Ενδοαγγειακή κατάλυση συμπαθητικής νεύρωσης νεφρών: Μία πολλά υποσχόμενη μέθοδος αντιμετώπισης της ανθεκτικής υπέρτασης ή ακόμα ένας ιατρο-τεχνολογικός μύθος;

Γράφει ο
Γεώργιος Μουστόγιαννης
Καρδιολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

 

Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί τα τελευταία χρόνια κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας και θνησιμότητας. Υπολογίζεται ότι 7,6 εκατομμύρια πρόωροι θάνατοι, το 54% των εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της ισχαιμικής καρδιακής νόσου οφείλονται στην αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση. Οι ασθενείς αυτοί έχουν συχνότερες βλάβες στα όργανα στόχους και δη υπερτροφία των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας, λευκωματινουρία και πάχυνση του ενδοθηλίου των καρωτίδων.

Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η αρτηριακή πίεση που παραμένει πάνω από τον στόχο, παρά την ταυτόχρονη χορήγηση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων στη μέγιστη ανεκτή δοσολογία, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού. Εννοείται πως η σωστή διατροφή, η καθημερινή άσκηση και το προβλεπόμενο σωματικό βάρος για τον κάθε ασθενή με ανθεκτική υπέρταση, θεωρούνται δεδομένα και δύσκολo να επιτευχθούν.

Για δεκαετίες στη φαρέτρα αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης υπήρχε ουσιαστικά μόνο η φαρμακευτική αγωγή, χωρίς τα επιθυμητά αποτελέσματα πάντα. Τα τελευταία χρόνια η διαδερμική συμπαθητική κατάλυση των νεφρών ίσως να αποτελεί την ισχυρή εναλλακτική λύση.

Ιστορική αναδρομή

Αξίζει να αναφέρουμε πως η πρώτη προσπάθεια συμπαθητικής νεφρικής κατάλυσης ήταν χειρουργική και μάλιστα με εντυπωσιακά αποτελέσματα. Όμως, οι πολλαπλές και σοβαρές επιπλοκές, όπως η ορθοστατική υπόταση, το αίσθημα παλμών, οι γαστρεντερικές διαταραχές, οι κυστικές διαταραχές, η αδυναμία εκσπερμάτωσης και ο τραυματισμός του θωρακικού πόρου, δεν επέτρεψαν την περαιτέρω ανάπτυξη της συγκεκριμένης τεχνικής.

Η επίδραση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην αρτηριακή πίεση

Το συμπαθητικό ερέθισμα επηρεάζει πολλαπλώς τη νεφρική λειτουργία. Μέσω της επίδρασής του στα σωληναριακά κύτταρα και τροποποιώντας τη λειτουργία ανταλλαγής ιόντων νατρίου-καλίου, οδηγεί σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος.

Επίσης, μέσω της δράσης του στην παρασπειραματική συσκευή, επιτείνει την παραγωγή ρενίνης και κατά συνέπεια την παραγωγή αγγειοτενσίνης 2 και αλατοκορτικοειδών, με κύριο εκπρόσωπο την αλδοστερόνη. Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Πώς επιτυγχάνεται η συμπαθητική νεφρική κατάλυση;

Υπό τοπική αναισθησία και με ακτινοσκοπική καθοδήγηση δια μέσου της μηριαίας αρτηρίας, ένας οδηγός καθετήρας 8F εισάγεται στη νεφρική αρτηρία. Μέσω του οδηγού καθετήρα ένας ειδικός καθετήρας εισάγεται στο στέλεχος της νεφρικής αρτηρίας και με τη βοήθεια ραδιοκυμάτων, υπερήχων και πιο σπάνια χημικών ουσιών, καταλύεται το συμπαθητικό νευρικό πλέγμα, το οποίο βρίσκεται στο αγγειακό τοίχωμα.

Ανάλογα με το μήκος του στελέχους της νεφρικής αρτηρίας, πραγματοποιούνται από τέσσερις έως οκτώ καταλύσεις. Ο καυτηριασμός ξεκινά περιφερικά και καταλήγει στο εγγύς τμήμα του αγγείου. Ανάμεσα στα σημεία κατάλυσης πρέπει να υπάρχει απόσταση πέντε χιλιοστά. Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, πραγματοποιείται συνεχής καταγραφή των παραγόμενων θερμοκρασιών της ενδαγγειακής άκρης του καθετήρα, προκειμένου να αποφευχθούν ιστικοί τραυματισμοί λόγω των υψηλών θερμοκρασιών. Η όλη διαδικασία απαιτεί περί τη μία ώρα παραμονή στο αιμοδυναμικό εργαστήριο και μία ημέρα νοσηλεία στο νοσοκομείο.

Πριν από την έναρξη της επέμβασης, χορηγούνται ενδοφλεβίως αναλγητικά και ηρεμιστικά φάρμακα, για τη μείωση του πόνου κατά τη διάρκεια της κατάλυσης.

Συσκευές απονεύρωσης

Συσκευές ραδιοκυμάτων

Μέχρι σήμερα υπάρχουν συσκευές που φέρουν στο ενδαγγειακό άκρο είτε σπειροειδές ηλεκτρόδιο με οπές άρδευσης (irrigation holes), είτε τέσσερα ηλεκτρόδια αντί ενός, τα οποία ενεργοποιούνται διαδοχικά, ή τέλος διπλό ηλεκτρόδιο V2. Έτσι επιτυγχάνεται ελαχιστοποίηση του χρόνου επέμβασης, καθώς καυτηριάζεται στερεοτακτικά το αγγείο σε ευρεία επιφάνεια, ενώ παράλληλα ψύχεται το ενδοθήλιο αποτρέποντας την ενδοθηλιακή βλάβη λόγω θερμότητας.

Συσκευές υπερήχων

Σε αυτόν τον τύπο συσκευής, ο καθετήρας φέρει στο ενδαγγειακό του άκρο συσκευή εκπομπής υπερήχων, τοποθετημένη μέσα σε ανθεκτικό μπαλόνι (inflatable balloon). Το μπαλόνι αυτό βοηθά ώστε να γίνεται διάχυση των υπερηχητικών κυμάτων περιμετρικά στο αγγείο, μειώνοντας έτσι τον χρόνο της επέμβασης, ενώ παράλληλα ψυχρά υγρά μετακινούνται μέσα στο μπαλόνι ψύχωντας το ενδοθήλιο.

Άλλες συσκευές υπό εξέλιξη για την επίτευξη της νεφρικής απονεύρωσης, βασίζονται στην τοπική έγχυση φαρμακευτικών ουσιών ή στην κρυοπηξία.

Αντενδείξεις της συμπαθητικής κατάλυσης

• Ανατομικά ή αιμοδυναμικά σημαντική ανωμαλία των νεφρικών αρτηριών.
• Κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη των 45ml/min.
• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι.
• Μονήρης νεφρός.
• Προγενέστερη αγγειοπλαστική στη νεφρική αρτηρία, με εμφύτευση ή όχι, ενδοαυλικού νάρθηκα (stent).
• Ιδιοπαθής πνευμονική υπέρταση.
• Διάμετρος < 4 χιλ.
• Εξεσημασμένη ελίκωση.
• Ινομυώδης δυσπλασία.
• Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.

Επιπλοκές της μεθόδου

• Διαχωρισμός του χιτώνα της νεφρικής αρτηρίας.
• Ψευδοανεύρυσμα στην καθετηριασμένη μηριαία αρτηρία.
• Συχνές ουρολοιμώξεις.
• Αύξηση προϋπάρχουσας στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.
• Προσωρινή περιεπεμβατική βραδυκαρδία.

Ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι για την απονεύρωση του νεφρού;

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, οι υπερτασικοί ασθενείς που είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε νεφρική απονεύρωση, είναι αυτοί, που έχουν αρτηριακή πίεση ιατρείου ≥160 mmHg συστολική ή ≥100 mmHg διαστολική (≥150/95 mmHg σε διαβητικούς ασθενείς), παρά τη θεραπεία με τουλάχιστον τρία ή και περισσότερα από τρία αντιυπερτασικά φάρμακα διαφόρων κατηγοριών, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού.

Αναφορικά με την επίδραση στα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης, αυτή μειώνεται κατά μέσο όρο έως 30 mmHg, με τη μείωση να είναι εμφανής από τις πρώτες εβδομάδες και να διατηρείται για διάστημα έως 3 ετών. Το 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία με μείωση της αρτηριακής πίεσης ιατρείου κατά τουλάχιστον 10 mmHg και το 30%-40% ρυθμίζει την πίεση σε τιμές <140 mmHg. Μάλιστα, το 10-20% των ασθενών μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Από πλευράς ασφαλείας, η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάζεται και δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές αγγειακές επιπλοκές. Εάν και στο σύνολό τους όλες οι μέχρι σήμερα σημαντικές μελέτες Symplicity ΗΤΝ 1, Symplicity ΗΤΝ 2, Enlig HTN I, SPYRAL HTN-ONMED και DENER-HTN επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, στην τυχαιοποιημένη μελέτη SymplicityHTN 3 οι ασθενείς μετά την απονεύρωση εμφάνιζαν μείωση της αρτηριακής πίεσης, η οποία όμως στατιστικά δεν ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από την πτώση στους ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε εικονική-placebo κατάλυση. Ωστόσο, πρόσφατες υποαναλύσεις ανέδειξαν τους περιορισμούς στον σχεδιασμό και την υλοποίηση της συγκεκριμένης μελέτης και συγκεκριμένα αναδείχθηκε τόσο η σημασία της κατάλυσης από έμπειρους επεμβατικούς ιατρούς, όσο και ο αποκλεισμός από την απονεύρωση εκείνων των ασθενών, οι οποίοι δεν παρουσιάζουν καλή συμμόρφωση στην αντιυπερτασική αγωγή.

Πλειοτροπικά αποτελέσματα της κατάλυσης

Είναι σφόδρα πιθανό η συμπαθητική κατάλυση να έχει ευεργετικά αποτελέσματα και σε άλλες κλινικές οντότητες εκτός της υπέρτασης. Πολλαπλά δεδομένα συσχετίζουν την απονεύρωση με βελτίωση της υπνικής άπνοιας, του μεταβολισμού της γλυκόζης, με μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας και με γενικότερη βελτίωση της αρτηριοσκλήρυνσης.

Συμπέρασμα

Η αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση αποτελεί κύριο παράγοντα κινδύνου για θανατηφόρα οξέα καρδιαγγειακά συμβάματα. Παρά την ισχυρή και διαρκώς ανανεούμενη αντιυπερτασική φαρμακευτική φαρέτρα, ένα ποσοστό έως 20% των ασθενών παραμένει αρρύθμιστο. Γι’ αυτούς τους ασθενείς, η ενδαυλική συμπαθητική κατάλυση των νεφρών αποτελεί ίσως την τελευταία θεραπευτική επιλογή. Μία μέθοδος απλή, μικρής χρονικής διάρκειας, με λιγοστές ελάσσονος σημασίας επιπλοκές και με ενθαρρυντικά συνολικά αποτελέσματα, παρά τη στατιστική ανακολουθία της τυχαιοποιημένης μελέτης SymplicityHTN 3.

Ίσως, τελικά, όλες αυτές οι εντυπωσιακές και σπουδαίες επεμβατικές πράξεις να ήταν λιγότερο αναγκαίες εάν οι ασθενείς μπορούσαν να πραγματώσουν το απλό και συνάμα δύσκολο. Δηλαδή να προσέξουν τη διατροφή τους, να χάσουν βάρος και να ασκούνται καθημερινά.

Bιβλιογραφία

1. Krum H, Schlaich M, Sobotka PA, et al. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. Affiliations expand. PMID: 24210779DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62192-3
2. Esler MD, Krum H, Schlaich M, et al; Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Affiliations expand. PMID: 23248063DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.130880
3. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al. SYMPLICITY HTN-3: Renal Artery Denervation Fails for Resistant HTN. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
4. ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 2018
5. Jung S, Schmieder RE. The resurrection of renal denervation. E-Journal-of-Cardiology-Practice 2019; 17.
6. Bisognano JD. American College of Cardiology -Consensus Statement on Renal Denervation for Hypertension. Key Points, 2023.
7. Mahfoud F, Kandzani DE, Kario K. et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): A randomized, sham-controlled trial. April 04, 2022 DOI.
8. Roubsanthisuk W, Kunanon S, Chattranu P, et al. Renal denervation therapy for the treatment of hypertension: a statement from the Thai Hypertension Society. Thai Hypertension Society Hypertension Research, 2023; 46: 898-912.
9. Barbato E, Azizi M, Schmieder R, et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal, 2023; 44: 1313-1330.
10. Μελέτη SYMPLICITY HTN-3: Ήρθε το τέλος της νεφρικής απονεύρωσης; Posted by attikon 30/10/2014 Ελένη Τριανταφυλλίδη, Επιμελήτρια Α Καρδιολογίας Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ.
11. Νεφρική συμπαθητική απονεύρωση: Απόψεις Ελλήνων ειδικών στην υπέρταση. Αρτηριακή Υπέρταση, 2020; 29: 15-23.
12. Κωνσταντίνος Τσιούφης. Απονεύρωση του νεφρού. 13 Οκτωβρίου, 2015.
13. Ανθιστάμενη υπέρταση – Απονεύρωση νεφρικών αρτηριών. Δημήτριος Καρναμπατίδης, Αν. Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών.