Εξεταστικές μέθοδοι της ακοής: ακοόγραμμα – τυμπανόγραμμα

Ακοομετρία είναι η μέτρηση της ακουστικής ικανότητας και γίνεται σε ειδικά κατασκευασμένο ηχομονωτικό θάλαμο, ώστε να μην επηρεάζεται η μέτρηση της ακοής από τους θορύβους του περιβάλλοντος.

Γράφουν οι
Βασίλειος Γρηγορίου, MD
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης ΩΡΛ Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ
Χριστίνα Χομορίτη, MD
Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος
Επιστημονική Συνεργάτιδα ΩΡΛ Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ

Σήμερα διαθέτουμε αντικειμενικές και υποκειμενικές μεθόδους καταγραφής της ακουστικής ικανότητας. Οι μεν πρώτες έχουν το πλεονέκτημα ότι δεν επηρεάζονται από τον ασθενή, μερικές όμως από τις δεύτερες πλεονεκτούν σε σχέση με τις πρώτες στο ότι μας πληροφορούν και για την τελική αντίληψη και ερμηνεία των ηχητικών μηνυμάτων στο επίπεδο του εγκεφαλικού φλοιού, πράγμα που δεν επιτυγχάνεται με την αντικειμενική ακοομετρία.

Η υποκειμενική ακοομετρία περιλαμβάνει την τονική και την ομιλητική ακοομετρία. Τονική ακοομετρία ή ακοομετρία καθαρού τόνου είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη ακουστική δοκιμασία και έχει ως στόχο την αναζήτηση του ουδού αντίληψης καθαρών τόνων διάφορων συχνοτήτων (ουδός ακοής). Χρησιμοποιείται συσκευή που ονομάζεται ακοομετρητής και έχει τη δυνατότητα παραγωγής καθαρών τόνων διαφόρων συχνοτήτων και εντάσεων.

Οι τόνοι αυτοί μεταφέρονται στον ασθενή με ακουστικά για την εξέταση της αέρινης αγωγής και με οστεόφωνο, που τοποθετείται στη μαστοειδή, για την εξέταση της οστέινης αγωγής. Τα αποτελέσματα καταγράφονται σε διάγραμμα, που ονομάζεται ακοόγραμμα, με τη μορφή δύο καμπυλών που αντιστοιχούν στην οστέινη και στην αέρινη οδό. Η οστέινη βρίσκεται πάντοτε πάνω από την αέρινη. Σε περίπτωση φυσιολογικής ακοής οι δύο καμπύλες σχεδόν συμπίπτουν και βρίσκονται κοντά στο επίπεδο των 0dB.

Τα σύμβολα που χρησιμοποιούνται είναι τα ακόλουθα

• Αέρινη αγωγή δεξιά: o-o
• Αέρινη αγωγή αριστερά: x-x
• Οστέινη αγωγή δεξιά: <….<
• Οστέινη αγωγή αριστερά: >….>

Τα σύμβολα για το δεξί αφτί σημειώνονται με χρώμα κόκκινο, ενώ για το αριστερό με μπλε.
Η ένταση του ήχου μετράται σε decibel (dB) και καταγράφεται στον κάθετο άξονα του ακοογράμματος. Στον οριζόντιο άξονα σημειώνονται οι συχνότητες του ήχου. Αν και το εύρος της ακοής του ανθρώπου καλύπτει συχνότητες από 20 έως 20.000 Hz, οι εξεταζόμενες συχνότητες σε ένα τυπικό ακοόγραμμα είναι από 250 έως 8.000 Hz, λόγω του ότι αυτές θεωρούνται οι πλέον χρήσιμες για την κατανόηση της ομιλίας.

Ποσοτικά η ακουστική ικανότητα ταξινομείται με βάση τον ουδό του τονικού ακοογράμματος ως εξής (σχήμα 1):

• Φυσιολογική ακοή: 0-25 dB
• Μικρού βαθμού βαρηκοΐα (mild): 26-40 dB
• Μετρίου βαθμού βαρηκοΐα (moderate): 41-55 dB
• Μετρίου-σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα (moderately severe): 56-70 dB
• Σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα (severe): 71-90 dB
• Πρακτική κώφωση (profound): 91+ dB

Εκτός από το βαθμό βαρηκοΐας το ακοόγραμμα παρέχει πληροφορίες για τον τύπο της, δηλαδή εάν είναι αγωγιμότητας, νευροαισθητήρια ή μικτού τύπου, καθώς και για τη μορφή της, δηλαδή αν αφορά σε όλες τις συχνότητες ή κατά κύριο λόγο τις χαμηλές ή αντίθετα τις υψηλές.

Κατά τη λήψη του ακοογράμματος θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη ότι τα δύο ώτα δεν είναι πλήρως ακουστικά απομονωμένα μεταξύ τους. Ηχητικά ερεθίσματα που χορηγούνται στο ένα ους μπορεί να μεταφερθούν διά των οστών του κρανίου και να ερεθίσουν και την αντίθετη πλευρά. Για να αποφύγουμε τον ηχητικό ερεθισμό του μη εξεταζόμενου ωτός χρησιμοποιείται η τεχνική της ηχοκάλυψης (masking noise). Χορηγούμε δηλαδή ένα συνεχή ήχο είτε από καθαρό τόνο είτε από λευκό θόρυβο στο ένα αφτί ενώ εξετάζουμε το άλλο. Η χορήγηση ηχοκάλυψης θα πρέπει να γίνεται πάντοτε όταν λαμβάνεται η διά των οστών αγωγή. Αντιθέτως, κατά τον έλεγχο της αέρινης αγωγής, ηχοκάλυψη χορηγούμε όταν η διαφορά μεταξύ των δύο ώτων στην υπό έλεγχο συχνότητα υπερβαίνει περίπου τα 40 dB για τις χαμηλές συχνότητες και τα 60 dB για τις υψηλές. Χαρακτηριστικοί τύποι ακοογραμμάτων παρουσιάζονται στα σχήματα 2 και 3.

Τυμπανόγραμμα – ακουστικό αντανακλαστικό

α) Τυμπανόγραμμα
Με την τυμπανομετρία μετρούμε την ευενδοτότητα της τυμπανικής μεμβράνης όταν αυξομειώνουμε την πίεση αέρα στον έξω ακουστικό πόρο από +300 mm H2O έως -300 mm H2O. Αυτό επιτυγχάνεται με τη σύνδεση του τυμπανομετρητή με μια μικρή αντλία αέρος και ένα μανόμετρο. Προσδιορίζεται η πίεση του αέρα στο μέσο αφτί, η λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, η ακεραιότητα και η κινητικότητα του τυμπανοσταριώδους συστήματος και το αντανακλαστικό του μυός του αναβολέα. Η μέθοδος αυτή έχει εφαρμογή μόνο όταν η τυμπανική μεμβράνη είναι ακέραιη και ο έξω ακουστικός πόρος ανοιχτός. Η μεγαλύτερη ευενδοτότητα (δηλαδή η μικρότερη ανάκλαση της ηχητικής ενέργειας) επιτυγχάνεται όταν η πίεση στον έξω ακουστικό πόρο και στο μέσο αφτί είναι ίσες. Αυτό συμβαίνει συνήθως όταν η πίεση στον έξω ακουστικό πόρο είναι 0 mm H2O.

Οι αλλαγές στην ευενδοτότητα σε συνάρτηση με τη μεταβολή της πίεσης καταγράφονται σε καμπύλη που αποτελεί το τυμπανόγραμμα.

Ανάλογα με την κατάσταση του μέσου ωτός έχουμε τους εξής τύπους τυμπανογραμμάτων:

• Τύπος Α: Αντιστοιχεί σε φυσιολογικό μέσο αφτί και η μέγιστη ευενδοτότητά του εκδηλώνεται όταν η πίεση είναι μηδέν (εικόνες 1α και 2).
• Τύπος Αs: Παρατηρείται σε καταστάσεις όταν η ευενδοτότητα της τυμπανικής μεμβράνης και η κινητικότητα της ακουστικής αλυσίδας είναι περιορισμένες (π.χ. ωτοσκλήρυνση). Η πίεση στο μέσο αφτί είναι φυσιολογική αλλά το ύψος της καμπύλης είναι χαμηλότερο σε σχέση με αυτό που καταγράφεται σε φυσιολογικά αφτιά (εικόνα 1β).
• Τύπος Αd: Στον τύπο αυτό η καμπύλη είναι πολύ υψηλή και τα σκέλη της μπορεί και να μη συναντώνται ή να σχηματίζουν δικόρυφη καμπύλη λόγω υπερκινητικότητος του τυμπανοσταριώδους συστήματος. Ο τύπος αυτός παρατηρείται σε λύσεις της ακουστικής αλυσίδας ή σε έντονα ατροφική μεμβράνη (εικόνα 1γ).
• Τύπος Β: Στον τύπο αυτό δεν υπάρχει σχηματισμός κορυφής και το τυμπανόγραμμα είναι επίπεδο. Ο τύπος αυτός του τυμπανογράμματος παρατηρείται όταν υπάρχει συλλογή υγρού στο κοίλο του τυμπάνου, π.χ. εκκριτική ωτίτιδα (εικόνα 1δ).
• Τύπος C: Στον τύπο αυτό παρατηρείται μετάθεσης της κορυφής του τυμπανογράμματος σε αρνητικές πιέσεις. Υποδηλώνει δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγος και υποαερισμό του μέσου ωτός (εικόνα 1ε).

β) Ακουστικό αντανακλαστικό
Όταν χορηγηθεί ηχητικό ερέθισμα ισχυρότερο κατά 70-80 dB πάνω από τον ουδό ακοής σε μια συγκεκριμένη συχνότητα (συνήθως 500, 1.000, 2.000 και 4.000 Hz), προκαλείται αντανακλαστική σύσπαση του μυός του αναβολέα και στα δύο αφτιά. Αυτό συμβαίνει γιατί υπάρχει σύνδεση των πυρήνων της ακουστικής οδού με τον πυρήνα του προσωπικού νεύρου τόσο ομόπλευρα όσο και ετερόπλευρα (εικόνα 2).

Η προσαγωγός μοίρα του αντανακλαστικού τόξου είναι το κοχλιακό νεύρο, το οποίο καταλήγει στον κοιλιακό κοχλιακό πυρήνα. Αυτός συνδέεται με τον ομόπλευρο κινητικό πυρήνα του προσωπικού νεύρου, αλλά και με τον ετερόπλευρο κινητικό πυρήνα διαμέσου των πυρήνων της άνω ελαίας. Η απαγωγός μοίρα του αντανακλαστικού είναι το προσωπικό νεύρο που νευρώνει κινητικά τον μυ του αναβολέα. Για να εκλυθεί το αντανακλαστικό του μυός του αναβολέα απαιτείται η ακεραιότητα όλων των ανατομικών δομών που σχηματίζουν το αντανακλαστικό τόξο.

Με την έκλυση του αντανακλαστικού, ο μυς του αναβολέα συσπάται και προκαλεί δυσκαμψία στο τυμπανοσταριώδες σύστημα αυξάνοντας την ακουστική αντίσταση, η οποία και καταγράφεται με τον τυμπανομετρητή. Επειδή το αντανακλαστικό εκλύεται αμφοτερόπλευρα είναι δυνατή η καταγραφή του τόσο ομόπλευρα όσο και ετερόπλευρα.
Με το αντανακλαστικό του μυός του αναβολέα μπορεί να προσδιοριστεί αν υπάρχει βλάβη στην ακουστική οδό, στους πυρήνες μέχρι το επίπεδο της άνω ελαίας και στο προσωπικό νεύρο. Επίσης προσδιορίζεται αν υπάρχει το φαινόμενο της ακουστικής εξίσωσης (Recruitment) ή της κόπωσης του ακουστικού νεύρου (Reflex decay).

Το αντανακλαστικό δεν παράγεται σε βαρηκοΐα >62 dB, σε έλλειψη του μυός του αναβολέα, διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης, διακοπή της αλύσου, καθήλωση της ακουστικής αλύσου (π.χ. στην ωτοσκλήρυνση), ακουστικό νευρίνωμα, όγκο της γέφυρας στην περιοχή της άνω ελαίας, υγρό στο κοίλο του τυμπάνου (εκκριτική ωτίτιδα), ανοικτή ευσταχιανή σάλπιγγα, καθώς και σε μυασθένεια.

Bιβλιογραφία
Αδαμόπουλος Γ. Ίλιγγος – Βαρηκοΐα – Εμβοές. Ιατρικές Εκδόσεις Ζήτα, Αθήνα 1989.
Αθανασιάδης – Σισμάνης Αρ. Ωτολογία – Νευροωτολογία, τόμος. Α. Εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα 2009.
Δανιηλίδης Ι., Ασημακόπουλος Δ. ΩΡΛ Παθολογία-Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου. Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2006.
Παπαφράγκου Κ. Ακοολογία. Εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα 2008.

Μάρτιος, 2014