Επεμβατική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) συνιστά τη συχνότερη καρδιακή αρρυθμία με κλινική σημασία.

Γράφει ο 
Θεόδωρος Αποστολόπουλος 
Καρδιολόγος- Ηλεκτροφυσιολόγος ΥΓΕΙΑ

Οι βασικοί στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΚΜ είναι:

1. Η μείωση της θνητότητας και νοσηρότητας μέσω της πρόληψης των: α) θρομβοεμβολικών επεισοδίων, β) εκσεσημασμένης ή και παρατεταμένης ταχυαρρυθμίας, γ) εκσεσημασμένης, συμπτωματικής βραδυαρρυθμίας – παύσεων.
2. Η καταστολή των συμπτωμάτων της ΚΜ για όσους ασθενείς επηρεάζεται η καθημερινή δραστηριότητά τους.

Προκειμένου να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι, εκτός από την αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων, χρησιμοποιούνται:
• στη μόνιμη κολπική μαρμαρυγή φάρμακα ελέγχου της καρδιακής συχνότητας (rate control) και, επί αποτυχίας ρύθμισης, κατάλυση (ablation) του κολποκοιλιακού κόμβου και τοποθέτηση μόνιμου τεχνητού βηματοδότη, και

• στην παροξυσμική και επιμένουσα ΚΜ, φαρμακευτική αγωγή διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού (rhythm control) και, επί συχνών συμπτωματικών υποτροπών μη ανταποκρινόμενων σε αυτήν, κατάλυση (ablation) των αρρυθμιογόνων εστιών στον αριστερό και στο δεξιό κόλπο, με σκοπό την καταστροφή των εστιών πυροδότησης της ΚΜ ή και την τροποποίηση του κολπικού υποστρώματος που ευθύνεται για τη διατήρηση της ΚΜ. Στην επεμβατική θεραπεία πρόληψης των υποτροπών της ΚΜ περιλαμβάνεται και η μόνιμη κολπική βηματοδότηση σε υψηλότερη συχνότητα, σε ασθενείς με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, η οποία περιγράφεται σε προηγούμενο άρθρο.

Ενδείξεις κατάλυσης

Α) Μόνιμη ΚΜ
1. Αποτυχία ελέγχου καρδιακής συχνότητας με φαρμακευτική αγωγή.
2. Παρενέργειες φαρμακευτικής αγωγής.
3. Ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση με χαμηλό κλάσμα εξώθησης (CταχυμυοκαρδιοπάθειαE).
4. Καρδιακή ανεπάρκεια με εφαρμογή αμφικοιλιακής βηματοδότησης.

Β) Παροξυσμική – επιμένουσα ΚΜ
1. Συμπτωματικοί ασθενείς ανθεκτικοί ή με δυσανεξία σε τουλάχιστον ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο κατηγορίας Ι ή ΙΙΙ.
2. Συμπτωματικοί ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό κλάσμα εξώθησης

Τεχνικές κατάλυσης

Α) Μόνιμη ΚΜ
Η κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου για έλεγχο της ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης επί ΚΜ χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα που χορηγεί υψίσυχνο ρεύμα (radiofrequency ablation – RFA), αποσκοπεί στην πρόκληση πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού ή στην τροποποίηση της αγωγής του κολποκοιλιακού κόμβου με παράλληλη τοποθέτηση μόνιμου τεχνητού βηματοδότη με ένα κοιλιακό ηλεκτρόδιο (τύπου VVIR). Στην πρώτη περίπτωση ο ασθενής γίνεται απολύτως βηματοδοτοεξαρτώμενος και η καρδιακή συχνότητα καθορίζεται αποκλειστικά από το βηματοδότη, ενώ στην περίπτωση της τροποποίησης παραμένει (ελαττωμένη) κολποκοιλιακή αγωγή, αλλά το αποτέλεσμα δεν είναι πάντοτε σταθερό και προβλέψιμο και γι? αυτό αποφεύγεται. Η τεχνική είναι σχετικά απλή, με πρακτικά 100% αποτελεσματικότητα. Τα τελευταία χρόνια προτείνεται η τοποθέτηση αμφικοιλιακού βηματοδότη (αντί για VVIR), ιδιαίτερα για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης <40%.

Β) Παροξυσμική – επιμένουσα ΚΜ
Η διαπίστωση από τον Haissaugerre ότι συνήθως η παροξυσμική ΚΜ ξεκινά από εκφορτίσεις εστιών στις πνευμονικές φλέβες, οδήγησε στην ανάπτυξη διαφόρων μεθόδων κατάλυσης με καθετήρα που εστιάζουν στην απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, δηλαδή στη διακοπή της ηλεκτρικής σύνδεσης μεταξύ των πνευμονικών φλεβών και του μυοκαρδίου του αριστερού κόλπου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που παράγονται στις πνευμονικές φλέβες, να μην μπορούν να διεισδύσουν στο κολπικό μυοκάρδιο και να το διεγείρουν και έτσι δεν προκαλείται ΚΜ. Για την κατάλυση χρησιμοποιείται συνήθως υψίσυχνο ρεύμα (RFA), αλλά τελευταία εφαρμόζονται και άλλες μορφές ενέργειας, όπως η κρυοκατάλυση (cryoballoon ablation) και οι υπέρηχοι υψηλής εστίασης (high-focus ultrasound).

Στην παροξυσμική ΚΜ συχνά αρκεί η τμηματική κατάλυση στο στόμιο της πνευμονικής φλέβας (segmental ostial ablation), έπειτα από χαρτογράφηση με έναν κυκλοτερή καθετήρα (lasso), ο οποίος τοποθετείται διαδοχικά στα στόμια των τεσσάρων πνευμονικών φλεβών.
Αντίθετα, στις περιπτώσεις επιμένουσας ή μακροχρόνιας επιμένουσας ΚΜ, όπου οι εστίες που εκφορτίζουν είναι περισσότερες, προτιμάται η κυκλοτερής κατάλυση στον αριστερό κόλπο των στομίων και των τεσσάρων πνευμονικών φλεβών (circumferential left atrial ablation) (εικόνα 1). Με αυτήν τη μέθοδο χορηγούνται εκτεταμένες εφαρμογές υψίσυχνου ρεύματος, ώστε να επιτευχθεί πλήρης ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών από το κολπικό μυοκάρδιο και να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπής της ΚΜ. Συχνά επιλέγεται η επιπλέον δημιουργία γραμμοειδών βλαβών στον αριστερό κόλπο, με επικρατέστερες την κατάλυση της οροφής του αριστερού κόλπου (γραμμή που συνδέει τα στόμια των δύο άνω πνευμονικών φλεβών) και την κατάλυση του μιτροειδικού ισθμού (γραμμή που συνδέει το στόμιο της αριστερής κάτω πνευμονικής φλέβας με το μιτροειδικό δακτύλιο).

Σε ορισμένα κέντρα η κυκλοτερής κατάλυση συνδυάζεται με κατάλυση των γαγγλίων του αυτονόμου νευρικού συστήματος στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου, που βασίζεται στη διαπίστωση ότι η ΚΜ μπορεί να προκληθεί, αλλά και να συντηρηθεί από τη διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος. Τέλος, μια διαφορετική προσέγγιση είναι η κατάλυση σύμπλοκων κατακερματισμένων κολπικών ηλεκτρογραμμάτων (Complex Fractionated Atrial Electrograms – CAFEs) που καταγράφονται σε περιοχές βραδείας αγωγής εντός του αριστερού κόλπου, συνήθως στο μεσοκολπικό διάφραγμα, στην οροφή του αριστερού κόλπου και στο μιτροειδικό δακτύλιο.

Η απομόνωση των πνευμονικών φλεβών αποτελεί μία από τις πιο σύνθετες καρδιολογικές επεμβάσεις και απαιτεί, πέραν της εξειδικευμένης γνώσης και πείρας, τη χρήση ιδιαίτερων τεχνικών ανατομικής απεικόνισης και διερεύνησης των ηλεκτρικών στόχων κατάλυσης. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ειδικά καταγραφικά συστήματα τρισδιάστατης απεικόνισης (συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης CARTO, NavX) (εικόνα 2), τα οποία χρησιμοποιώντας μαγνητικό ή ηλεκτρικό πεδίο δημιουργούν στην οθόνη του υπολογιστή ένα τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών, ενώ παράλληλα δίνουν τη δυνατότητα παρακολούθησης των κινήσεων του καθετήρα κατάλυσης μέσα σε αυτόν.

Τα συστήματα αυτά είναι δυνατόν να συνδυαστούν με άλλες απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία καρδιάς, έτσι ώστε στο τρισδιάστατο μοντέλο να ενσωματώνεται η λεπτομερής ανατομική εικόνα, γεγονός που διευκολύνει τους χειρισμούς του καθετήρα κατάλυσης και μειώνει τη διάρκεια της επέμβασης και το χρόνο ακτινοβολίας. Επιπλέον η χρήση του διοισοφάγειου και του ενδοκαρδιακού υπερηχογραφήματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μπορεί να καθοδηγήσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τον καθετήρα κατάλυσης στα σημεία ενδιαφέροντος, αλλά και να βοηθήσει στην πρόληψη και στην έγκαιρη διάγνωση πιθανών επιπλοκών.

Αποτελέσματα της κατάλυσης

Ως επιτυχία της κατάλυσης θεωρείται η απουσία υποτροπής ΚΜ ή άλλης κολπικής ταχυαρρυθμίας σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα. Οι αρρυθμίες που εμφανίζονται κατά το πρώτο τρίμηνο μετά την επέμβαση (Cπρώιμες υποτροπέςE) δεν υπολογίζονται, καθώς μπορεί να είναι προσωρινό φαινόμενο που αποδίδεται σε άσηπτη περικαρδίτιδα ή προαρρυθμική δράση της κατάλυσης και προσωρινή ανάκτηση αγωγής από τις πνευμονικές φλέβες. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων επί τρίμηνο πριν αποφασιστεί επαναληπτική κατάλυση.

Έτσι, στη μεν παροξυσμική ΚΜ η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού επιτυγχάνεται σε ποσοστό περίπου 70% μετά την πρώτη επέμβαση. Ένα ποσοστό περί το 20% των ασθενών υποβάλλεται σε δεύτερη και σπανίως σε τρίτη επέμβαση, που ανεβάζουν το ποσοστό επιτυχίας μέχρι και 90% σε ορισμένα κέντρα. Αντίθετα, στην επιμένουσα, και ιδιαίτερα στη μακροχρόνια επιμένουσα ΚΜ, τα αποτελέσματα είναι χειρότερα, καθώς μακροχρόνια διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού επιτυγχάνεται σε ποσοστό μέχρι 50%.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα υποτροπής της ΚΜ είναι η μεγάλη ηλικία, η παρουσία άλλης καρδιαγγειακής νόσου (αρτηριακή υπέρταση, βαλβιδοπάθεια κ.λπ.), η διάταση του αριστερού κόλπου και η διενέργεια της επέμβασης σε κέντρα με μικρό όγκο περιστατικών. Όμως, ακόμα κι αν υποτροπιάσει η ΚΜ, το συνολικό αρρυθμικό φορτίο συνήθως μειώνεται και η αρρυθμία γίνεται καλύτερα ανεκτή. Όμως, είναι ιδιαίτερα σημαντικό το γεγονός ότι σε σύγκριση με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα είναι πιο αποτελεσματική και ασφαλέστερη στην προσπάθεια για μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και πιθανότατα το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.

Επιπλοκές της κατάλυσης

Αξιόλογες επιπλοκές εμφανίζονται σε ποσοστό 5%-6% των επεμβάσεων κατάλυσης της ΚΜ. Η συχνότητα και ο τύπος των επιπλοκών εξαρτώνται από την τεχνική κατάλυσης, τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και την πείρα του κέντρου και των χειριστών που διενεργούν την επέμβαση. Όπως είναι αναμενόμενο, τα τελευταία χρόνια οι επιπλοκές μειώνονται παράλληλα με τη βελτίωση των τεχνικών και τη συσσώρευση της πείρας, καθώς και με την τεχνολογική εξέλιξη των απεικονιστικών τεχνικών και των καθετήρων κατάλυσης. Το ποσοστό θανάτου λόγω της επέμβασης είναι 0,1% και οφείλεται συνήθως σε καρδιακό επιπωματισμό, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και κολποοισοφαγικό συρίγγιο. Ο καρδιακός επιπωματισμός λόγω διάτρησης παρατηρείται σε ποσοστό περί το 1%, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ποσοστό 0,4%-2%, κολποοισοφαγικό συρίγγιο (λόγω θερμικού τραυματισμού του οισοφάγου) σε ποσοστό 0,3%-0,5%. Μικρότερης σημασίας επιπλοκές είναι η στένωση πνευμονικής φλέβας (όταν η κατάλυση πραγματοποιείται στο εσωτερικό της φλέβας), ο σπασμός και σπανίως η απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, η βλάβη του φρενικού νεύρου και σπανίως η γαστρική υποκινητικότητα λόγω βλάβης πνευμονογαστρικού. Τέλος, αξίζει να αναφερθεί η δημιουργία νέων κυκλωμάτων επανεισόδου κυρίως μετά από κυκλοτερή κατάλυση, με συνέπεια την εμφάνιση επίμονου άτυπου αριστερού κολπικού πτερυγισμού, που απαιτεί νέα επέμβαση κατάλυσης.

Παρακολούθηση και αγωγή μετά την κατάλυση

Λόγω του μεγάλου ποσοστού ασυμπτωματικών υποτροπών, για την παρακολούθηση των ασθενών συνιστώνται τα Holter ρυθμού πολυήμερης διάρκειας ή καταγραφείς συμβάντων. Επίσης προτείνεται η χρήση εμφυτεύσιμων Holter. Όπως προαναφέρθηκε, λόγω των πρώιμων υποτροπών συνιστάται η χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων και αντιπηκτικών για ένα τρίμηνο μετά την επέμβαση. Όσον αφορά στη χρήση των αντιπηκτικών μετά το τρίμηνο, συνιστάται η χορήγησή τους με βάση το CHADS2 score του ασθενούς, δεδομένης της προαναφερθείσας πιθανότητας υποτροπής της ΚΜ.

Συμπέρασμα

Η ΚΜ είναι πολυπαραγοντική νόσος με ποικίλες κλινικές εκφράσεις. Για την καλύτερη αντιμετώπισή της απαιτείται άριστη γνώση του ιστορικού και της κλινικής εικόνας του ασθενούς, που θα δώσει τη δυνατότητα της ορθότερης επιλογής μιας ή περισσότερων θεραπευτικών μεθόδων.
Με βάση τα σημερινά δεδομένα, η κατάλυση της ΚΜ με υψίσυχνο ρεύμα αποτελεί μια αξιόλογη εναλλακτική μέθοδο για την πρόληψη των υποτροπών σε συμπτωματικούς ασθενείς, με καθόλου ή μικρή διάταση του αριστερού κόλπου, εφόσον έχει αποτύχει τουλάχιστον ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο (ACC/AHA/ESC Guidelines, 2006). Επίσης η κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου με ταυτόχρονη τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη είναι μια αποτελεσματική θεραπεία σε χρόνια ΚΜ με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση που δεν αντιμετωπίζεται με συνδυασμό αντιαρρυθμικών φαρμάκων.

Bιβλιογραφία

1. European Heart Rhythm Association (EHRA), European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS), American College of Cardiology (ACC). HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: 816.
2. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis. Circulation 2000; 101: 1.138-1.344.
3. Doshi RL, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation. J Cardiovascular Electrophysiol 2005; 16: 1.160-1.165.
4. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659.
5. Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003; 108: 2.355.
6. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005; 111: 1.100.
7. Pappone C, Santinelli V. The who, what, why, and how-to guide for circumferential pulmonary vein ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 1.226.
8. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004; 109: 327.
9. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2.044.
10. Pappone C, Oreto G, Lamberti F, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation 1999; 100: 1.203.
11. Dong J, Calkins H, Solomon SB, et al. Integrated electroanatomic mapping with three-dimensional computed tomographic images for real-time guided ablations. Circulation 2006; 113: 186.
12. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 185.
13. Lubitz SA, Fischer A, Fuster V. Catheter ablation for atrial fibrillation. BMJ 2008; 336: 819.
14. Marine JE. Catheter ablation therapy for supraventricular arrhythmias. JAMA 2007; 298: 2.768.
15. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 2.539.

Απρίλιος 2013