Εκκολπωμάτωση και εκκολπωματίτιδα παχέος εντέρου

Γράφει ο
Ηλίας Καραΐσκος
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Επιμελητής Α’ Παθολογικής – Λοιμωξιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι μια από τις πιο συχνές παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Τα εκκολπώματα είναι σακοειδείς προπτώσεις του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου χιτώνα διαμέσου της μυϊκής στιβάδας του τοιχώματος του παχέος εντέρου. Εκκολπωμάτωση ορίζεται ως η παρουσία εκκολπωμάτων. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου παραμένουν ασυμπτωματικά, ενώ εντοπίζονται τυχαία κατά την απεικόνιση του παχέος εντέρου σε αξονική τομογραφία ή σε κολονοσκόπηση.

Kλινικές εκδηλώσεις εμφανίζουν το 25% των ασθενών που έχουν εκκολπώματα του παχέος εντέρου και ορίζεται ως εκκολπωματική νόσος και αφορά: (α) αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού, (β) οξεία εκκολπωματίτιδα, (γ) τμηματική κολίτιδα σχετιζόμενη με εκκολπώματα και (δ) συμπτωματική ανεπίπλεκτη εκκολπωματική νόσο (Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease – SUDD). H τελευταία οντότητα ορίζεται ως χρόνιο κοιλιακό άλγος σχετιζόμενα με τα εκκολπώματα χωρίς μακροσκοπικά ευρήματα κολίτιδας ή εκκολπωματίτιδας.

Η εκκολπωμάτωση αποτελεί κατ᾽ εξοχήν νόσος των ανεπτυγμένων χωρών του δυτικού κόσμου και απαντάται συνήθως στις μεγαλύτερες ηλικίες. Το 10% των ανθρώπων άνω των 40 ετών και το 50% των ανθρώπων άνω των 60 ετών, έχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο με το 95% να εντοπίζονται στο σιγμοειδές. Τα εκκολπώματα στο 24% αφορούν κυρίως το σιγμοειδές, αλλά υπάρχουν και σε άλλα μέρη του παχέος εντέρου, ενώ στο 7% κατανέμονται εξίσου σε όλο το κόλον.

Παθοφυσιολογία της εκκολπωμάτωσης

Η κυρίαρχη παθοφυσιολογία είναι η αυξημένη ενδοαυλική πίεση, η οποία προδιαθέτει στο σχηματισμό των εκκολπωμάτων και κυρίως στο σιγμοειδές, όπου αναπτύσσονται υψηλότερες πιέσεις κατά τις περισταλτικές κινήσεις λόγω της μικρότερης διαμέτρου. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι γενετικοί, περιβαλλοντικοί παράγοντες και αλλαγές στο εντερικό μικροπεριβάλλον, συμπεριλαμβανομένου του μικροβιώματος, της χρόνιας φλεγμονής του βλεννογόνου και αλλοιώσεις του εντερικού νευρικού συστήματος, παίζουν καθοριστικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της εκκολπωμάτωσης.

Παράγοντες κινδύνου

Αρκετοί παράγοντες κινδύνου που αφορούν τον τρόπο ζωής έχουν συσχετιστεί με την εκκολπωμάτωση. Η υψηλή διαιτητική πρόσληψη κόκκινου κρέατος, η χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών, η έλλειψη έντονης σωματικής δραστηριότητας, ο υψηλός BMI (≥25 kg/m2) και το κάπνισμα (≥40 πακέτα-έτη) συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εκκολπωμάτωσης. Η κατανάλωση ξηρών καρπών και σπόρων δεν συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκκολπωμάτωσης, εκκολπωματίτιδας ή αιμορραγίας.

Οξεία εκκολπωματίτιδα

Η εκκολπωματίτιδα είναι η φλεγμονή των εκκολπωμάτων και η συχνότερη ηλικία εμφάνισης είναι τα 63 έτη. Ωστόσο, το 16% των εισαγωγών στο νοσοκομείο με οξεία εκκολπωματίτιδα είναι κάτω των 45 ετών. Ο κίνδυνος εμφάνισης εκκολπωματίτιδας σε ασθενείς με εκκολπωμάτωση κυμαίνεται στο 5%-15%. Η απλή ή μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα ορίζεται ως οξεία εκκολπωματίτιδα χωρίς επιπλοκές, ενώ η επιπλεγμένη ορίζεται ως η εκκολπωματίτιδα με μία από τις ακόλουθες επιπλοκές: απόφραξη του εντέρου, δημιουργία αποστήματος ή συριγγίου ή διάτρηση παχέος εντέρου. Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα αντιστοιχεί στο 15% των περιπτώσεων.

Κλινικές εκδηλώσεις – Διάγνωση

Τα κυριότερα συμπτώματα είναι το κοιλιακό άλγος, εντοπιζόμενο στον αριστερό λαγόνιο βόθρο όταν η φλεγμονή εντοπίζεται στο σιγμοειδές, ενώ παρουσιάζεται και με άλγος στο υπογάστριο ή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (όταν σπάνια τα εκκολπώματα εντοπίζονται στο δεξιό κόλον). Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν πυρετό, ενώ ναυτία και έμετος αναφέρεται στο 20%-60 % λόγω απόφραξης του εντέρου ή ειλεού λόγω περιτοναϊκού ερεθισμού. Η αιμοδυναμική αστάθεια και η σηπτική καταπληξία είναι σπάνιες εκδηλώσεις και σχετίζονται με επιπλοκές όπως η διάτρηση ή η περιτονίτιδα. Οι διαταραχές των κενώσεων, όπως δυσκοιλιότητα ή διαρροϊκές κενώσεις εμφανίζονται σε ποσοστό 50% και 25%-35% αντίστοιχα. Μια μικρή πλειονότητα ασθενών εμφανίζουν έπειξη για ούρηση, συχνότητα ή δυσουρικά ενοχλήματα λόγω ερεθισμού της ουροδόχου κύστης (από τη γειτνίαση με το σιγμοειδές που φλεγμαίνει). Τα κυριότερα εργαστηριακά ευρήματα είναι η λευκοκυττάρωση και οι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής. Εξέταση εκλογής αποτελεί η αξονική τομογραφία κοιλίας. Τα κυριότερα απεικονιστικά ευρήματα είναι η τμηματική πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου (>4 mm), με αύξηση της ηχογένειας του περικολικού λίπους, όπως και η ανάδειξη επιπλοκών, όπως η διάτρηση εντέρου ή η δημιουργία αποστήματος ή συριγγίου. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της αξονικής τομογραφίας κοιλίας για τη διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας είναι 94 και 99%, αντίστοιχα.

Πορεία νόσου

Η πλειονότητα των ασθενών με οξεία εκκολπωματίτιδα έχει ομαλή πορεία. Ωστόσο, περίπου το 15% των ασθενών με οξεία εκκολπωματίτιδα παρουσιάζουν επιπλοκή που ορίζεται ως απόστημα, διάτρηση εντέρου, συρίγγιο ή απόφραξη του παχέος εντέρου. Με τη συντηρητική θεραπεία της οξείας μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας, περίπου το 30% των ασθενών θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί. Υποτροπιάζουσα επεισόδια εκκολπωματίτιδας παρουσιάζουν το 20%-40% των ασθενών. Ωστόσο, τα υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας δεν σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών σε σύγκριση με το πρώτο επεισόδιο. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ένα 20% των ασθενών με προηγούμενο επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας έχουν χρόνιο κοιλιακό άλγος, ενώ ένα μικρό υποσύνολο των ασθενών αναπτύσσει τμηματική κολίτιδα που σχετίζεται με εκκολπωματίτιδα. Τα υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας επιπλέκονται με ίνωση και ουλές, με αποτέλεσμα το σχηματισμό στένωσης. Σε ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα, τα ποσοστά θνησιμότητας ποικίλλουν ανάλογα με την παρουσία επιπλοκών και τις συννοσηρότητες των ασθενών. Σε ασθενείς με οξεία μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, η συντηρητική θεραπεία είναι επιτυχής στο 70%-100%.

Θεραπεία

Με βάση την κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά και τα απεικονιστικά ευρήματα, η θεραπεία είναι εξωνοσοκομειακή ή ενδονοσοκομειακή. Ενώ η θεραπεία εκλογής για την οξεία εκκολπωματίτιδα είναι η αντιμικροβιακή θεραπεία, σε μια πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι οι ασθενείς που δεν χρήζουν εισαγωγής στο νοσοκομείο, επωφελούνται από αναλγητικά και υδρική δίαιτα και δεν συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικών. Ωστόσο, είναι σημαντικό να γίνεται επαναξιολόγηση των ασθενών εντός τριών ημερών και επί επιμονής των συμπτωμάτων εισαγωγή. Τα κριτήρια για εισαγωγή στο νοσοκομείο διαφαίνονται στο Πίνακα 1. Ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας που χρήζει εισαγωγής, είναι η ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή. Τα κυριότερα παθογόνα που ευθύνονται είναι τα Gram αρνητικά, οι εντερόκοκκοι και τα αναερόβια. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τη χρήση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο, για να αποφεύγονται λόγω πιθανότητας ανάπτυξης αντοχής και αποτυχία στη θεραπεία. Τα κυριότερα αντιμικροβιακά σχήματα που χρησιμοποιούνται αναφέρονται στο Πίνακα 2. Επίσης, συνίσταται χορήγηση αναλγητικών και αναστολή διατροφής ή υδρική δίαιτα αναλόγως της κατάστασης του ασθενούς. Η συνολική διάρκεια της αντιμικροβιακής αγωγής είναι 10-14 ημέρες.

Αναφορικά με τις επιπλοκές, σε μικροδιάτρηση και αποστήματα με διάμετρο ≤4 cm, η θεραπεία είναι συντηρητική. Σε απόστημα >4cm, ενδεδειγμένη θεωρείται η διαδερμική παρακέντηση υπό αξονική καθοδήγηση. Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλλεται σε διάτρηση, περιτονίτιδα η απόφραξη. Εκλεκτική κολεκτομή συνίσταται στη παρουσία συριγγίου ή σε ασθενείς με προηγηθέν επεισόδιο επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας ή σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, 10-12 εβδομάδες μετά την οξεία φάση. Επίσης, ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας θεωρούνται υποψήφιοι για χειρουργική εξαίρεση.

Με βάση την κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική βελτίωση, η θεραπεία συνεχίζεται από του στόματος με σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη ή τετρακυκλίνη με μετρονιδαζόλη είτε με μονοθεραπεία με αμοξυκιλλίνη-κλαβουαλνικό οξύ. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι στην οξεία φάση δεν επιτρέπεται η πραγματοποίηση κολονοσκόπησης, αλλά συνίσταται μετά από 6-8 εβδομάδες από την οξεία φάση για τον αποκλεισμό κακοήθειας (με εξαίρεση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κολονοσκόπηση εντός του προηγούμενου έτους).

Bιβλιογραφία

Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen health and prevention. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 Suppl 3: 71.

Barbaro MR, Cremon C, Fuschi D, et al. Pathophysiology of Diverticular Disease: From Diverticula Formation to Symptom Generation. Int J Mol Sci. 2022; 23: 6.698.

Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 2019; 33: 2.726.

Dichman ML, Rosenstock SJ, Shabanzadeh DM. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 6: CD009092.

Hall J, Hardiman K, Lee S, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2020; 63: 728.

Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Lin JS, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2022; 175: 399.

Mora-López L, Ruiz-Edo N, Estrada-Ferrer O, et al. Efficacy and Safety of Nonantibiotic Outpatient Treatment in Mild Acute Diverticulitis (DINAMO-study): A Multicentre, Randomised, Open-label, Noninferiority Trial. Ann Surg 2021; 274: e435.

van de Wall BJM, Stam MAW, Draaisma WA, et al. Surgery versus conservative management for recurrent and ongoing left-sided diverticulitis (DIRECT trial): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 13.

Rottier SJ, van Dijk ST, van Geloven AAW, et al. Meta-analysis of the role of colonoscopy after an episode of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg 2019; 106: 988

Νοέμβριος 2022