Διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με ίλιγγο

Ο ίλιγγος αποτελεί σύνηθες πρόβλημα που μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ενώ η συχνότητα και σοβαρότητά του αυξάνουν προϊούσας της ηλικίας.

Γράφει ο
Αναστάσιος Πίππας
Ωτορινολαρυγγολόγος

Ο ίλιγγος δεν είναι  νόσος αλλά σύμπτωμα, αποτέλεσμα κάποιας διαταραχής των συστημάτων που συμμετέχουν στη διατήρηση της ισορροπίας και του προσανατολισμού στο χώρο, η οποία μπορεί να οφείλεται σε πολλούς  παράγοντες. Η διαγνωστική προσέγγιση του  ασθενούς με ίλιγγο είναι  δύσκολη και απαιτεί καλή γνώση ανατομίας, φυσιολογίας και παθολογίας του συστήματος ισορροπίας.

Ο ίλιγγος μπορεί να είναι περιστροφικός ή να γίνεται αισθητός σαν ελαφρύ αίσθημα περιστροφής. Ο περιστροφικός ίλιγγος χαρακτηρίζεται από βίαιο αίσθημα περιστροφής ή πτώσεως από ύψος και οφείλεται σε διαταραχές συνήθως του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος. Το ελαφρό αίσθημα περιστροφής μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες και αποτελεί  ένδειξη δυσλειτουργίας του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος. Μπορεί όμως να οφείλεται  σε παροδικά ισχαιμικά επεισόδια ή σε διαταραχές της αιμάτωσης του εγκεφάλου, όπως σε σπονδυλοβασική δυσπραγία, σε τραυματισμούς της κεφαλής ή πολλαπλή σκλήρυνση.
 Ο μη περιστροφικός ίλιγγος αποτελεί διαφορετική κατηγορία, η οποία περιλαμβάνει τους  ασθενείς που παραπονούνται για αίσθημα ζάλης – θολώματος – αστάθειας καθώς και αυτούς με αίσθηση λιποθυμίας.

Κλινική εκτίμηση

Η αρχική κλινική εκτίμηση του ασθενούς με ίλιγγο πρέπει να έχει ως  κατευθυντήριες γραμμές τα ακόλουθα:

-Να διευκρινίσει ποια από τα περιστατικά χρειάζονται επείγουσα αντιμετώπιση.

-Να εντοπίσει τη θέση της βλάβης (περιφερική ή κεντρική) καθώς και τις όποιες άλλες διαταραχές.

-Να διευκρινίσει την αιτιολογία.

-Να καταστείλει τα συμπτώματα.  
                                                                                  
Η διάγνωση θα βασιστεί στο λεπτομερές ιστορικό και τα ευρήματα από τον εργαστηριακό – ακτινολογικό έλεγχο, την οφθαλμολογική, νευρολογική, και καρδιολογική εξέταση, και τις εξειδικευμένες εξετάσεις για το αιθουσαίο νεύρο.

Το λεπτομερές ιστορικό θα  αποκαλύψει το είδος του ιλίγγου και θα  δώσει  στοιχεία που αφορούν:

-Τη διάρκεια του ιλίγγου. Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως  διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα, ενώ στην αιθουσαία νευρωνίτιδα διαρκεί  ημέρες. Υπάρχει μορφή παροξυσμικού ιλίγγου θέσεως με παρατεταμένη διάρκεια, η οποία βρίσκεται υπό διερεύνηση, γιατί πιθανόν η βλάβη να βρίσκεται κεντρικότερα του λαβυρίνθου. Θεραπευτικά η μορφή αυτή του ιλίγγου αντιμετωπίζεται με τροποποιημένη άσκηση κατά Semont.

-Τη συχνότητα εμφάνισης των κρίσεων.
              
-Την επίδραση της θέσεως της κεφαλής και της κίνησης στην πρόκληση ιλίγγου.

-Εάν υπάρχουν συνοδά συμπτώματα από το ακουστικό σύστημα     (απώλεια ακοής, εμβοές, αίσθημα πληρότητας). Τα     συμπτώματα αυτά μπορεί να εμφανιστούν σε διαταραχές του λαβυρίνθου καθώς και σε οπισθοκοχλιακές χωροκατακτητικές  εξεργασίες. Διακυμάνσεις της ακοής –Εμβοές και αίσθηση πληρότητας ώτων, είναι συμπτώματα που συνηγορούν υπέρ του ιδιοπαθούς ενδολεμφικού ύδρωπα και λιγότερο συχνά υπέρ της      σπονδυλoβασικής ανεπάρκειας, ενώ η ναυτία και ο
εμετός υποδεικνύουν περισσότερο  περιφερική διαταραχή.

Η ύπαρξη οπτικών, αισθητικών και κινητικών διαταραχών  υποδηλώνουν  κεντρική βλάβη. 

-Η συνύπαρξη παθήσεων του μέσου – έσω ωτός, όπως ωτόρροια, ωτικός    έρπης ζωστήρ,  περιλεμφικό συρίγγιο, προηγηθείσα ωτοχειρουργική  επέμβαση ή κάκωση της κεφαλής.

-Η ύπαρξη συστηματικών παθήσεων όπως: φυματίωση, σύφιλη, μηνιγγίτιδα , καρδιαγγειακές – αιμοδυναμικές και αιματολογικές διαταραχές. Επίσης πρέπει να εξεταστεί και το ενδεχόμενο ψυχολογικών – ψυχιατρικών διαταραχών και εάν υπάρχει ιστορικό με επεισόδια ζάλης – ημικρανίας.

Ο ασθενής με ίλιγγο περιφερικού τύπου έχει κρίσεις ιλίγγου επιδεινούμενες από την αλλαγή θέσεως της κεφαλής, ναυτία, εμετό και αρκετά συχνά ακοολογικά συμπτώματα, ενώ ο καρδιοπαθής μπορεί να εμφανίσει συγκοπικά ή προσυγκοπικά επεισόδια. Η επιμένουσα ζάλη μπορεί να οφείλεται σε αναιμία, απώλεια  υγρών, σε φάρμακα αντιυπερτασικά ή αντικαταθλιπτικά.

 Η ζάλη με  αίσθηση λιποθυμίας μπορεί να εμφανιστεί στους ηλικιωμένους με καταβεβλημένη υγεία, στους παρκινσονικούς και σε  διαβητικούς, λόγω της περιφερικής νευροπάθειας. Η κατανάλωση ναρκωτικών  και νευροληπτικών φαρμάκων μπορεί επίσης να προκαλέσει ζάλη.

‘Ατομα με κρίσεις ημικρανίας και αποδεδειγμένη σπονδυλοβασική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανίσουν απότομα επεισόδια ζάλης, διάρκειας λεπτών ή ωρών. Ο ίλιγγος διάρκειας ημερών μπορεί να οφείλεται σε αιθουσαία νευρίτιδα – λαβυρινθίτιδα, λαβυρινθικό τραύμα είτε σε  έμφρακτο του λαβυρίνθου ή του στελέχους της παρεγκεφαλίδας.

Κλινική εξέταση

 Η κλινική εξέταση αποσκοπεί στον έλεγχο του περιφερικού και κεντρικού αιθουσαίου συστήματος  και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Οι ειδικές εξετάσεις για τον έλεγχο της ισορροπίας περιλαμβάνουν:

Δοκιμασία Romberg. Είναι χρήσιμη στην οξεία μονόπλευρη αιθουσαία διαταραχή – παρέκκλιση στην πάσχουσα πλευρά. Δεν είναι όμως ειδική στις χρόνιες μονόπλευρες διαταραχές.

Εκτίμηση των βασικών οφθαλμικών κινήσεων, όπως ο αυτόματος  αιθουσαίος και οπτοκινητικός νυσταγμός και οι  σακκαδικές κινήσεις. Ο έλεγχος του νυσταγμού πραγματοποιείται σήμερα με τη βιντεονυσταγμογραφία, η οποία είναι πιο απλή στην εφαρμογή της από την ηλεκτρονυσταγμογραφία.
Θερμοί – Ψυχροί διακλυσμοί των λαβυρίνθων, επιτυγχάνουν  το μονόπλευρο ερεθισμό του οριζόντιου ημικυκλίου σωλήνα. Με αυτούς ελέγχουμε την περιφερική αιθουσαία βλάβη – (αιθουσαία πάρεση). Οι βλάβες της παρεγκεφαλίδας προκαλούν αμφίπλευρη αύξηση της αιθουσαίας αντίδρασης.

Έλεγχος για ίλιγγο θέσεως (μέθοδος Dix – Hallpike ή δυναμική δοκιμασία θέσεως). Είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη  στον  καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως, ενώ με τη στατική δοκιμασία θέσεως ελέγχουμε εάν η αλλαγή θέσεως της κεφαλής προκαλεί νυσταγμό ή αλλοιώνει τον προϋπάρχονται. Η στατική δοκιμασία  δείχνει την ύπαρξη οργανικής βλάβης, αλλά δεν μπορεί να διακρίνει αν αυτή είναι  κεντρική ή περιφερική.
Δοκιμασία περιστροφής. Ερεθίζει και τους δύο ημικύκλιους σωλήνες, σε αντίθεση με το διακλυσμό. Με τη δοκιμασία αυτή ελέγχουμε τη λειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους.

Φυσιολογική απάντηση θεωρείται όταν έχουμε βραδεία φάση, αντίθετη προς την κίνηση και γρήγορη σακκαδική προς τη φορά κίνησης.

Ισοροπομετρία. Η εξέταση αυτή  δίνει σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργία του ιδιοδεκτικού συστήματος  και των λαβυρίνθων.

Έλεγχος για ύπαρξη περιλεμφικού συριγγίου με πνευματικό ωτοσκόπιο (δοκιμασία Henebert). Επί υπάρξεως συριγγίου παρατηρείται νυσταγμός προς την πάσχουσα πλευρά. Η δοκιμασία Hennebert έχει ευαισθησία 25%.Επίσης υπάρχει και η δοκιμασία στροφής με ευαισθησία 90% κατά την οποία ο ασθενής περπατά σε ευθεία γραμμή με τα μάτια κλειστά και εν συνεχεία εκτελεί στροφή 180 μοιρών προς τα δεξιά ή αριστερά. Εάν υπάρχει συρίγγιο ο ασθενής θα χάσει την ισορροπία του προς την πλευρά της βλάβης.

Πλήρης ακοολογικός έλεγχος. Δεν νοείται μελέτη του ιλίγγου χωρίς έλεγχο της κοχλιακής λειτουργίας . Έτσι π.χ. επί περιφερικής βλάβης, λόγω της στενής ανατομικής σχέσεως προσθίου – οπισθίου λαβυρίνθου  και του κοχλιακού και αιθουσαίου νεύρου, μπορεί να συνυπάρχει  νευροαισθητήριος βαρηκοΐα. Ενώ επί κεντρικής βλάβης δεν παρατηρείται βαρηκοΐα. Ο ακοολογικός έλεγχος βοηθά επίσης στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ κοχλιακής και οπισθοκοχλιακής βλάβης, όπως π.χ. μεταξύ νόσου του Meniere και ακουστικού νευρινώματος.

Δεν πρέπει να παραμελείται επίσης ο έλεγχος του συντονισμού με τη δοκιμασία δάκτυλο – μύτη και της αδιαδοχοκινησίας καθώς και ο έλεγχος των εγκεφαλικών συζυγιών, όπως του τριδύμου, κοινού κινητικού προσωπικού, γλωσσοφαρυγγικού, υπογλωσίου παραπληρωματικού, πνευμονογαστρικού.

Ο ασθενής με επιμένοντα ίλιγγο  θα πρέπει να υποβληθεί σε   CT ή και σε MRI . Μπορεί να χρειαστεί επίσης η διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας, όπως στη σπονδυλοβασική ανεπάρκεια ή στο σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας ή στη θρόμβωση της καρωτίδος. Πολύτιμες πληροφορίες μπορούμε να έχουμε και από την ακρόαση των καρωτίδων, όπου σε περίπτωση στενώσεως γίνεται αντιληπτό φύσημα. Επίσης θα πρέπει να δοκιμαστεί και η περιστροφή του αυχένος, για να ελεγχθεί η πιθανότητα συμπίεσης της σπονδυλικής αρτηρίας από μετατόπιση σπονδύλων. Πολύ σημαντικός είναι επίσης και ο αιματολογικός έλεγχος για πιθανή συστηματική λοιμώδη, αυτοάνοσο νόσο καθώς και για τον έλεγχο της ρεολογικότητος του αίματος.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία
1. Semin. Neurology 2003, 23:47 – 54
2. The vestibular disorders Association November 2003.
3. Dizziness and Motion sickness. The American academy of otolaryngology and Head and Neck  Surgery ( 5 Ιανουαρίου 2005 )
4. Baloh, Robert W. Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Vol. 112, pg 3.
5. Benign postional vertigo: Clinical and oculografic features in 240 cases. Neurology 1987, pg 371.
6. Aust. Fam. Physician 2008 May. Vertigo – Assessment in general practice –( site)
7.Approach of the dizzy patient (Practical – Neurology) Jose Biller – Editor 1997
8. Desmond Alan vestibular Function: Evaluation and Treatment.  INC NY 2004. PP 65 – 111

Αύγουστος 2008