Διαχωρισμός της αορτής: η χειρουργική αντιμετώπιση μιας σοβαρής πάθησης

Μία από τις πιο πολύπλοκες και σοβαρές παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος είναι ο διαχωρισμός της αορτής. Ο διαχωρισμός της αορτής αποτελεί μια σοβαρότατη και πολύπλοκη πάθηση του καρδιαγγειακού συστήματος. 

Γράφει ο
Δημήτριος Χρ. Ηλιόπουλος
Καρδιοχειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Κατά τον αορτικό διαχωρισμό, η αορτή σχίζεται στα δύο στο μέσο χιτώνα της. Αίμα από ένα ή περισσότερα σχισίματα του έσω χιτώνα εισέρχεται από τον αυλό της αορτής στο μέσο χιτώνα που είναι παθολογικός και έτσι δημιουργείται ο ψευδής αυλός της αορτής.Ο αληθής αυλός και ο ψευδής αυλός χωρίζονται από μια μεμβράνη, που περιέχει τον έσω χιτώνα και το 70% του μέσου χιτώνα. Το παθολογικό αορτικό τοίχωμα που καλύπτει τον ψευδή αυλό, είναι πολύ αδύναμο και αποτελείται από το 30% του μέσου χιτώνα και από τον έξω χιτώνα. Η φυσική εξέλιξη του αορτικού διαχωρισμού είναι η ανευρυσματική διάταση, δηλαδή η δημιουργία διαχωριστικού ανευρύσματος, και η ρήξη.

Είναι γενικώς αποδεκτό ότι ο οξύς εγγύς διαχωρισμός είναι επείγουσα κατάσταση που χρειάζεται άμεση χειρουργική αποκατάσταση. Αντίθετα, η θεραπεία εκλογής μη επιπλεχθέντος οξέος άπω διαχωρισμού είναι συντηρητική (αντιυπερτασική αγωγή).

Οι ενδείξεις εγχειρητικής αντιμετώπισης του άπω διαχωρισμού περιορίζονται στην πρόληψη ή αντιμετώπιση επιπλοκών όπως η ρήξη της αορτής αν η διάμετρός της υπερβεί τα 5 cm, η ισχαιμία κάτω άκρων ή οργάνων, η δημιουργία νέου διαχωρισμού, η νευρολογική συνδρομή από ισχαιμία του νωτιαίου μυελού, ο επίμονος ή επαναλαμβανόμενος πόνος υπό μέγιστη φαρμακευτική αγωγή, η επέκταση του διαχωρισμού ή η συγκεκαλυμμένη ρήξη.

Μια χαρακτηριστική περίπτωση ασθενούς
Ασθενής 67 ετών, με γνωστό ιστορικό χρόνιου διαχωριστικού ανευρύσματος από την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας μέχρι και τις κοινές λαγόνιες αρτηρίες άμφω από 12ετίας, παρουσίασε έντονο διαξιφιστικό άλγος στο επιγάστριο με επέκταση στην οσφυϊκή χώρα. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία και διαγνώστηκε εκτεταμένος διαχωρισμός κατιούσης θωρακικής αορτής και νέο οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα μεγίστης διαμέτρου 6,5 cm στη μεσότητα της θωρακικής αορτής με σημεία συγκεκαλυμμένης ρήξης.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αντικαταστάθηκε η κατιούσα θωρακική αορτή που περιλάμβανε το διαχωριστικό ανεύρυσμα, που είχε συγκεκαλυμμένη ρήξη προς τον οισοφάγο και τον αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα, από τον 4ο θωρακικό έως τον 1ο οσφυϊκό σπόνδυλο, με σωληνωτό μόσχευμα από Dacron. Για να προστατευθεί η καρδιά, ο νωτιαίος μυελός και η αιμάτωση των οργάνων στη διάρκεια της αντικατάστασης της αορτής, χρησιμοποιήθηκε μερική εξωσωματική κυκλοφορία με μηρο-μηριαία κυκλοφορική παράκαμψη, αιμοδυναμική υποστήριξη της εγγύς αορτής και αποσυμπίεση της αριστερής κοιλίας της καρδιάς μέσω της αριστερής άνω πνευμονικής φλέβας.
Ειδικά, για να αποφευχθεί η ισχαιμία του νωτιαίου μυελού και η παραπληγία, που είναι η χειρότερη επιπλοκή σε αυτές τις επεμβάσεις, εφαρμόστηκε ήπια υποθερμία (34οC) και συνεχής παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ώστε η πίεσή του να διατηρείται συνεχώς μικρότερη από 10 mm Hg.

Τα αποτελέσματα
Στις περισσότερες μελέτες, η θνησιμότητα και η νοσηρότητα στη χειρουργική αντιμετώπιση του οξέος διαχωρισμού της κατιούσας θωρακικής αορτής είναι πολύ υψηλές, της τάξεως του 35%-75%. Όταν συνυπάρχει ισχαιμία του εντέρου, η θνησιμότητα ξεπερνά το 80%. Η παραπληγία από την ισχαιμία του νωτιαίου μυελού στην επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση ξεπερνά διεθνώς το 30%. Με τη νέα μέθοδο της χειρουργικής αντιμετώπισης του διαχωρισμού της κατιούσης αορτής, μειώνονται τα ποσοστά της περιεγχειρητικής θνητότητας και θνησιμότητας, επειδή προστατεύονται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο η καρδιά, ο εγκέφαλος, ο νωτιαίος μυελός, τα νεφρά και τα υπόλοιπα ευπαθή όργανα της κοιλίας. Αποτέλεσμα της νέας χειρουργικής μεθόδου είναι να μειωθεί και ο μέσος χρόνος παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο. 

Ο ασθενής παρουσίασε ομαλή μετεγχειρητική πορεία, εξήλθε από τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ τη δεύτερη μετεγχειρητική μέρα και πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο την έκτη μετεγχειρητική ημέρα.

Ιούλιος 2014