Διαδερμική αντιμετώπιση της νεφρολιθίασης (PCNL)

Η θεραπεία της λιθίασης σήμερα γίνεται με μεθόδους ελάχιστα επεμβατικές, όπως:
– Εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL),
– Διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PCNL),
– Ουρητηροσκοπική λιθοτριψία (URS).

Γράφουν οι
Καραγιάννης Αρ.
Παπαναστασίου Παν.
Σοπηλίδης Οδ.
Χαλικόπουλος Δημ.
Αλιβιζάτος Γερ.
Γ΄ Ουρολογική Κλινική ΥΓΕΙΑ

Οι ανοικτές επεμβάσεις σπανίζουν πλέον και αποτελούν λύση σε ιδιαίτερες μόνο περιπτώσεις, όπως π.χ. σε μεγάλο λιθιασικό φορτίο με συνυπάρχουσες ανατομικές ανωμαλίες. Στην αντιμετώπισή των λίθων του ανωτέρου ουροποιητικού πρέπει να συνυπολογιστούν οι εξής παράγοντες: μέγεθος του λίθου, θέση, σύσταση (εάν είναι γνωστή), ανατομικούς παράγοντες, αποτυχία άλλων θεραπειών και τη νεφρική λειτουργία.

Ενδείξεις διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

Όλες οι περιπτώσεις αποτυχίας ή αντένδειξης της ESWL:
– Μεγάλοι λίθοι της νεφρικής πυέλου (>2 cm).
– Kοραλλιοειδής λίθος.
– Σκληροί λίθοι ή λίθοι κυστίνης.
– Λίθοι της κάτω καλυκικής ομάδος μεγέθους >2 cm.
– Λίθοι με συνοδό υδρονέφρωση λόγω απόφραξης του ουρητήρος.
– Δυσκολία αποβολής των λιθιασικών συγκριμάτων (πεταλοειδής νεφρός).

Αντενδείξεις διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

Απόλυτη αντένδειξη αποτελούν:
– Διαταραχές πηκτικότητας του αίματος που δεν έχουν διορθωθεί.
– Ενεργός ουρολοίμωξη.
– Εγκυμοσύνη.

Προετοιμασία του αρρώστου

Ο ασθενής που θα υποβληθεί σε PCNL χρειάζεται προεγχειρητικό έλεγχο που περιλαμβάνει: οπωσδήποτε ακτινογραφία απλή ΝΟΚ και ενδοφλέβια πυελογραφία.

Η αναισθησία για τη διαδερμική νεφρολιθοτριψία μπορεί να είναι γενική, επισκληρίδιος ή και τοπική.

Διαδερμική αντιμετώπιση νεφρολιθίασης

– Τεχνική διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

Για την εκτέλεση PCNL ακολουθούνται τα εξής στάδια:
– Τοποθέτηση του ουρητηρικού καθετήρα.
– Τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή ή ύπτια θέση.
– Παρακέντηση του νεφρού υπό ακτινοσκοπικό ή υπερηχογραφικό έλεγχο (Εικόνα 1).
– Διαστολές του αυλού νεφροστομίας.
– Νεφροσκόπηση.
– Λιθοτριψία, με υπερήχους, laser ή βαλλιστικά κύματα (Εικόνα 2).
– Τοποθέτηση νεφροστομίας ή αυτοσυγκρατούμενου καθετήρα.

Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου 110 λεπτά.

Επιπλοκές της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

Άμεσες:
Απώτερες:

Αποτελέσματα διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

Κοραλλιοειδής λίθος:
– Έπειτα από PCNL ποσοστό ελεύθερο λιθίασης 93%
– Χρόνος νοσηλείας 2 ημέρες
Μεγάλοι λίθοι νεφρικής πυέλου:
– – 11 – 20 χλστ. 91%
– 21 – 30 χλστ. 90%
– 30 χλστ. 75%

Λίθοι κάτω κάλυκα

Η θέση του λίθου είναι καθοριστικός παράγοντας επιτυχίας. Σε αναδρομικές μελέτες το ποσοστό ελεύθερης λιθίασης μετά από ESWL (50%-55%) είναι μικρότερο από το ποσοστό μετά από PCNL (90%-100%). Επίσης το ποσοστό υποτροπής ένα χρόνο μετά στην ομάδα ESWL είναι 22%, ενώ στην ομάδα PCNL είναι 4%.

Λίθοι κυστίνης

Η χημική σύσταση του λίθου καθορίζει και το βαθμό σκληρότητάς του. Οι σκληροί λίθοι δεν αποκρίνονται στην ESWL (50%-60%), ενώ με PCNL το ποσοστό είναι >75%.

Αμφοτερόπλευρη λιθίαση: Σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη λιθίαση μπορεί να γίνει PCNL σε μια συνεδρία με αποτέλεσμα ο ασθενής να απαλλαγεί από δεύτερη αναισθησία και να μειωθεί ο χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσής του.

Η διάρκεια της εγχείρησης είναι 2 ώρες και 35 λεπτά έως 4 ώρες και 40 λεπτά. Ελεύθεροι λιθίασης 96% – 100%

Λιθίαση πεταλοειδούς νεφρού

Η αποβολή λιθιασικών συγκριμάτων στον πεταλοειδή νεφρό είναι πολύ δύσκολη. Η PCNL είναι η μέθοδος πρώτης επιλογής αντιμετώπισης λίθων σε συγγενείς ανωμαλίες των νεφρών. Το ποσοστό ελεύθερων λιθίασης με ESWL είναι 50%-70%, ενώ με PCNL είναι 78%-100%.

Συμπέρασμα

Η PCNL αποτελεί πλέον καθιερωμένη, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο στην θεραπεία της λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Παρά τη χρήση της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL) στην αντιμετώπιση της λιθίασης, η αξία της PCNL ως θεραπευτικής μεθόδου παραμένει υψηλή. Χωρίς να έχει υπερκεραστεί από άλλες τεχνικές, διατηρεί τη σημασία της ως μέθοδος σε ορισμένες και σαφώς καθορισμένες περιπτώσεις.

Εικ. 1. Οδοί διαδερμικής παρακέντησης της πυέλου του δεξιού νεφρού.

Εικ. 2. Διαδερμική αφαίρεση λίθου με υπερήχους, λαβίδες και εύκαμπτο πυελοσκόπιο.

Bιβλιογραφία
Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J AM Med Assoc 1955; 157 (11): 891-894.
De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol 2008; 54: 196-202.
Falahatkar S, Moghaddam AA, Salehi M, et al. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. J Endourol 2008; 22: 2.513-2.517.
Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: A randomized clinical trial. J Endourol 2008; 22: 281-284.
Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using ballon dilation in a large comtemporary series. J Endourol 2010; 24: 207-211.
Seitz C, Desai M, Hacker A, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol 2012; 61: 146-158.
Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessmet and recommendations. Eur Urol 2012; 61: 341-349.
Zanetti G, Paparella S, Trinchiare A, et al. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy. Arch Ital Urol Androl 2008; 80: 5-12.
Gonen M, Turan H, Ozturk B, et al. Factors affecting fever following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. J Endourol 2008; 22: 2.135-2.138.
Soucy F, et al. Percutaneous Nephrolithotomy for Staghorn calculi: a single centers experience over 15 years. J. Endourol 2009.
Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, for the British Association of Urological Surgeons Section of Endourology. Percutaneous Nephrolithotomy in the United Kingdom: Results of a prospective Data registry. Eur. Urol 2012.

Δεκέμβριος 2012