Εξεταστικές μέθοδοι της ακοής: η κλινική χρησιμότητα των ακουστικών προκλητών δυναμικών του εγκεφαλικού στελέχους

Το κεντρικό νευρικό σύστημα βρίσκεται σε μια διαρκή ηλεκτρική δραστηριότητα, καθότι οι νευρικές ώσεις αποτελούν κατ? ουσίαν μεταφορές ηλεκτρικού δυναμικού κατά μήκος των νευρικών ινών.

Γράφει ο
Δημήτριος Σ. Αγγελέτος, MD
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης ΩΡΛ ΜΗΤΕΡΑ & ΛΗΤΩ

Η καταγραφή αυτών των δυναμικών με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στην επιφάνεια της κεφαλής, αποτελεί το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Υπάρχει η δυνατότητα να απομονώνονται με ειδικά υπολογιστικά συστήματα οι ώσεις που διατρέχουν μια συγκεκριμένη νευρική οδό και να λαμβάνονται κυματομορφές που απεικονίζουν τη λειτουργία της συγκεκριμένης νευρικής οδού. Οι κυματομορφές αυτές, ανάλογα με την οδό στην οποία αντιστοιχούν, ονομάζονται οπτικά, ακουστικά, σωματοαισθητικά κ.ο.κ. προκλητά δυναμικά.

Στο παρόν κείμενο θα ασχοληθούμε με τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (ΑΒR), τα οποία απεικονίζουν τη λειτουργία του ακουστικού νεύρου και του τμήματος της ακουστικής νευρικής οδού που βρίσκεται στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Τρόπος καταγραφής και βασικά χαρακτηριστικά των ABR
Για την καταγραφή των ABR χρησιμοποιούνται ακουστικά μέσω των οποίων χορηγούνται στον εξεταζόμενο επαναλαμβανόμενα ηχητικά ερεθίσματα. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα στην καθ? ημέρα πράξη είναι τα clicks.Τυπικά η εξέταση ξεκινά με ηχητικά ερεθίσματα υψηλής εντάσεως, η οποία σταδιακά μειώνεται μέχρι να μην καταγράφονται πλέον ABR. Τα δύο αφτιά εξετάζονται χωριστά.

Το αποτέλεσμα λαμβάνεται με τη μορφή γραφήματος, το οποίο ονομάζεται κυματομορφή. Μια τυπική κυματομορφή ABR αποτελείται από πέντε βασικά κύματα τα οποία ονομάζονται με λατινικούς αριθμούς από Ι έως V αντίστοιχα (εικόνα 1). Η ακριβής θέση της ακουστικής οδού από την οποία προέρχεται το κάθε κύμα έχει γίνει κατά καιρούς αντικείμενο διχογνωμιών. Η επικρατέστερη άποψη αυτήν τη στιγμή είναι ότι το κύμα Ι προέρχεται από το περιφερικό (εγγύς του ωτός) τμήμα του ακουστικού νεύρου, το κύμα ΙΙ από το κεντρικό (εγγύς του εγκεφαλικού στελέχους) τμήμα του ακουστικού νεύρου, το κύμα ΙΙΙ από τους κοχλιακούς πυρήνες, ενώ τα κύματα ΙV και V από τη συνδυασμένη λειτουργία των κοχλιακών πυρήνων, της άνω ελαίας και του έξω λημνίσκου.

Συχνά τα κύματα ΙV και V εμφανίζονται ως ένα ενιαίο κύμα. Ανεξάρτητα πάντως από την ακριβή θέση παραγωγής του κάθε κύματος, γενική παραδοχή είναι ότι το κύμα Ι αναδεικνύει τη λειτουργία του ακουστικού νεύρου, ενώ τα υπόλοιπα αναδεικνύουν τη λειτουργία της εντός του εγκεφαλικού στελέχους ακουστικής οδού. Τα χαρακτηριστικά που αναζητούνται για να αξιολογηθεί μια κυματομορφή είναι κατ? αρχάς η ύπαρξη των κυμάτων, ο λανθάνων χρόνος του κάθε κύματος, δηλαδή ο χρόνος που μεσολαβεί από τη χορήγηση του ήχου μέχρι την εμφάνιση του κύματος, καθώς και οι διακυματικοί χρόνοι, δηλαδή οι χρόνοι που μεσολαβούν μεταξύ των κυμάτων. Η μέτρηση των χρόνων γίνεται στην κορυφή του κάθε κύματος.
Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων γίνεται είτε από τον εξεταστή είτε από το ίδιο το λογισμικό (αυτοματοποιημένα ABR).

Κύριες ιδιότητες των ABR

• Τα κύματα ΙΙ και ΙV πολλές φορές είναι δυσδιάκριτα, ενώ στα βρέφη πρακτικά δεν υφίστανται.
• Το κύμα με το μεγαλύτερο ύψος (το πλέον ευδιάκριτο στο διάγραμμα) είναι φυσιολογικά το κύμα V, ενώ ο λόγος ύψους V/Ι μπορεί να έχει κλινική χρήση (βλ. συνέχεια).
• Οι φυσιολογικοί λανθάνοντες χρόνοι των κυμάτων στους ενήλικες είναι περίπου 2 msec για το κύμα Ι, περίπου 4 msec για το κύμα ΙΙΙ και περίπου 6 msec για το κύμα V. Ο διακυματικός χρόνος Ι-V είναι κατά μέσο όρο στον γενικό πληθυσμό 4,4 msec. Στα βρέφη και τα νεαρά νήπια οι χρόνοι είναι αυξημένοι και μειώνονται σταδιακά καθώς το παιδί μεγαλώνει. Ο λανθάνων χρόνος του κύματος Ι φθάνει στο επίπεδο του ενήλικα περίπου στην ηλικία των 3 μηνών, ενώ αυτός του κύματος V φθάνει στο επίπεδο του ενήλικα περίπου στην ηλικία των 2 ετών. Αυτή η μεταβολή πιθανώς αντανακλά στην εξέλιξη της μυελίνωσης των νευραξόνων ή στην αύξηση της διαμέτρου τους.
• Όταν τα ηχητικά ερεθίσματα έχουν ένταση σημαντικά υψηλότερη από τον ουδό ακοής του εξεταζόμενου, τα επάρματα είναι υψηλά και ευδιάκριτα. Όσο χαμηλώνει η ένταση των ερεθισμάτων, μπορεί να παρατηρείται μείωση του ύψους των κυμάτων, ενώ, όταν φθάσουμε να δώσουμε ερεθίσματα των οποίων η ένταση είναι κοντά στον ακουστικό ουδό του εξεταζόμενου, καταγράφεται συνήθως μόνο το κύμα V. Περαιτέρω μείωση της έντασης καταλήγει σε μη λήψη κυματομορφής. Η ιδιότητα του κύματος V να διατηρείται σε εντάσεις παραπλήσιες του ακουστικού ουδού χρησιμοποιείται κλινικά στον υπολογισμό του ουδού ακοής του εξεταζομένου (βλ. συνέχεια).
• Τα ABR δεν επηρεάζονται από τον ύπνο, φυσικό ή φαρμακευτικό. Αυτή η ιδιότητα είναι πολύ χρήσιμη διότι μας επιτρέπει να εξετάζουμε τα μεν νεογνά κατά τον φυσικό τους ύπνο, τα δε βρέφη, νήπια και μη συνεργαζόμενα άτομα υπό φαρμακευτικό ύπνο, ώστε να ελαχιστοποιήσουμε την παρουσία παρασίτων στην καταγραφή (κινήσεις, κλάμα κ.λπ.). Ωστόσο, υπάρχουν μελέτες που μιλούν για επηρεασμό των ABR από ουσίες όπως το αλκοόλ, οι αμινογλυκοσίδες, τα χοληνεργικά, η λιδοκαΐνη κ.ά.

Κλινικές εφαρμογές των ABR

Συνοπτικά οι κύριες εφαρμογές είναι:

• Υπολογισμός του ουδού ακοής στα παιδιά. Όπως προαναφέρθηκε, το κύμα V εμφανίζεται ακόμα και όταν δοθούν ηχητικά ερεθίσματα εντάσεως λίγο μεγαλύτερης από τον ουδό ακοής του εξεταζόμενου. Με τη μέθοδο της σταδιακής μείωσης της έντασης του ηχητικού ερεθίσματος, προσδιορίζεται η ελάχιστη ένταση κατά την οποία εκλύεται κύμα V.  Έχει βρεθεί ότι ο ουδός ακοής είναι κατά περίπου 20 dB χαμηλότερα της έντασης αυτής. Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι, όταν μιλάμε για ουδό ακοής, εννοούμε το μέσο όρο των ουδών στο φάσμα συχνοτήτων από 1 έως 4 kHz. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι με τα κλασικά ABR δεν μπορεί να προσδιοριστεί ο ακουστικός ουδός ανά συχνότητα, οπότε σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων πρέπει να συνεκτιμηθούν τα ευρήματα των άλλων ακοολογικών μεθόδων (ακοομετρία ακουστικής αντίστασης, ωτοακουστικές εκπομπές, ASSR, υποκειμενικές μέθοδοι ανάλογα με την ηλικία).

  Ευρεία χρήση των ABR για τον υπολογισμό του ακουστικού ουδού γίνεται σε παιδιά στα οποία υπάρχει υπόνοια βαρηκοΐας (λόγω καθυστέρησης ανάπτυξης λόγου, συμπεριφοράς βαρήκοου, θετικού οικογενειακού ιστορικού ή ύπαρξης προδιαθεσικών παραγόντων). Φυσικά, αν το παιδί βρίσκεται σε ηλικία που μπορεί να υποβληθεί σε υποκειμενικές μεθόδους μέτρησης της ακοής, όπως τονικό ακοόγραμμα, παιχνιδοακοόγραμμα κ.τ.λ., οι μέθοδοι αυτές θεωρούνται προτιμότερες από τα ABR. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, για την εξέταση απαιτείται φαρμακευτικός ύπνος. Βεβαίως με ABR μπορούν να εξεταστούν και μεγάλα παιδιά ή ενήλικοι που είναι σε θέση (π.χ. λόγω νοητικής υστέρησης, ψυχιατρικών διαταραχών κ.τ.λ.) να συνεργαστούν για τονικό ακοόγραμμα.

• Ως screening test για τον αποκλεισμό της ακουστικής νευροπάθειας σε νεογνά ή βρέφη με παράγοντες υψηλού κινδύνου. Η ακουστική νευροπάθεια ή ακουστική δυσυγχρονία είναι μια κατάσταση κατά την οποία οι ίνες του ακουστικού νεύρου μεταφέρουν τις νευρικές ώσεις ασυντόνιστα, με μια διαφορά φάσης δηλαδή στη λειτουργία των διαφόρων νευραξόνων, τέτοια που καταλήγει τελικά η ακοή να είναι μη λειτουργική. Δηλαδή, ενώ ο ουδός της ακοής μπορεί να είναι φυσιολογικός, υπάρχει πολύ μεγάλου βαθμού διαταραχή της διακριτικής ικανότητας των λέξεων, με αποτέλεσμα ο ασθενής να ακούει ήχους, αλλά να μην μπορεί να αντιληφθεί το λόγο. Οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες στα νεογνά και βρέφη είναι: μεγάλου βαθμού προωρότητα, πολύδυμη κύηση, χαμηλό βάρος γέννησης.
• Ως τμήμα του ακοολογικού ελέγχου σε ασθενείς με υπόνοια εξεργασίας στην περιοχή της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας. Παλαιότερα αυτή υπήρξε η κυριότερη εφαρμογή των ABR, αλλά σήμερα έχει εκτοπιστεί σε μεγάλο μέρος λόγω της μαγνητικής τομογραφίας. Παρ’ όλα αυτά είναι ακόμα πολύτιμη εξέταση σε περιπτώσεις ασθενών που δεν μπορούν να υποβληθούν σε μαγνητική τομογραφία λόγω π.χ. βηματοδότη, έντονης κλειστοφοβίας κ.ά. Η τυπική κυματομορφή στις περιπτώσεις αυτές είναι αυτή που χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό κύμα Ι και απουσία των άλλων κυμάτων. Έχει φανεί, όμως, τελικά ότι υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις στις οποίες βρίσκονται άλλα ευρήματα, όπως απουσία όλων των κυμάτων, παρουσία των κυμάτων, αλλά με καθυστερημένους λανθάνοντες και διακυματικούς χρόνους, διαταραχές των ABR από το αντίπλευρο ους, ακόμα και απολύτως φυσιολογικές κυματομορφές. Ένα άλλο εύρημα που αξιολογείται είναι, σε περιπτώσεις που καταγράφονται κυματομορφές, ο λόγος του ύψους V/Ι. Ο λόγος αυτός είναι φυσιολογικά μεγαλύτερος από 1. Σε περίπτωση V/Ι
• Τέλος, τα ABR χρησιμοποιούνται επί υπόνοιας ψυχογενούς βαρηκοΐας, καθώς και για την εξέταση ασθενών που υποκρίνονται βαρηκοΐα, μιας και ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της εξέτασης.

Ακουστικές αποκρίσεις σταθερής κατάστασης (ASSR)
Όπως προαναφέρθηκε, το βασικό πρόβλημα κατά τον υπολογισμό του ακουστικού ουδού με τα ABR είναι η αδυναμία υπολογισμού των επιμέρους ουδών ανά συχνότητα. Παλαιότερα είχαν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές προς αυτήν την κατεύθυνση, όπως η μέθοδος του high pass masking noise, band stop, notched κάλυψη κ.ά. Τα μειονεκτήματα αυτών των τεχνικών είναι ότι είναι ιδιαίτερα χρονοβόρες και απαιτούν αναβάθμιση των λογισμικών, η οποία είναι πολυδάπανη. Για τους λόγους αυτούς έχουν σχεδόν εγκαταλειφθεί.

Μια εξέταση που έχει αρχίσει να εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια και υπόσχεται να δώσει λύση στο πρόβλημα του ανά συχνότητα υπολογισμού του ουδού της ακοής είναι οι ακουστικές αποκρίσεις σταθερής κατάστασης (ASSR). Τα ASSR είναι στην ουσία μια εξέταση με τα ίδια χαρακτηριστικά με τα ABR, ως προς τον τρόπο καταγραφής, τους μηχανισμούς γένεσης κ.λπ., με τη διαφορά όμως ότι μας δίνουν διαφορετική κυματομορφή για την κάθε εξεταζόμενη συχνότητα. Οι συχνότητες που συνήθως εξετάζονται είναι οι βασικές συχνότητες της κλασικής ακοομετρίας δηλαδή τα 500, 1.000, 2.000 και 4.000 Hz. Υπολογίζοντας έτσι τον ουδό σε καθεμία από αυτές τις συχνότητες ξεχωριστά, μπορούμε να πάρουμε ένα διάγραμμα το οποίο προσεγγίζει κατά πολύ το τονικό ακοόγραμμα. Τα ASSR δεν χρησιμοποιούνται ακόμα ευρέως λόγω του ότι τα περισσότερα κέντρα δεν έχουν ακόμη προμηθευτεί το κατάλληλο λογισμικό, καθώς και λόγω του ότι είναι νέα μέθοδος και τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ακόμη σχετικά πτωχά. Στο μέλλον πάντως προβλέπεται επέκταση της χρήσης τους.

Bιβλιογραφία
Xia YF, Liu CQ, Li HX, et al. Investigation of risk factors for hearing impairment in premature infants. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2013 Dec; 15: 1.050-1.053. Chinese
Biswas AK, Goswami SC, Baruah DK, et al. The potential risk factors and the identification of hearing loss in infants. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Sep; 64: 214-217. doi: 10.1007/s12070-011-0307-6.
Seidel DU, Flemming TA, Park JJ, et al. Hearing threshold estimation by auditory steady-state responses with narrow-band chirps and adaptive stimulus patterns: implementation in clinical routine. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Dec 4.
Δαγγίλας Α. Ακουστικά προκλητά δυναμικά. 1996.
Αθανασιάδης – Σισμάνης Α. Ωτορινολαρυγγολογία. 2011.

Μάρτιος, 2014