ηπατίτιδας B και C ιδιαίτερα σε σχέση με τους χώρους υγείας και την παροχή υγειονομικής φροντίδας, σχετίζονται άμεσα με τη θέσπιση ασφαλών τρόπων πρόληψης και αντιμετώπισης της σοβαρής αυτής απειλής για τη δημόσια υγεία (πίνακας 5). Για το λόγο αυτό, η επιδημιολογική επιτήρηση και η λεπτομερής καταγραφή των ιογενών ηπατίτιδων έχουν αποτελέσει προτεραιότητα της παγκόσμιας ιατρικής κοινότητας.

Κατά την περίοδο 1998-2011, στο ΚΕΕΛΠΝΟ δηλώθηκαν συνολικά 1970 και 958 κρούσματα οξείας HBV και HCV λοίμωξης, με μέση επίπτωση 1,28 και 0,62 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού αντίστοιχα (γράφημα 1).

Κατανομή ανά γεωγραφική περιοχή
Αναφορικά με τη γεωγραφική κατανομή των κρουσμάτων ηπατίτιδας στον ελλαδικό χώρο, τα υψηλότερα ποσοστά καταγράφονται στη Βόρεια Ελλάδα και κυρίως στη Μακεδονία, τη Θράκη και τη Θεσσαλία, λόγω της αυξημένης παρουσίας στις παραπάνω περιοχές ειδικών πληθυσμών (π.χ. οικονομικοί μετανάστες, μουσουλμάνοι, αθίγγανοι).

Η αύξηση της μέσης ετήσιας επίπτωσης στο Νομό Αττικής συνδέεται: α) με τον αυξημένο αριθμό εξειδικευμένων ηπατολογικών μονάδων, β) με την εξειδικευμένη πείρα των επαγγελματιών υγείας στις λοιμώξεις, και γ) με την αυξημένη μετακίνηση λαθρομεταναστών τα τελευταία χρόνια στην Αθήνα (γράφημα 2).
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον εμφανίζουν τα νεότερα ευρωπαϊκά κριτήρια διάγνωσης των κρουσμάτων ηπατίτιδας Β και C, που προτείνονται από τον ECDC.

Ειδικότερα, για την HBV λοίμωξη, κάθε επιβεβαιωμένο κρούσμα πληροί ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω κριτήρια:

1. IgM αντισώματα έναντι του πυρήνα (anti-HBc IgM),
2. επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg),
3. αντιγόνο e (HBeAg), ή και
4. ανίχνευση ιικού φορτίου (HBVDNA).

Αναφορικά με την HCV λοίμωξη, κάθε επιβεβαιωμένο κρούσμα πληροί τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω κριτήρια:

1. ανίχνευση ιικού φορτίου (HCVRNA)
2. ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων έναντι του HCV (HCV-core) αντιγόνου, ή και
3. HCV αντισώματα (anti-HCVAb).

Τηλεφωνική δημοσκόπηση σε τυχαίο δείγμα 10.000 Ελλήνων
Πρόσφατα, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα τηλεφωνικής δημοσκόπησης που πραγματοποίησε η Ελληνική Επιστημονική Εταιρεία AIDS και Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων, κατά το χρονικό διάστημα 28/6-25/8/2012, σε τυχαίο δείγμα 10.000 ατόμων του ελληνικού πληθυσμού, ηλικίας 18-70 ετών.

Ειδικότερα, ο εκτιμώμενος επιπολασμός (προτυπωμένος για την ηλικιακή σύνθεση του ενήλικου ελληνικού πληθυσμού) υπολογίστηκε σε 2,3% για τον HBV και στο 1,9% για τον HCV (γράφημα 3). Σε σχέση με το φύλο, ο εκτιμώμενος επιπολασμός του HBV καταγράφηκε ίδιος για τα δύο φύλα (2,1%), ενώ ο επιπολασμός της ηπατίτιδας C ήταν υψηλότερος στους άνδρες (1,7%) συγκριτικά με τις γυναίκες (0,9%) (γράφημα 4).

Συνολικά, διαπιστώθηκε ότι ο εκτιμώμενος επιπολασμός αυξάνεται με την ηλικία, καθώς τα υψηλότερα ποσοστά (8,2% για τον HBV και 5% για τον HCV) αφορούν στην ηλικιακή ομάδα 50-70 ετών, ευρήματα που συνάδουν με εκείνα πολυκεντρικών μελετών στην Ευρώπη (γράφημα 5).

Μοριακή επιδημιολογία ηπατίτιδας Β
Πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες που αφορούν στη μελέτη του γονιδιώματος του HBV από τον ελληνικό χώρο, καταδεικνύουν ότι οι πλέον συχνοί γονότυποι HBV ήταν ο D (93%) και ο Α (5%). Από τους ασθενείς με γονότυπο D, οι D1 και D2 βρέθηκαν σε ποσοστό 39% και 44% αντίστοιχα, ενώ ο D3 ταυτοποιήθηκε στο 9% του πληθυσμού, κατανομή που διαφέρει συγκριτικά με άλλες χώρες, όπως η Τουρκία (κυριαρχεί ο D2) και η Βόρεια Ιταλία (κυριαρχεί ο D3).

Μοριακή επιδημιολογία ηπατίτιδας C
O HCV ταξινομείται σε 6 γονότυπους (genotypes) και αρκετούς υπότυπους (subtypes). Συσχετίζοντας τα χαρακτηριστικά των ασθενών με τους γονότυπους HCV, διαπιστώνεται ότι ο γονότυπος 1 έχει υψηλότερη συχνότητα σε πολυμεταγγιζόμενους, ενώ ο 3 σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών.

Στην Ελλάδα έχουν γίνει 3 διαφορετικές αντιπροσωπευτικές μελέτες περιλαμβάνοντας 434, 1.686 και 1.865 ασθενείς. Σε όλες τις μελέτες, ο γονότυπος 1 είχε τον υψηλότερο επιπολασμό, ακολουθούμενος από τους γονότυπους 3, 4 και 2. Ο κυρίαρχος υπο?τυπος ήταν ο 1b (34%), ο 3 (28%), ο 4 και ο 1a με επιπολασμό 13%.

Ωστόσο, παρατηρείται μείωση του ποσοστού του γονότυπου 1 με ταυτόχρονη αύξηση του γονότυπου 3, γεγονός που οφείλεται σε αύξηση της χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών τις τελευταίες δεκαετίες στη χώρα μας. Επιπλέον, ο γονότυπος 4 εμφανίζει υψηλό επιπολασμό στη χώρα μας συγκριτικά με άλλες γειτονικές χώρες και πιθανότατα σχετίζεται με τη μετανάστευση, κυρίως από την Αφρική.

Bιβλιογραφία

1. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 2012; 30: 2.212-2.219.
2. Dalekos GN, Zervou E, Karabini F, Tsianos EV. Prevalence of viral markers among refugees from southern Albania: increased incidence of infection with hepatitis A, B and C viruses. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995 7: 553-558.
3. Βακαλο?πουλος Α, Χολο?γκιτας Ε, Μα?νεσης Ε. Επιπολασμός ηπατίτιδας Β και D στον ελληνικό χώρο: Νεότερα επιδημιολογικά δεδομένα. Ιατρική 2004; 86: 405-412.
4. Papaevangelou V, Hadjichristodoulou C, Cassimos D, Theodoridou M. Adherence to the screening program for HBV infection in pregnant women delivering in Greece. BMC Infect Dis. 2006; 6: 84.
5. Νικολάου Α, Μανωλάκου Κ, Καψάλη Ε. Η ηπατίτιδα μείζον πρόβλημα στους αθίγγανους της Αττικής. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 1995; 12: 138-141.
6. WHO. HBV facts sheet. 2008.
7. Weinbaum CM, Mast EE, Ward JW. Recommendations for identification and public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 2009; 49: S35.
8. Hanafiah KM, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology 2013; 57: 1.333-1.342.
9. Δεδομένα Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης. Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης ΚΕ.ΕΛ.ΠΝΟ.
10. WHO. HCV facts sheet 2011.
11. Perz JF, Thompson ND, Schaefer MK, Patel PR. US outbreak investigations highlight the need for safe injection practices and basic infection control. Clin Liver Dis 2010; 14: 137-156.
12. Hauri AM, Armstrong GL, Hutin YJ. The global burden of disease attributable to contaminated injections given in health care settings. Int J STD AIDS 2004; 15: 7-15.
13. Παπαθεωρίδης Γ. Ηπατίτιδα Β και C, τηλεφωνική έρευνα 10.000 Ελλήνων. 20ή Διεθνής Διημερίδα Ηπατίτιδας B & C CΣτ. ΧατζηγιάννηςE, 26-27 Ιανουαρίου 2013, Αθήνα.
14. Savvas SP, Koskinas J, Sinani C, et al. Changes in epidemiological patterns of HCV infection and their impact on liver disease over the last 20 years in Greece. J Viral Hepat. 2005; 12: 551-557.
15. Katsoulidou A, Sypsa V, Tassopoulos NC, et al. Molecular epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in Greece: temporal trends in HCV genotype-specific incidence and molecular characterization of genotype 4 isolates. J Viral Hepat. 2006; 13: 19-27.
16. Raptopoulou M, Touloumi G, Tzourmakliotis D, et al. Significant epidemiological changes in chronic hepatitis C infection: results of the nationwide HEPNET-GREECE cohort study. Hippokratia. 2011; 15: 26-31.

Οκτώβριος 2016