Χειρουργική Σπονδυλικής Στήλης

Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου συνήθως είναι προϊόν εκφυλιστικής νόσου, η οποία προσβάλει τόσο τον ίδιο το δίσκο όσο και τα σπονδυλικά σώματα, τους συνδέσμους και τους μύες, που συγκρατούν τη σπονδυλική στήλη. Ο δίσκος αποτελείται από τον μαλακό (πηκτοειδή) πυρήνα και τον σκληρό (ινώδη) δακτύλιο, ο οποίος περιβάλει τον πρώτο. Κατά την εκφυλιστική νόσο προκαλείται σταδιακή λύση της συνέχειας του δακτυλίου, με αποτέλεσμα κατά την πάροδο του χρόνου να προβάλει όλο και περισσότερο, πιέζοντας τις ανατομικές δομές τις περιοχής και προκαλώντας πόνο. Σε προχωρημένα στάδια τμήμα του πηκτοειδούς πυρήνα εισέρχεται στον σπονδυλικό σωλήνα δημιουργώντας την (ελεύθερη) δισκοκήλη. Αυτή είναι η κατάσταση όταν ένας ασθενής βιώνει πόνο στη μέση και στο πόδι (οσφυο – ισχιαλγία). Ο καθορισμός της στρατηγικής για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας εξαρτάται κυρίως από την ταυτοποίηση της θέσης και της αιτίας της ενόχλησης της νευρικής ρίζας. Αν και η οσφυαλγία μπορεί να είναι εξαιρετικά δυσάρεστη και επώδυνη κατάσταση, στο 90% των περιπτώσεων, ο πόνος υφίεται χωρίς χειρουργική επέμβαση. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη φυσικοθεραπεία, τη μείωση του σωματικού βάρους, την επισκληρίδια έγχυση στεροειδών (κορτιζόνης), την μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή και την μειωμένη σωματική δραστηριότητα. Όλες αυτές οι επιλογές αποσκοπούν στη μείωση της φλεγμονής στην οσφύ και της ενόχλησης των νευρικών ριζών. Συστήνεται συνήθως 4 με 6 εβδομάδες συντηρητική θεραπεία, πριν προταθεί  στον ασθενή χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση συστήνεται εάν:

1. Ο πόνος στη μέση ή στο πόδι περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες ή επηρεάζει την ποιότητα της ζωής
2. Υπάρχει προοδευτική επιδείνωση των νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως αδυναμία  στο πόδι και/ή μούδιασμα
3. Υπάρχει διαταραχή ή απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων κύστεως και εντέρου
4. Η φαρμακευτική θεραπεία και η φυσικοθεραπεία είναι αναποτελεσματικές

Αν η χειρουργική επέμβαση κριθεί απαραίτητη, ο νευροχειρουργός έχει πληθώρα επιλογών διαθέσιμων προκειμένου να αποσυμπιεστούν οι νευρικές ρίζες. Η πιο συχνή από αυτές είναι η μικροδισκεκτομή.

ΟΣΦΥΙΚΗ ΜΙΚΡΟΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ 

Η οσφυϊκή μικροδισκεκτομή πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας χειρουργικό μικροσκόπιο και μικροχειρουργική τεχνική. Επειδή η μικροδισκεκτομή γίνεται με τη βοήθεια του χειρουργικού μικροσκοπίου, απαιτείται μια σχετικά μικρή δερματική τομή. Αφαιρείται ένα πολύ μικρό κομμάτι οστού από το ημιπέταλο του σπονδύλου. Όταν το νεύρο που πιέζεται εντοπιστεί, η έκταση της πίεσης που ασκείται σ’αυτό καθορίζεται με ακρίβεια. Με μικροχειρουργική τεχνική αφαιρείται η κήλη του δίσκου και τα τυχόντα κομμάτια δισκικού υλικού που έχουν αποσπαστεί από τον πυρήνα του δίσκου. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με τη σύγκλειση κάθε στοιβάδας του χειρουργικού τραύματος. Μερικές ώρες μετά ο ασθενής κινητοποιείται και συνήθως το πρωί της επόμενης ημέρας λαμβάνει εξιτήριο. Ακολουθούν 7-10 ημέρες ανάπαυσης και μετά επιτρέπεται η σταδιακή επιστροφή στις καθημερινές ασχολίες.

Η αυχενική μικροχειρουργική δισκεκτομή είναι μια επέμβαση που πραγματοποιείται στην ανώτερη μοίρα της σπονδυλικής στήλης, μεταξύ του 2^ου αυχενικού και του 1^ου θωρακικού σπονδύλου, για την άρση της πίεση σε μια ή περισσότερες νευρικές ρίζες, ή στον νωτιαίο μυελό. Όταν ένας μεσοσπονδύλιος δίσκος στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης εκφυλιστεί, μπορεί να προβάλλει (κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου) και να πιέζει μια ή περισσότερες νευρικές ρίζες ή τον νωτιαίο μυελό (αυχενική μυελοπάθεια), προκαλώντας πόνο στον αυχένα (αυχεναλγία), στα χέρια (βραχιαλγία) και μουδιάσματα στα χέρια (αιμωδίες). Μπορεί ακόμα και να επηρεάσει τη λειτουργία των κάτω άκρων και της ουροδόχου κύστης . Πίεση μπορεί να ασκείται από την παραμόρφωση ή μετατόπιση των σπονδύλων (εκφυλιστική νόσος) ή από οστεόφυτα.

Ενδείξης χειρουργικής αντιμετώπισης

Αν η συντηρητική θεραπεία για την αυχεναλγία δε φέρει τα επιθυμητά αποτελέσματα, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. Μπορεί ο ασθενής να είναι υποψήφιος/α για χειρουργική επέμβαση εάν:

• Ο πόνος στον αυχένα ή το χέρι περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες ή επηρεάζει την ποιότητα   της ζωής.
• Υπάρχει προοδευτική επιδείνωση των νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως αδυναμία στο χέρι και/ή μούδιασμα.
• Υπάρχει διαταραχή βάδισης και/ή διαταραχή ή απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας της ούρησης ή της αφόδευσης.
• Η φαρμακευτική θεραπεία και η φυσικοθεραπεία είναι αναποτελεσματικές.
• Υπάρχει αυχενική μυελοπάθεια (οίδημα λόγω αρχόμενου χρόνιου τραυματισμού του νωτιαίου μυελού)

Αν η χειρουργική επέμβαση κριθεί απαραίτητη, ο νευροχειρουργός έχει πληθώρα επιλογών διαθέσιμων προκειμένου να αποσυμπιεστούν οι νευρικές ρίζες. Η πιο συχνή από αυτές είναι η πρόσθια αυχενική μικροχειρουργική δισκεκτομή. Κατά την επέμβαση αφαιρείται ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και τυχόν οπίσθια οστεόφυτα από την περιοχή του σωλήνα του νωτιαίου μυελού και των αυχενικών νεύρων. Ακολουθεί τοποθέτηση σταθερού μοσχεύματος (πλαστικός κλωβός πολυαιθεροαιθαιροκετόνης PEEK) με ή χωρίς πλάκα στήριξης (τιτανίου) στην πρόσθια επιφάνεια της σπονδυλικής στήλης. Σε ορισμένες περιπτώσεις (νέοι ασθενείς χωρίς ιδιαίτερες εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε άλλα σημεία τους αυχένα) τοποθετείται τεχνητός δίσκος (τύπου Baguera). Ο τεχνητός δίσκος έχει αποδειχθεί ως ιδιαίτερα αποτελεσματικός στη διατήρηση κίνησης στο χειρουργημένο επίπεδο. Καμία όμως τυχαιοποιημένη ιατρική μελέτη δεν τεκμηριώνει μακροπρόθεσμα ωφέλη σε σύγκριση πάντα με την κλασσική μέθοδο της χρήσης σταθερού κλωβού. 

Ο ασθενής κινητοποιείται το απόγευμα της ίδιας ημέρας και συνήθως λαμβάνει εξιτήριο μετά από 24 ώρες. Σε επεμβάσεις σε περισσότερα από ένα επίπεδα, ίσως κριθεί απαραίτητη η παράταση της νοσηλείας για 1-2 ημέρες. Συνήθως δεν απαιτείται εφαρμογή αυχενικού κηδεμόνα, μετεγχειρητικά. Μετά από 1 περίπου εβδομάδα ο ασθενής επανέρχεται στις καθημερινές του δραστηριότητες

Το συχνότερο αρχικό σύμπτωμα είναι πόνος ο οποίος σε αντίθεση με τις εκφυλιστικές παθήσεις συνήθως επιδεινώνεται κατά την κατάκλιση. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά εκτός από τη σπονδυλική στήλη στα ισχία, στα πόδια, ή στα χέρια και συνήθως επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, παρά τη λήψη αναλγητικής αγωγής. Ανάλογα με τη θέση και τον τύπο του όγκου, αναπτύσσονται και άλλα συμπτώματα, τα οποία οφείλονται στην παρεκτόπιση ή στην προσβολή των νευρικών δομών, των σπονδύλων και των αγγείων και περιλαμβάνουν πάρεση ή  πληγία/αδυναμία άκρου ή άκρων, δυσχέρεια βάδισης και επιτέλεσης λεπτών κινήσεων, μείωση της ευαισθησίας στον πόνο, στη θερμότητα και στο κρύο, απώλεια ελέγχου της ουροδόχου κύστης και/ή του εντέρου και παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης

Οι όγκοι ταξινομούνται σύμφωνα με την ανατομική τους θέση στη σπονδυλική στήλη ως εξής:

• Εξωσκληρίδιοι όγκοι (75%). Οι πιο συχνοί εξωσκληρίδιοι όγκοι είναι οι δευτεροπαθείς μεταστάσεις. Οι μεταστάσεις μεθίστανται στη σπονδυλική στήλη από  ένα πρωτοπαθές κακόηθες νεόπλασμα σε άλλη περιοχή του σώματος. Οι πρωτοπαθείς όγκοι (όγκοι αναπτυσσόμενοι από τα ίδια τα οστά της σπονδυλικής στήλης) είναι πιο σπάνιοι. Είναι είτε καλοήθεις (οστεοειδή οστεώματα, οστεοβλαστώματα, σπονδυλικά αιμαγγειώματα) είτε κακοήθεις (οστεοσάρκωμα,  σάρκωμα Ewing, πολλαπλούν μυέλωμα).
• Ενδοσκληρίδιοι εξωμυελικοί όγκοι (20%). Οι όγκοι αυτοί αναπτύσσονται στην αραχνοειδή μεμβράνη του νωτιαίου μυελού (μηνιγγιώματα), στις ρίζες νεύρων που εξέρχονται από το νωτιαίο μυελό (νευρινώματα και νευροϊνώματα), ή κατά μήκος του τελικού νηματίου (επενδυμώματα).
  
• Ενδομυελικοί όγκοι (5%). Τις περισσότερες φορές πρόκειται περί αστροκυτωμάτων ή επενδυμωμάτων. Ενδομυελικές μεταστάσεις εμφανίζονται ιδιαίτερα σπάνια.

Η Μαγνητική Τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής για την διάγνωση των όγκων της σπονδυλικής στήλης. Η Αξονική Τομογραφία είναι μερικές φορές απαραίτητη για τον προσδιορισμό του βαθμού διήθησης των οστικών δομών (σπονδύλων), καθώς και για τον προγραμματισμό επεμβάσεων. Το σπινθηρογράφημα οστών έχει θέση στον προσδιορισμό της διασποράς μεταστατικών όγκων.

Στην ιδανική περίπτωση, ο στόχος της θεραπείας ενός όγκου σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου μυελού είναι η ολική αφαίρεσή του και η αποκατάσταση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης με ταυτόχρονη προστασία της λειτουργίας των νευρικών δομών. Για την επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου αντιμετώπισης λαμβάνονται υπόψη η νευρολογική εικόνα, η ηλικία, η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, ο τύπος και η εντόπιση του όγκου, καθώς και αν πρόκειται για πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή (μετασταστικό) όγκο. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:

1. Παρακολούθηση με συχνό απεικονιστικό έλεγχο. Συχνά, οι όγκοι διαγιγνώσκονται πριν προκαλέσουν συμπτώματα, τυχαία και στα πλαίσια εξετάσεων για άλλους λόγους.  Προφανώς καλοήθεις όγκοι, μικροί σε μέγεθος, οι οποίοι δεν παρεκτοπίζουν σημαντικά τις νευρικές δομές ή ενδομυελικές εξεργασίες, με μεγάλο διεγχειρητικό κίνδυνο, που προκαλούν μόνο ήπια συμπτώματα αντιμετωπίζονται μόνο με παρακολούθηση. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε προχωρημένης ηλικίας ασθενείς και σε όσους η αντιμετώπιση μέσω χειρουργείου ή ακτινοβολίας μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτες βλάβες στις νευρικές δομές.
2. Χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτή είναι συχνά το πρώτο βήμα στη θεραπεία όγκων, που μπορούν να αφαιρεθούν με έναν αποδεκτό κίνδυνο μετεγχειρητικής νευρολογικής επιδείνωσης. Οι νεώτερες τεχνικές  επιτρέπουν σήμερα την πλήρη αφαίρεση όγκων  που μέχρι πρότινος ήταν μη χειρουργήσιμοι. Οι περισσότεροι καλοήθεις όγκοι αφαιρούνται συνήθως πλήρως, κάτι που δεν επιτυγχάνεται πάντα σε μεταστατικούς ή σε διηθητικούς ενδομυελικούς όγκους. Ειδικά σε μεταστατικούς όγκους, η θεραπεία εκλογής είναι η ακτινοθεραπεία και μόνο σε περίπτωση προοδευτικής νευρολογικής επιδείνωσης ή αστάθειας της σπονδυλικής στήλης συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση.
3. Ακτινοθεραπεία. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από το χειρουργείο, με σκοπό τον έλεγχο της υπολειμματικής νόσου, ή την αποφυγή υποτροπής, ή στην αντιμετώπιση μη επιδεχόμενων χειρουργική επέμβαση όγκων. Αποτελεί θεραπεία εκλογής (πρώτης γραμμής) για τους μεταστατικούς όγκους στους οποίους και εφαρμόζεται συχνά ως επείγουσα θεραπεία. Η ακτινοβολία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση από τον πόνο, όταν δεν τίθεται θέμα ριζικής θεραπείας.
4. Χημειοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία δεν έχει αποδειχθεί ευεργετική για τους περισσότερους όγκους σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου μυελού. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι σκόπιμη η χορήγηση χημειοθεραπείας, πάντα όμως σε συνδυασμό με χειρουργική αντιμετώπιση και/ή ακτινοθεραπεία.