Επεμβατική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συχνότερη καρδιακή αρρυθμία και η κλασσική αντιμετώπισή της αποσκοπεί στην πρόληψη των υποτροπών στην παροξυσμική μορφή και τον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης στη χρόνια μορφή της. Αρκετά συχνά οι στόχοι αυτοί αποδεικνύονται ανέφικτοι με τη χρήση μόνο φαρμακευτικής αγωγής.

Γράφουν οι
Θεόδωρος Αποστολόπουλος
Καρδιολόγος|
Γεώργιος Ζερβόπουλος
Καρδιολόγος
Χαράλαμπος Βασιλόπουλος
Καρδιολόγος

Η σύγχρονη ηλεκτροφυσιολογική θεώρηση της αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής συγκλίνει υπέρ της επεμβατικής αντιμετώπισης ειδικά σε ασθενείς νεότερης ηλικίας με παροξυσμικήαρρυθμία και φυσιολογική καρδιά που εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, παρά την αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή.

Οι αρχικές προσπάθειες επεμβατικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής στόχευσαν στον έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης με κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου με υψίσυχνο ρεύμα (Radiofrequency Ablation). Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών, ενώ σε επιλεγμένες ομάδες έχει συσχετισθεί και με βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από ποσοστό επιτυχίας 95% σε δεξιά προσέγγιση, ενώ σε 5% των περιπτώσεων απαιτείται κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου από αριστερά. Παρά ταύτα, επειδή προκαλείται πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός οι ασθενείς παραμένουν βηματοδοτοεξαρτώμενοι.

Η τροποποίηση των ιδιοτήτων του κολποκοιλιακού κόμβου αποτελεί παρεμφερή μέθοδο που στοχεύει σε έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης χωρίς να προκαλείται πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Παρουσιάζει ποσοστό επιτυχίας περί το 60-70%, αλλά χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό υποτροπών ενώ, σε ποσοστό 20% περίπου των ασθενών, προκαλείται τελικά πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Ασθενείς με ευρήματα συνηγορητικά για δύο οδούς κολποκοιλιακής κομβικής αγωγής αποτελούν την κύρια ένδειξη της μεθόδου.

Ακολούθησε η επεμβατική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής με τροποποίηση του υποστρώματος η οποία αρχικά στηρίχθηκε στα πρότυπα της χειρουργικής επέμβασης Maze με στόχο τη “λαβυρινθοποίηση” των κόλπων. Έτσι επιχειρήθηκαν γραμμοειδείς βλάβες στο δεξιό κόλπο οι οποίες όμως χαρακτηρίζονταν από χαμηλά ποσοστά επιτυχίας περί το 13%. Η αναγνώριση της θεμελιώδους θέσεως του αριστερού κόλπου στην έναρξη και διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής οδήγησε σε επέκταση των γραμμοειδών βλαβών σε αυτόν με αποτέλεσμα ποσοστά επιτυχίας περί το 60% σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή (Εικόνα 1).

Η εμπειρία από τις επεμβάσεις αυτές έδειξε την ύπαρξη πυροδοτικών εστιών κολπικής μαρμαρυγής στον οπίσθιο αριστερό κόλπο και ειδικότερα στις πνευμονικές φλέβες. Η αρχική προσπάθεια κατάλυσης των εστιών αυτών συνοδεύτηκε από μεγάλο ποσοστό υποτροπών από άλλες πνευμονικές φλέβες. Έτσι η τρέχουσα στρατηγική στοχεύει στην απομόνωση όλων των πνευμονικών φλεβών. Αυτό επιτυγχάνεται με δύο διαφορετικές αλλά συγκλίνουσες τεχνικές από τις οποίες η πρώτη βασίζεται στην απομόνωση των στομίων των φλεβών με ηλεκτροφυσιολογικά κριτήρια και με τη χρήση του δακτυλιοειδή καθετήρα “Lasso” (Εικόνα 2), ενώ η δεύτερη βασίζεται σε ανατομικά κυρίως κριτήρια, δημιουργεί συνεχείς βλάβες έξω από τα στόμια των φλεβών και χρησιμοποιεί σύστημα ηλεκτροανατομικής χαρογράφησης “Carto” ή “NavX” (Εικόνα 3).

Η μέθοδος απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών παρουσιάζει υψηλά ποσοστά επιτυχίας που αγγίζουν το 80% ή και περισσότερο με τη χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Συχνά συνδυάζεται και με κατάλυση του “δεξιού” ισθμού λόγω του ότι σε 10-20% των ασθενών αυτών η αρρυθμία μπορεί να οργανωθεί σε ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό, αλλά και με κατάλυση του “αριστερού” ισθμού, ειδικά σε περιπτώσεις υποτροπών.

Η αθροιζόμενη εμπειρία από την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής έχει δείξει και άλλες περιοχές υψηλού ενδιαφέροντος σαν θέσεις στόχους κατάλυσης. Ειδικότερα στον αριστερό κόλπο τέτοιες θέσεις αποτελούν η γραμμή που συνδέει τις δύο άνω πνευμονικές φλέβες στην οροφή του κόλπου και ο σύνδεσμος του Marshall. Στο δεξιό κόλπο ανάλογες θέσεις αποτελούν η άνω και κάτω κοίλη φλέβα και η περιοχή της τελικής ακρολοφίας.