COVID-19, Διαβήτης και Eνδοκρινικές παθήσεις

Επικαιροποιημένη Ενημέρωση από το Τμήμα Ενδοκρινολογίας & Διαβήτη του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ

Γράφει η
Ευανθία Διαμάντη – Κανδαράκη
Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος, Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών, Δ/ντρια
Τμήματος Ενδοκρινολογίας & Διαβήτη ΥΓΕΙΑ

Εισαγωγή

Η επιδημία του Κορωνοϊού (COVID-19) απαιτεί από όλους τους παρόχους ιατρικών υπηρεσιών να βρεθούν στην πρώτη γραμμή φροντίδας των ασθενών. Ως εκ τούτου,  η συνεργασία των ιατρών όλων των ειδικοτήτων είναι καθοριστικής σημασίας  για να διασφαλιστεί η υγεία όλων των ασθενών συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που πάσχουν από ενδοκρινοπάθειες οι οποίοι  θα πρέπει να προφυλαχθούν από τυχόν επιπλοκές που σχετίζονται με τον COVID-19.

Ειδικότερα, τα άτομα με διαβήτη είναι μεταξύ των ασθενών που ανήκουν σε κατηγορίες υψηλού κινδύνου και μπορεί να εμφανίσουν σοβαρή νόσο αν προσβληθούν από τον ιό, σύμφωνα με τα στοιχεία που έχουν δημοσιευτεί μέχρι στιγμής από τους Κινέζους ερευνητές. Ωστόσο, υπάρχουν και άλλες ενδοκρινικές παθήσεις, όπως η παχυσαρκία, ο υποσιτισμός και η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής και ενδεχομένως να συνοδεύονται επίσης από αυξημένο κίνδυνό σοβαρής νόσου από τον COVID-19.

Η λοίμωξη COVID-19 και ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ)

Αυξημένος κίνδυνος νοσηρότητας σε ασθενείς με διαβήτη όσον αφορά τη λοίμωξη από τον COVID-19

Οι ηλικιωμένοι καθώς και όσοι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη πιο συχνά έχουν συγχρόνως και άλλες σοβαρές χρόνιες παθήσεις,όπως από το καρδιαγγειακό το αναπνευστικό, και ως εκ τούτου εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο για επιπλοκές από τη λοίμωξη με COVID-19.

Η χρόνια υπεργλυκαιμία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ανοσολογική λειτουργία,δηλαδή την άμυνα του οργανισμού και  αυξάνει τον κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας από οποιαδήποτε λοίμωξη. Αυτό ισχύει και στην περίπτωση της λοίμωξης από COVID-19 (Casqueiro et al).  Κατά τη διάρκεια της πανδημίας της γρίπης A (H1N1), η παρουσία ΣΔ τριπλασίασε τον κίνδυνο νοσηλείας και τετραπλασίασε τον κίνδυνο εισαγωγής σε ΜΕΘ. Μεταξύ των περιπτώσεων θανάτων από COVID-19 στην πόλη Wuhan της Κίνας, οι ισχυρότερες συννοσηρότητες που καταγράφηκαν ήταν η υπέρταση (53.8%), ο ΣΔ (42.3%),το ιστορικό καρδιακής νόσου (19.2%) και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (15.4%).

Τι πρέπει να κάνουν τα άτομα με διαβήτη για να αποτρέψουν τη μόλυνση από το COVID-19

Λόγω του αυξημένου  κινδύνου να νοσήσουν  από τον COVID-19, τα άτομα με διαβήτη πρέπει να ακολουθούν αυστηρά αυτά τα προληπτικά μέτρα και να τα υιοθετήσουν ακόμη και μέσα στα σπίτια τους για να αποφύγουν την επαφή με τους συγγενείς τους. Ως εκ τούτου, υπό αυτές τις συνθήκες, τα άτομα με διαβήτη καλό θα ήταν να σχεδιάσουν  εκ των προτέρων τι πρέπει να κάνουν σε περίπτωση που αρρωστήσουν. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί καλός γλυκαιμικός έλεγχος, διότι μπορεί να συμβάλει στη μείωση του κινδύνου να νοσήσουν  αλλά και της σοβαρότητας της κλινικής έκφρασης της νόσου.

Η επικοινωνία με τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, όπως οι ενδοκρινολόγοι καθώς και οι εξειδικευμένοι παθολόγοι και γενικοί ιατροί, είναι σκόπιμη. Ωστόσο, τα ραντεβού ρουτίνας δε συνιστώνται στους ασθενείς με ΣΔ, καθώς πρέπει να αποφεύγουν το συγχρωτισμό (αίθουσες αναμονής). Έτσι, συνιστούμε την τηλεφωνική επικοινωνία, τις video κλήσεις και τα μηνύματα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ως τους κυριότερους τρόπους επικοινωνίας των ασθενών με τον ιατρό τους, προκειμένου να διασφαλιστεί ο βέλτιστος έλεγχος της νόσου. Επιπλέον, συνιστάται να εξασφαλίσουν επαρκές απόθεμα φαρμάκων και προμηθειών για την παρακολούθηση και τον αυτοέλεγχο της γλυκόζης αίματος κατά τη διάρκεια της περιόδου απομόνωσης στο σπίτι.

Τι πρέπει να κάνουν τα άτομα με διαβήτη εάν προσβληθούν από τον COVID-19

Τα άτομα με ΣΔ που έχουν προσβληθεί από τον COVID-19 μπορεί να παρουσιάσουν επιδείνωση του γλυκαιμικού τους ελέγχου κατά τη διάρκεια της ασθένειας, όπως θα μπορούσε να συμβεί και σε οποιαδήποτε άλλη λοίμωξη. Επομένως, η εφαρμογή των “κανόνων οξείας νόσου (sick day rules)” είναι υποχρεωτική για να αποφευχθεί πιθανή απορρύθμιση του ΣΔ. Επικοινωνία με ιατρό μέσω τηλεφώνου, ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή τηλεδιάσκεψης είναι επίσης υποχρεωτική σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων της λοίμωξης από τον COVID-19, προκειμένου να ζητηθούν συμβουλές αποφυγής επιδείνωσης της γλυκαιμίας ή να πραγματοποιηθεί παραπομπή του ασθενούς σε άλλους ιατρούς (πχ πνευμονολόγο, λοιμωξιολόγο) ή σε Τμήμα επειγόντων Περιστατικών σε περίπτωση σοβαρής λοίμωξης ή εμφάνισης επιπλοκών.

COVID-19 και άλλες ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές

Παχυσαρκία

Υπάρχει γενική έλλειψη στοιχείων σχετικά με τις επιπτώσεις του COVID-19 σε άτομα που πάσχουν από παχυσαρκία. Ωστόσο, όπως παρατηρείται σήμερα σε κάποια νοσοκομεία στην Ισπανία, υπάρχουν περιπτώσεις νεαρών ατόμων με σοβαρή παχυσαρκία που μπορεί να εξελιχθούν σε καταστροφική κυψελίτιδα και αναπνευστική ανεπάρκεια. Δεν υπάρχει προς το παρόν επιστημονική εξήγηση για αυτήν την κλινική έκβαση, παρότι είναι γνωστό ότι η σοβαρή παχυσαρκία συνδέεται με την εμφάνιση υπνικής άπνοιας, καθώς μπορεί να συμβάλουν στο χειρότερο σενάριο στην περίπτωση της λοίμωξης COVID-19. Επίσης, η επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου συσχετίζεται με την διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και έτσι μπορεί επίσης να συμβάλει στη χειρότερη πρόγνωση αυτών των ασθενών. Επιπλέον, ο διαβήτης τύπου 2 και η παχυσαρκία μπορεί να συνυπάρχουν σε έναν δεδομένο ασθενή, ο οποίος αρκετά συχνά είναι και άνω  των 65 ετών. Συνοπτικά, αυτοί οι ασθενείς μπορεί να βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο δυσμενών κλινικών αποτελεσμάτων στην περίπτωση λοίμωξης με COVID-19.

Υποσιτισμός

Όσον αφορά τα υποσιτιζόμενα άτομα, η λοίμωξη από τον COVID-19 συσχετίζεται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης κακής θρέψης, που σχετίζεται κυρίως με τις αυξημένες ενεργειακές απαιτήσεις που παρατηρούνται παρουσία  μιας σοβαρής φλεγμονώδους κατάστασης. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν επίσης ανορεξία, συμβάλλοντας έτσι ακόμη περισσότερο σέ ένα αρνητικό διατροφικό ισοζύγιο. Οι εκτιμώμενες διατροφικές ανάγκες είναι 25-30 kcal / kg βάρους και 1,5 g πρωτεΐνης / kg / ημέρα (Jin et al). Μια πλούσια σε θρεπτικά συστατικά διατροφή συνιστάται στους νοσηλευόμενους ασθενείς, με συμπληρώματα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες. Η κατάλληλη υποκατάσταση της βιταμίνης D συνιστάται, ιδιαίτερα σε περιοχές με γνωστή επικράτηση της υποβιταμίνωσης D, και λόγω της μειωμένης έκθεσης στον ήλιο. Το κλινικά αποτελέσματα των ασθενών COVID-19 αναμένεται να βελτιωθούν με την ενδεδειγμένη διατροφική υποστήριξη.

Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια

Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μια χρόνια κατάσταση μειωμένης ή μηδαμινής παραγωγής κορτιζόλης. Η ισόβια θεραπεία υποκατάστασης, που έχει στόχο τη μίμηση των φυσιολογικών συγκεντρώσεων κορτιζόλης στο πλάσμα, χρειάζεται επίβλεψη από τον ενδοκρινολόγο και ιδιαίτερη πειθαρχεία από τον ασθενή.

Με βάση τα τρέχοντα δεδομένα, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι οι ασθενείς με επινεφριδιακή ανεπάρκεια διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από τον COVID-19. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με νόσο του Addison (πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια) και με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων έχουν έναν ελαφρώς αυξημένο συνολικό κίνδυνο προσβολής λοιμώξεων. Επιπλέον, η πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια συσχετίζεται με μια διαταραγμένη λειτουργία φυσικής ανοσίας. Αυτό μπορεί να εξηγήσει, εν μέρει, το ελαφρώς αυξημένο ποσοστό λοιμώξεων σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό θα μπορούσε επίσης να οφείλεται σε ανεπαρκή συμπληρωματική αύξηση της δοσολογίας της υδροκορτιζόνης κατά την στιγμή της έναρξης μίας λοίμωξης.

Για όλους τους παραπάνω λόγους, οι ασθενείς με επινεφριδιακή ανεπάρκεια μπορεί να βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για ιατρικές επιπλοκές και τελικά με αυξημένο κίνδυνο σε περίπτωση λοίμωξης από τον COVID-19. Μέχρι στιγμής, δεν έχουν αναφερθεί δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα της λοίμωξης με COVID-19 σε άτομα με επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Σε περίπτωση υποψίας λοίμωξης από τον COVID-19, θα πρέπει έγκαιρα να τροποποιηθεί η θεραπείας υποκατάστασης. Αυτό σημαίνει, κατά πρώτον, τουλάχιστον να διπλασιαστούν οι συνήθεις δόσεις αναπλήρωσης γλυκοκορτικοειδών, για να αποφευχθεί η επινεφριδική κρίση. Επιπλέον, συνιστάται στους ασθενείς να έχουν επαρκές απόθεμα κορτικοστεροειδών και ενέσεων, για να διατηρηθεί ο κοινωνικός περιορισμός που απαιτείται στις περισσότερες χώρες για την παρεμπόδιση της εξάπλωσης του COVID-19.

Ενέργειες που πρέπει να λαμβάνονται σε περίπτωση υποψίας μόλυνσης από τον COVID-19

Εάν ένα άτομο με ενδοκρινικές και μεταβολικές ασθένειες εμφανίσει πυρετό με βήχα ή αναπνευστική δυσχέρεια και μπορεί να έχει εκτεθεί στο COVID-19 θα πρέπει να απευθυνθεί στο γιατρό του για σωστή καθοδήγηση. Το προσωπικό που είναι υπεύθυνο θα δώσει οδηγίες σχετικά με το ποιο θα πρέπει να είναι το επόμενο βήμα στο πρωτόκολλο υγειονομικής περίθαλψης. Αν το άτομο πρέπει να πάει στο νοσοκομείο, συνιστάται η τοποθέτηση μάσκας προσώπου. Δείγματα υγρών που λαμβάνονται από τη μύτη ή το λαιμό θα χρησιμοποιηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Σημαντικές συμβουλές για τους ασθενείς με ενδοκρινικά και μεταβολικά προβλήματα

1. Προστατεύστε επαρκώς τον εαυτό σας και ζητήστε να πραγματοποιήσετε το τεστ για τον COVID-19 εάν εκτεθείτε
2. Αποφύγετε τα μη επείγοντα τακτικά ραντεβού
3. Τακτική παρακολούθηση του γλυκαιμικού ελέγχου των ασθενών με διαβήτη
4. Τα άτομα με διαβήτη πρέπει να τηρούν αυστηρά τα γενικά προληπτικά μέτρα
5. Τα άτομα με διαβήτη πρέπει να ακολουθούν συγκεκριμένα μέτρα που σχετίζονται με τη διαχείριση της ασθένειας τους, σε περίπτωση μόλυνσης από το COVID-19 (sick day rules).
6. Τα άτομα με διαβήτη, ιδιαίτερα αν είναι άνω των 65 ετών και παχύσαρκοι, χρειάζεται να παραπεμφθούν σε ειδικούς ιατρούς, στην περίπτωση ύποπτης λοίμωξης από το COVID-19
7. Αποφύγετε τον υποσιτισμό με διαιτητικά ή συμπληρωματικά μέτρα εάν είναι κλινικά ενδεδειγμένο
8. Να ελεγχθεί προσεκτικά η κλινική κατάσταση των ασθενών με επινεφριδιακή ανεπάρκεια
9. Τροποποίηση της θεραπείας υποκατάστασης από τον ενδοκρινολόγο σας σε ασθενείς που πάσχουν από  επινεφριδιακή ανεπάρκεια, εάν κρίνει ότι  αυτό είναι κλινικά ενδεδειγμένο.

Βιβλιογραφία

Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16 Suppl 1(Suppl1): S27–S36. doi:10.4103/2230-8210.94253

Deng S-Q, Peng H-J. Characteristics of and Public Health Responses to the Coronavirus Disease 2019 Outbreak in China. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(2):575

Chen C, Chen C, et al. Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32141280#. Abstract. 2020 Mar 6;48(0): E008. [Epub ahead of print]

Zhi Z. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) in China. 2020;41(2):145–151. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003.

Center for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html#foot09. Webpage. By March 7, 2020.

Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585

COVID-19 outbreak: guidance for people with diabetes-IDF

Bancos I, Hazeldine J, Chortis V, Hampson P, Taylor AE, Lord JM, Arlt W.Eur J Primary adrenal insufficiency is associated with impaired natural killer cell function: a potential link to increased mortality. Endocrinol. 2017 Apr;176(4):471-480. doi: 10.1530/EJE-16-0969.

Jin et al. Military Medical Research 2020 https://link.springer.com/article/10.1186/s40779 -020-0233-6

Ballesteros MD, Rubio Herrera MA, Bretón I. Management of disease-related malnutrition in hospitalized patients with COVID-19. Statement of the Nutrition section, Spanish Society of Endocrinology and Nutrition, March 2020

Μαρτίου 2020