Εξωτερική ακτινοθεραπεία νεοπλασμάτων του ουροποιογεννητικού συστήματος των ανδρών

Τα νεοπλάσματα του ανδρικού ουροποιητικού και γεννητικού συστήματος είναι ο καρκίνος του νεφρού, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης, ο καρκίνος του προστάτη, ο καρκίνος των όρχεων και ο καρκίνος του πέους.

Γράφει η 
Δρ Δέσποινα Κατσώχη 
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
ΚΑΟ ΥΓΕΙΑ

Καρκίνος νεφρού

Ο καρκίνος του νεφρού θεωρείται ακτινοάντοχο νόσημα, δηλαδή χρειάζεται πολύ υψηλές συνολικές δόσεις ακτινοθεραπείας για να επιτευχθεί ο έλεγχος της νόσου. Είναι αμφισβητήσιμος ο ρόλος της επικουρικής ακτινοθεραπείας της κοίτης του όγκου έπειτα από νεφρεκτομή, μια πρακτική που κατά το παρελθόν έβρισκε συχνή εφαρμογή. Η μεταστατική νόσος του καρκίνου του νεφρού, όπως οστικές μεταστάσεις ή εγκεφαλικές μεταστάσεις, αντιμετωπίζονται με επιτυχία είτε με κλασική ακτινοθεραπεία είτε με στερεοταξία.

Καρκίνος ουροδόχου κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης, ο έβδομος συχνότερος καρκίνος παγκοσμίως, περιλαμβάνει τρεις μορφές με τελείως διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση και πρόγνωση. Αυτές είναι ο μη μυοδιηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστης, ο μυοδιηθητικός και η μεταστατική νόσος. Από τη σκοπιά του ακτινοθεραπευτή ογκολόγου θα μας απασχολήσει ο μυοδιηθητικός καρκίνος. Η κλασική θεραπευτική αντιμετώπιση του μυοδιηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η ριζική κυστεκτομή, η οποία εξασφαλίζει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Πολλοί ασθενείς επιθυμούν στο πλαίσιο του δυνατού να διατηρήσουν την κύστη τους. Φυσικά προηγείται η ριζική αντιμετώπιση του καρκίνου και ακολουθεί η διατήρηση της κύστης. Το ενδιαφέρον εστιάζει στη διάκριση εκείνων των ασθενών που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με επιτυχία διατηρώντας την κύστη τους. Εκτός από τη ριζική κυστεκτομή δεν υπάρχει άλλη μονοθεραπεία που να εξασφαλίζει τον έλεγχο της νόσου, αλλά συνδυασμός θεραπειών, που είναι η διουρηθρική εκτομή ενδοκυστικού όγκου, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.

Η διουρηθρική εκτομή ελέγχει λιγότερο από το 20% των ασθενών. Η εξωτερική ακτινοθεραπεία φτάνει μόλις το 50% όταν εφαρμοστεί σαν μονοθεραπεία. Όμως, ο συνδυασμός μιας καλής διουρηθρικής εκτομής με ποιοτική εξωτερική ακτινοθεραπεία και εβδομαδιαία χημειοθεραπεία μπορεί να αποτελέσει μια καλή εναλλακτική προσέγγιση σε ασθενείς με διηθητική νόσο της ουροδόχου κύστης, η οποία να εξασφαλίζει τη ριζικότητα του αποτελέσματος και τη διατήρηση του οργάνου.

Αναλυτικότερα, η διουρηθρική εκτομή (TURBT) ελαττώνει σημαντικά την ποσότητα των κυττάρων που πρέπει να αντιμετωπιστούν από την ακτινοθεραπεία. Η ποιότητά της επηρεάζει σημαντικά το τελικό αποτέλεσμα, η πλήρης εκτομή του όγκου είναι καθοριστική. Με την προσθήκη της χημειοθεραπείας ευαισθητοποιούνται τα καρκινικά κύτταρα και γίνονται πιο ευάλωτα στην ακτινοθεραπεία, ενώ μεμονωμένα κύτταρα και μικρομεταστατική νόσος, εξαλείφονται. Για την εφαρμογή της συνδυαστικής αγωγής λαμβάνονται υπόψη η νεφρική λειτουργία και η ιστολογική εξέταση, καθότι είναι γνωστό ότι μόνο ο καρκίνος του ουροθήλιου αποκρίνεται στα πλατινούχα φάρμακα. Κριτήριο για την επιλογή του ασθενούς σε αυτό το θεραπευτικό σχήμα, και συνάμα προγνωστικός παράγων, είναι η απόκριση της νόσου T2, T3 στη νεοεπικουρική χημειοθεραπεία.
Το πιο σημαντικό μέρος της θεραπευτικής αυτής οδού είναι η σωστή και προσεκτική επιλογή των ασθενών, όπως η έλλειψη υδρονέφρωσης, μεγάλης μάζας, εξωκυστικής νόσου, carcinoma in situ (CIS), πολυεστιακής νόσου.

Μονήρης ενδοκυστικός διηθητικός όγκος ουροθηλιακού καρκίνου σε πρώιμο στάδιο με καλή νεφρική λειτουργία έπειτα από ποιοτική ριζική διουρηθρική εκτομή μπορεί με ασφάλεια να καθοδηγηθεί σε μια συντηρητική, αλλά ριζική αντιμετώπιση, εκείνη της συνδυαστικής ακτινοχημειοθεραπευτικής αγωγής με διατήρηση της ουροδόχου κύστης. Περίπου το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε νεοεπικουρική χημειοθεραπεία και κατόπιν σε κυστεκτομή ήταν pT0, γεγονός που οδήγησε στο συμπέρασμα της καθιέρωσης συνδυαστικού σχήματος ακτινοχημειοθεραπείας, έχοντας σαν κριτήριο και ενδιάμεσο έλεγχο με TURBT της έκβασης της νόσου. Έπειτα από μια επιτυχημένη υποσταδιοποίηση της νόσου η διατήρηση της κύστης ή η μερική κυστεκτομή είναι μια πιθανή λύση σε σχέση με τη ριζική κυστεκτομή. Αυτή η προσέγγιση προϋποθέτει τη στενή συνεργασία χειρουργών-ουρολόγων και ογκολόγων, ακτινοθεραπευτών και χημειοθεραπευτών. Τη συντηρητική αντιμετώπιση ακολουθεί συστηματικός κυστεοσκοπικός έλεγχος για επιβεβαίωση του αποτελέσματος και έγκυρη διάγνωση υποτροπής της νόσου.

Η μεταστατική νόσος τοπικοπεριοχικά ή μεμακρυσμένα (οστά, εγκέφαλος) αντιμετωπίζεται ακτινοθεραπευτικά με την εξωτερική ακτινοθεραπεία ή την στερεοταξία.

Καρκίνος του προστάτη

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται στη ριζική θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη περίπου εδώ και έναν αιώνα. Έχουν αναπτυχθεί τρεις μέθοδοι για την προσέγγιση του προστάτη αδένα, η κλασική εξωτερική ακτινοθεραπεία, η στερεοταξία και η ενδοϊστική βραχυθεραπεία. Σύμφωνα με στοιχεία του αμερικάνικου National Cancer Institute (NCI), το 60% των ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη αντιμετωπίζεται με ακτινοθεραπευτική αγωγή.
Ένας στους έξι άνδρες θα διαγνωστεί με καρκίνο του προστάτη. Το 2/3 των ασθενών είναι κατά τη διάγνωση 45-75 ετών. Χάρη στον συστηματικό προσδιορισμό του προστατικού αντιγόνου (PSA) στο 70% των ασθενών, η νόσος είναι σε πρώιμο στάδιο, στο οποίο το προσδόκιμο επιβίωσης είναι υψηλό. Επομένως η θεραπευτική προσέγγιση προσανατολίζεται σε μεθόδους που προσφέρουν τα καλύτερα άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με τις χαμηλότερες παρενέργειες.

Με την είσοδο των γραμμικών επιταχυντών υψηλής ενέργειας, του διορθικού υπερηχογραφήματος και των ειδικών λογισμικών προγραμμάτων καθίσταται εφικτή η τρισδιάστατη προσέγγιση των ορίων του προστάτη αδένα και η σύμμορφη τεχνική κατά την εφαρμογή της εξωτερικής ακτινοθεραπευτικής αγωγής, στερεοταξίας και της βραχυθεραπείας αντίστοιχα.

Η σύμμορφος τεχνική (3D-conformal) έχει σκοπό την ομοιόμορφη κάλυψη του προστάτη αδένα και την προστασία των ευαίσθητων οργάνων που γειτνιάζουν, το ορθό και την ουροδόχο κύστη.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας εξαρτάται από τη συνολική δόση, επομένως η κλιμάκωσή της είναι σημαντική. Η διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία (IMRT) συμβάλλει στη διαμόρφωση της δέσμης ακτινοβολίας σύμμορφα στις ανατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς, με τελικό σκοπό την υψηλότερη έκθεση της νόσου στην ακτινοβολία και τη μέγιστη προστασία των πέριξ υγιών ιστών. Η καθημερινή ακριβής στόχευση εξασφαλίζεται με τη βοήθεια προηγμένων συστημάτων απεικονιστικά κατευθυνόμενης ακτινοθεραπείας (IGRT), δηλαδή γραμμικούς επιταχυντές με ενσωματωμένο σύστημα ηλεκτρονικής απεικόνισης (EPID) και αξονικό τομογράφο (CBCT) για τον ακριβή τρισδιάστατο προσδιορισμό της ακτινοβουλούμενης περιοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Με τη βοήθεια αυτών των συστημάτων ελέγχου της ακρίβειας στόχευσης της ακτινοθεραπείας πραγματοποιείται και η στερεοταξία (SBRT), κατά την οποία ο προστάτης αδένας ακτινοβολείται με 3-6 υψηλά κλάσματα. Με άλλα λόγια στοχευμένη θεραπεία σε σύντομο χρόνο και υψηλή ακτινοβιολογική δράση.

Η ενδοϊστική εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων ιωδίου (Ι125), μέθοδος Real Time, πραγματοποιείται σε μία μόνο συνεδρία, με χαμηλή νοσηρότητα και συγκρίσιμα μακροπρόθεσμα θεραπευτικά αποτελέσματα με εκείνα της ριζικής προστατεκτομής και της εξωτερικής ακτινοβολίας, και επιλέγεται όλο και συχνότερα στη Αμερική και την Ευρώπη για τη ριζική αντιμετώπιση του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (εξωκαψική επέκταση της νόσου Gleason-score: 7), ο συνδυασμός βραχυθεραπείας και σύμμορφης εξωτερικής ακτινοβολίας επιτυγχάνει τα υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης στη δεκαετία (85%-90%) σε σύγκριση με κάθε μεμονωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση (40%-60%). Τα ποσοστά αυτά προσεγγίζουν εκείνα των ασθενών χαμηλού κινδύνου (95%-98%).

Η νοσηρότητα μετά την ακτινοθεραπεία ή τη βραχυθεραπεία παραμένει χαμηλή και παροδική. Ήπια δυσουρικά συμπτώματα εμφανίζει το 1/3 των ασθενών και εντονότερα λιγότερο από το 5%. Αξιοσημείωτη παροδική συμπτωματολογία του ορθού εμφανίζει το 10% των ασθενών, ενώ στυτική δυσλειτουργία εμφανίζει λιγότερο από το 15%.
Με την ακτινοθεραπευτική ογκολογική αγωγή ο ασθενής με καρκίνο προστάτη, χαμηλού ή υψηλού κινδύνου, αντιμετωπίζεται αναίμακτα και αποτελεσματικά διατηρώντας την ποιότητα της ζωής του.

Επώδυνες οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του προστάτη αντιμετωπίζονται με μεγάλη επιτυχία στερεοτακτικά. Η στερεοταξία σώματος είναι ακριβής, εντοπισμένη αν χρειαστεί και σε ένα μόνο π.χ. σπόνδυλο ή τμήμα αυτού και εφαρμόζεται σε σύντομο χρόνο (ημέρες) σε σχέση με την κλασική εξωτερική ακτινοθεραπεία (εβδομάδες).

Καρκίνος πέους

Η χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου του πέους είναι κλασική μορφή θεραπείας. Η εξωτερική ακτινοθεραπεία και η βραχυθεραπεία χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της νόσου, η οποία χρειάζεται υψηλές συνολικές δόσεις ακτινοθεραπείας ήδη από το στάδιο Τ2 για να αποφευχθεί η τοπική υποτροπή (65% διατήρηση οργάνου και έλεγχος της νόσου). Η ριζική ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση, ιδίως με βραχυθεραπεία, είναι συνδεδεμένη με παρενέργειες, όπως στένωση ουρήθρας, οίδημα, βλενογονίτιδα, νέκρωση, συρίγγιο. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τη χειρουργική με την ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση, αλλά αναδρομικές μελέτες ακτινοθεραπευμένων ασθενών με καρκίνο πέους δείχνουν τοπικό έλεγχο κατά ποσοστό 70%-80%, αλλά παράλληλα και υψηλά ποσοστά παρενεργειών, όπως 20% νέκρωση, 45% στένωση ουρήθρας. Συνήθως ο καρκίνος του πέους εξαπλώνεται διά της λεμφικής οδού, με πρώτη διήθηση εκείνη των βουβωνικών και κατόπιν των λαγόνιων λεμφαδένων. Το 10%-20% των ασθενών με αρνητικούς κλινικά λεμφαδένες εμφανίζουν μικρομεταστάσεις στην ιστοπαθολογική εξέταση, για το λόγο αυτό η προφυλακτική λεμφαδενεκτομή συνιστάται ή τουλάχιστον η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα. Σε περίπτωση ακτινοθεραπευτικής αντιμετώπισης συμπεριλαμβάνονται και οι βουβωνικοί, καθώς και οι λαγόνιοι λεμφαδένες.

Ο καρκίνος του πέους σε στάδιο T4 έχει κακή πρόγνωση και συνήθως εμφανίζεται με συνοδό βουβωνική λεμφαδενοπάθεια. Η θεραπευτική προσέγγιση είναι εκτεταμένη χειρουργική αντιμετώπιση ή εναλλακτικά ακτινο-χημειοθεραπεία, σχήματα τα οποία συνιστώνται ανάλογα με την κλινική εικόνα και τις δυνατότητες αντιμετώπισης της νόσου. Σε μεμονωμένους ασθενείς επιτυγχάνεται μακροχρόνιος έλεγχος της νόσου.

Καρκίνος των όρχεων

Οι ασθενείς με καρκίνο των όρχεων μετά την ορχεκτομή αντιμετωπίζονται με τη βοήθεια χημειοθεραπευτικών φαρμάκων.
Ιδιαιτερότητα εμφανίζει το σεμίνωμα σταδίου I, που είναι νόσος με πολύ υψηλό ποσοστό ίασης. Αντιμετωπίζεται παραδοσιακά με ορχεκτομή, ακολουθούμενη είτε από τακτική παρακολούθηση είτε από επικουρική ακτινοθεραπεία των παραορτικών λεμφαδένων είτε από χημειοθεραπεία με ένα μόνο φάρμακο.

Η συστηματική τακτική παρακολούθηση απευθύνεται σε περιορισμένο αριθμό ασθενών. Στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν υπάρχουν παρενέργειες, ενώ η πρώιμη διάγνωση της υποτροπής με την κατάλληλη θεραπεία είναι δυνητικά ιάσιμη.

Η επιτυχής θεραπεία με βάση την πλατίνα ασθενών με καρκίνο των όρχεων οδήγησε στη σκέψη της επικουρικής χημειοθεραπείας και στους ασθενείς με σεμίνωμα σταδίου Ι. Ένας – δύο κύκλοι με παραπλατίνη φαίνονται λιγότερο τοξικοί από την επικουρική ακτινοθεραπεία.

Η κατά παράδοση κλασική αντιμετώπιση του σεμινώματος σταδίου Ι είναι η επικουρική ακτινοθεραπεία μετά την ορχεκτομή. Πάνω από το 95% των ασθενών μακροζωούν ελεύθεροι νόσου.

Κλινικές τυχαιοποιημένες μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών με σεμίνωμα σταδίου Ι (1.893 ασθενείς) το 2001 έδειξαν ότι μόνο το 4% των ασθενών υποτροπίασε και από αυτούς μόνο οι 4 πέθαναν από τη νόσο, ενώ οι υπόλοιποι θεραπεύτηκαν.

Η επικουρική ακτινοθεραπεία δυνητικά περικλείει τον κίνδυνο της υπογονιμότητας, του δεύτερου καρκίνου και άλλων παρενεργειών. Νεώτερος σχεδιασμός των ακτινοθεραπευτικών πεδίων έδειξε ότι το παραορτικό πεδίο επιφέρει τα ίδια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, έναντι του κλασικού ανάστροφου Υ, με λιγότερες πιθανές παρενέργειες και ιδιαίτερα εκείνη της υπογονιμότητας. Η συνολική δόση θεραπείας περιορίζεται πλέον από τις αρχές της δεκαετίας του ?90, στα 20-25 Gy, με αποτέλεσμα να μειωθεί σημαντικά η πιθανότητα πρόκλησης δεύτερου καρκίνου.

Τυχαιοποιημένη μελέτη, η οποία συγκρίνει την επικουρική ακτινοθεραπεία με την επικουρική χημειοθεραπεία, δεν καταγράφει καμία στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η επικουρική ακτινοθεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τις νεώτερες τεχνικές και τη μειωμένη συνολική δόση, είναι μια ασφαλής λύση και περιορίζει τη μεταθεραπευτική παρακολούθηση του ασθενούς στους πρώτους 6, 18 και 30 μήνες.

Εικ. 1. Αξονική τομογραφία: δικακρίνεται η περιφερική διάταξη των κόκκων ιωδίου έπειτα από εμφύτευση στον προστάτη αδένα.

Εικ. 2. Σχεδιασμός ακτινοθεραπείας με διαμορφούμενου όγκου ακτινοθεραπεία V-mat, για απόλυτα στοχευμένη θεραπεία.

Εικ. 3. Ακτινοθεραπευτική δόση απόλυτα προσαρμοσμένη στην οστική βλάβη σε ασθενή με οστική μετάσταση. Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία.

Bιβλιογραφία
Bellmunt J, Trigo JM, Calvo E, et al. Activity of a multitargeted chemo-switch regimen (sorafenib, gemcitabine, and metronomic capecitabine) in metastatic renal-cell carcinoma: a phase 2 study (SOGUG-02-06). Lancet Oncol 2010; 11: 350-357.
Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002; 20: 3.061-3.071.
deVere White RW, Lara PN Jr, Goldman B, et al. A sequential treatment approach to myoinvasive urothelial cancer: a phase II Southwest Oncology Group trial (S0219). J Urol 2009; 181: 2.476-2.480.
Zelefsky MJ, Moughan J, Owen J, et al. Changing trends in national practice for external beam radiotherapy for clinically localized prostate cancer: 1999 Patterns of Care survey for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 1.053-1.061.
Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, et al. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer 2010; 116: 5.226-5.234.
Stock RG, Stone NN: Locally Advanced Prostate Cancer: Radical Prostatectomy (RP) versus Combined Modality Treatment with NHT , Pd-103 and 3-D Conformal EBRT (CRT). Int. J Rad. Oncol. Biol Phys. 2001; 51: 2.127a.
Stock RG, Stone NN, Lo YC. Intraoperative dosimetric representationof the real time ultrasound guided prostate implant. Techniq. in Urology 2000; 6: 95-98.
Fossa SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical Research Council Testicular Tumor Working Group. J Clin Oncol 1999; 17: 1.146.
Fossa SD, Gilbert E, Dores GM, et al. Noncancer causes of death in survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 533.
Glanzmann C, Schultz G, Lutolf UM. Long-term morbidity of adjuvant infradiaphragmatic irradiation in patients with testicular cancer and implications for the treatment of stage I seminoma. Radiother Oncol 1991; 22: 12.
Meijer RP, Boon TA, van Venrooij GE, et al. Long-term follow-up after laser therapy for penile carcinoma. Urology 2007; 69: 759.
Margulis V, Sagalowsky AI. Penile cancer: management of regional lymphatic drainage. Urol Clin North Am 2010; 37: 411.

Ιανουάριος 2013