Ελκώδης κολίτιδα

Γράφει ο
Αντώνης Νικολόπουλος
Γαστρεντερολόγος, MRCP, Αν. Διευθυντής Α΄ Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος με εξάρσεις και υφέσεις που προσβάλει το παχύ έντερο. Προσβάλλει το ορθό (το τελευταίο τμήμα του πεπτικού σωλήνα) και μπορεί να επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού, σε όλο το παχύ έντερο μέχρι το τυφλό.

Η νόσος εμφανίζεται κατά κανόνα σε νεότερους ανθρώπους (προς το τέλος της εφηβείας ή στην αρχή της ενήλικης ζωής) και δευτερευόντως έχει παρατηρηθεί και μια σχετική αύξηση περιπτώσεων κατά την τέταρτη δεκαετία της ζωής. Προσβάλλει εξίσου άντρες και γυναίκες. Συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ελκώδη κολίτιδα διατρέχουν υψηλότερο σχετικό κίνδυνο (τετραπλάσια μέχρι και οκταπλάσια πιθανότητα σε σχέση με τον γενικό πλυθυσμό) για να αναπτύξουν τη νόσο, με το 10% των διαγνωσμένων ασθενών με ελκώδη κολίτιδα να αναφέρουν θετικό οικογενειακό ιστορικό φλεγμονώδους πάθησης του εντέρου.

Περιέργως, το κάπνισμα φαίνεται να προστατεύει και να μειώνει τη σοβαρότητα των κρίσεων της ελκώδους κολίτιδας, χωρίς πάντως να είναι βέβαιη η ευεργετική δράση του στη φυσική πορεία της νόσου. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) αντιθέτως επιδεινώνουν τη νόσο, αυξάνοντας τον κίνδυνο για κρίσεις, χωρίς βεβαίως να την προκαλούν.

Συμπτώματα, διάγνωση και αιτίες

Η κύρια συμπτωματολογία κατά την εμφάνιση της ελκώδους κολίτιδας περιλαμβάνει αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις. Οι κενώσεις αυτές κατά κανόνα συνοδεύονται από κολικοειδές κοιλιακό άλγος, είναι επιτακτικές, με τεινεσμό ή ακόμη και ακράτεια. Άλλα σημεία ή συμπτώματα της νόσου μπορεί να είναι απώλεια της όρεξης, απώλεια βάρους, κακουχία ή πυρετός, καθώς και σε σπανιότερες περιπτώσεις (10%-20% των ασθενών) προσβολή των αρθρώσεων (αρθραλγία ή και αρθρίτιδα κεντρικών ή περιφερικών αρθρώσεων), δερματικές (οζώδες ερύθημα) ή οφθαλμικές εκδηλώσεις (επισκληρίτιδα).

Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι προοδευτική και η διάρκειά τους αρκετών εβδομάδων, διαφέροντας από την οξεία έναρξη και τη βραχεία διάρκεια παρόμοιων συμπτωμάτων μιας λοίμωξης του τύπου της γαστρεντερίτιδας. Η σοβαρότητα της αρχικής προσβολής ποικίλλει, από πολύ ήπια (<4 κενώσεις ημερησίως χωρίς αίμα) μέχρι και πιο σοβαρή ( >6 αιμορραγικές κενώσεις το 24ωρο).

Για να τεθεί η διάγνωση, δεν υπάρχει παθογνωμονική εξέταση (εξέταση που χωρίς αμφιβολία πιστοποιεί την ύπαρξη κάποιας νοσολογικής οντότητας), αλλά αυτή προκύπτει από συνδυασμό συμβατού κλινικού ιστορικού (χρόνιες αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις) με χαρακτηριστική μακροσκοπική εικόνα του φλεγμαίνοντος παχέος εντέρου κατά την κολονοσκόπηση, καθώς και συμβατές βιοψίες από τις πάσχουσες περιοχές.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι βιοψίες από το παχύ έντερο αναφέρουν στοιχεία δηλωτικά χρονιότητας της φλεγμονής (όπως για παράδειγμα η διαταραχή του προσανατολισμού των κρυπτών και άλλα). Στις εξετάσεις αίματος των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα, κατά τη διάγνωση χαρακτηριστική είναι η αυξημένη CRP, αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, με ή χωρίς αναιμία, αυξημένα αιμοπετάλια, καθώς και έμμεσα στοιχεία φλεγμονής, όπως οι χαμηλές λευκωματίνες ή η σιδηροπενία.

Όσον αφορά στις εξετάσεις κοπράνων, προϋπόθεση αποτελεί ο αρνητικός έλεγχος λοιμώξεων με αρνητικές καλλιέργειες για μικρόβια και παράσιτα ή ακόμη πιο εξειδικευμένες μοριακές εξετάσεις κοπράνων με αρνητικό έλεγχο PCR (film array για εντεροπαθογόνα). Νεότερη εξέταση που αναδεικνύει εντερική φλεγμονή, είναι και η καλπροτεκτίνη κοπράνων, η οποία, χωρίς να είναι ειδική για την ελκώδη κολίτιδα, μπορεί να αποτελέσει συμπληρωματικό τεστ πιστοποίησης εντερικής φλεγμονής κατά τη διάγνωση των ασθενών με φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου.

Η αιτιοπαθογένεια και παρά τις προόδους που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια, δεν είναι γνωστή. Η νόσος φαίνεται να προκύπτει από την αλληλεπίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων, της μικροβιακής εντερικής χλωρίδας σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Είναι νόσος που απαντάται συνηθέστερα στις αναπτυγμένες δυτικές χώρες, κατανομή πάντως που αλλάζει όσο ανεβαίνει το βιοτικό επίπεδο στις λεγόμενες αναπτυσσόμενες χώρες.

Εντόπιση της νόσου

Για να γίνει η επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για κάθε ασθενή, είναι απαραίτητο να γνωρίζει ο γαστρεντερολόγος την έκταση και τη βαρύτητα της νόσου.

Σχηματικά, όσον αφορά στην εντόπιση, η ελκώδης κολίτιδα υποδιαιρείται σε ορθίτιδα (προσβολή αποκλειστικά του ορθού), αριστερόπλευρη κολίτιδα (από το ορθό έως και τη σπληνική καμπή) και πανκολίτιδα (όταν η φλεγμονή επεκτείνεται στο εγκάρσιο, το ανιόν και το τυφλό). Ο προσδιορισμός της έκτασης της νόσου έχει σημαντικές κλινικές προεκτάσεις, με τις δύο πρώτες ομάδες ασθενών (αυτούς με ορθίτιδα και αριστερή κολίτιδα) να μπορούν δυνητικά να λάβουν αποκλειστική τοπική φαρμακευτική θεραπεία με τη μορφή υπόθετων ή κλυσμάτων ή σε συνδυασμό με από του στόματος θεραπείες για ήπιας ή μέτριας βαρύτητα εξάρσεις.

Η σοβαρότητα μιας κρίσης ελκώδους κολίτιδας χωρίζεται σε ήπια, μέτρια και σοβαρή. Ασθενής με ήπιας βαρύτητας κρίση αναφέρουν μέχρι 4 διαρροϊκές κενώσεις ημερησίως, με ή χωρίς αίμα, χωρίς πυρετό, απώλεια βάρους ή έντονο κοιλιακό άλγος. Ασθενείς με μέτριας βαρύτητας κρίση έχουν περισσότερες από 4 αιματηρές κενώσεις ημερησίως με κοιλιακό άλγος και πιθανώς και δεκατική πυρετική κίνηση, ενώ μια βαριά κρίση θα σήμαινε περισσότερες από 6 αιματηρές κενώσεις ημερησίως, πυρετό, έντονο κοιλιακό άλγος, ταχυκαρδία, καθώς και αναιμία, με αυξημένους δείκτες φλεγμονής στις εξετάσεις αίματος.

Σε αυτό το σημείο, αξίζει να αναφερθούν κάποιες σπάνιες εξωεντερικές εκδηλώσεις της ελκώδους κολίτιδας, που καμιά φορά ταλαιπωρούν τους ασθενείς σε μεγαλύτερο βαθμό απ᾽ ό,τι η συμπτωματολογία από το παχύ έντερο.

Ένας στους τέσσερις ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα θα παρουσιάσει εξωεντερική εκδήλωση στη διάρκεια της ζωής του. Οι περισσότερες ακολουθούν την πορεία της νόσου (με εξάρσεις κατά την έξαρση της εντερικής νόσου) εκτός της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, της ραγοειδίτιδας και της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, όπου η ηπατική, η οφθαλμική ή η οστική φλεγμονή αντίστοιχα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενή χωρίς εντερική συμπτωματολογία.

Συχνότερη εξωεντερική εκδήλωση είναι η αρθροπάθεια (περιφερική ή σπονδυλοαρθροπάθεια) και λιγότερο η οστεοπόρωση ή και οστεονέκρωση. Οφθαλμικές εξωεντερικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν ραγοειδίτιδα, επισκληρίτιδα, ιρίτιδα ή επισκληρίτιδα. Δερματικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν το οζώδες ερύθημα, με την εμφάνιση σκληρών, επώδυνων, ερυθρών οζιδίων στην πρόσθια επιφάνεια των κνημών, μεγέθους 1-5 εκατοστών, και σπανιότερα το γαγγραινώδες πυόδερμα, όπου επώδυνες φλύκταινες ή οζίδια εξελκώνονται στον κορμό ή συχνότερα στα κάτω άκρα.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Παρά την πληθώρα των θεραπευτικών επιλογών που διαθέτει σήμερα ο ειδικός γαστρεντερολόγος για την αντιμετώπιση της νόσου, δεν υπάρχει ακόμη θεραπεία που να επιτυγχάνει ίαση των ασθενών, αλλά οι πολλαπλές πλέον φαρμακευτικές επιλογές ως στόχο έχουν να εξαφανίσουν τα συμπτώματα του ασθενούς ή ακόμη και την ίδια τη φλεγμονή στο παχύ έντερο, επιτυγχάνοντας βλεννογονική (mucosal healing) ή ακόμη και ιστολογική ύφεση (deep remission).

Οι φαρμακευτικές επιλογές παλαιότερα περιορίζονταν στην κορτιζόνη και στη συνέχεια σε ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, όπως η αζαθειοπρίνη, αλλά πλέον περιλαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες (μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης των όγκων άλφα, αντι-ιντεγκρίνες, αντισώματα έναντι ιντερλευκίνης (IL) 12-24, καθώς και νεότερα από του στόματος φάρμακα, τα λεγόμενα μικρά μόρια (SMDs), τα οποία εμποδίζουν την ενεργοποίηση ολόκληρων μοριακών μονοπατιών (JAK – STAT pathway) αντί μεμονωμένων φλεγμονωδών ουσιών.

Συμπερασματικά, η ελκώδης κολίτιδα είναι μια αυτοάνοση πάθηση, για την οποία υπάρχουν πολλαπλές θεραπευτικές επιλογές. Η επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας θα πρέπει να γίνεται από ειδικό γαστρεντερολόγο, ο οποίος θα λαμβάνει υπόψη του τα χαρακτηριστικά της νόσου του ασθενούς, καθώς και τις επιθυμίες και τις προτιμήσεις του, καταλήγοντας σε εξατομικευμένη θεραπεία (tailormade personalized treatment).

Bιβλιογραφία

1. Ungaro R, et al. Lancet Lond Engl 2017; 389: 1.756-1.770.
2. Loftus EV Jr. Gastroenterology 2004; 126: 1.504-1.517.
3. Costa Santos MP, et al. Ann Gastroenterolm 2018 Jan-Feb: 31: 14-23.
4. Höie O, Wolters F, Riis L, et al. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1.692-1.701.
5. Beaugerie L, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2.113-2.116.
6. Silverberg MS, et al. Can J Gastroenterol 2005; 19: 5A.
7. Plevy S, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38: S51-6.
8. Silverberg MS, et al. Can J Gastroenterol 2005; 19: 5A-36A.
9. Walsh AJ, et al. Nat Rev Gstroenterol Hepatol 2016; 13: 567-579.
10. Monsen U, et al. Am J Gastroenterol 1990; 85: 711.
11. Leung CM, et al. J Crohns Colitis 2017; 11: 1.440-1.448.
12. Laharie D, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013. Doi 10.1111/apt.12289.
13. Theede K, et al. J Crohns Colitis 2015; 9: 625-632.

Νοέμβριος 2022