Αρτηριακή υπέρταση στη Χρόνια Νεφρική Νόσο

Γράφει η
Αγγελική Παναγιώτου
Νεφρολόγος, Επιμελήτρια Κέντρου Διάγνωσης, έρευνας & Θεραπείας Νεφρικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ
Επιμελήτρια, Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΜΗΤΕΡΑ

Η ΑΥ (αρτηριακή υπέρταση) και η ΧΝΝ (χρόνια νεφρική νόσος) αποτελούν τους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Μάλιστα, η ΑΥ συνυπάρχει με τη ΧΝΝ σε ποσοστό 80%-85%.

Η παρουσία της ΑΥ είναι ένα σύνηθες εύρημα στους ασθενείς με ΧΝΝ προσβάλλοντας το 65%-85% των ασθενών αυτών και η εμφάνισή της αυξάνεται όσο επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία. Από την άλλη πλευρά, ασθενείς με ΑΥ παρουσιάζουν ΧΝΝ σε ποσοστό 15,8%.

Η παθοφυσιολογία της ΑΥ στη ΧΝΝ συσχετίζεται: με τη μειωμένη νεφρική μάζα (σμίκρυνση των νεφρών), την κατακράτηση άλατος, την υπερυδάτωση, την ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος και του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης (RAAS) και τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Ακόμα, η παρουσία της ΑΥ σε προϋπάρχουσα ΧΝΝ μπορεί να επιταχύνει περαιτέρω την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Επομένως, ο σωστός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΧΝΝ αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις για τη διατήρηση της λειτουργικότητας των νεφρών και ακολούθως για την επιβίωση των ασθενών.

Ταξινόμηση της ΑΥ

Μια μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο (office blood pressure, OBP) στα 130/80 mmHg θεωρείται ισοδύναμη με μια 24ωρη μέση καταγραφή της πίεσης (Ambulatory Blood Pressure Monitoring – ABPM) στο 125/75mmHg. Πιο συγκεκριμένα, τα όρια της 24ωρης καταγραφής είναι ≤125/75mmHg, ημερήσια πίεση ≤130/80mmHg και νυχτερινή πίεση ≤110/65mmHg με φυσιολογική νυχτερινή πτώση (dipping). Βάσει των παραπάνω, οι ασθενείς ταξινομούνται σε 4 ομάδες: α) ελεγχόμενη (φυσιολογικές τιμές OBP/ABPM), β) υπέρταση της λευκής μπλούζας (υψηλή OBP και φυσιολογική ABPM), γ) συγκεκαλυμμένη (φυσιολογική OBP και υψηλή ABPM), δ) ιδιοπαθή υπέρταση (υψηλές τιμές OBP/ABPM).

Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο θα πρέπει φυσικά να γίνεται σύμφωνα με προτυποποιημένη μέθοδο, η οποία προϋποθέτει: α) το μέγεθος της περιχειρίδας θα πρέπει να καλύπτει το 80% του βραχίονα (μπράτσο), β) ο ασθενής θα πρέπει να είναι καθισμένος με την πλάτη στερεωμένη στην καρέκλα και τα πόδια παράλληλα να πατούν στο έδαφος, να είναι ήρεμος για 5 λεπτά, να απέχει από την καφεΐνη, την άσκηση και το κάπνισμα για 30 λεπτά και η κύστη του να είναι άδεια, και γ) να γίνουν πάνω από 2 μετρήσεις με διαφορά 1-2 λεπτών μεταξύ τους και στα δύο χέρια με καλιμπραρισμένο πιεσόμετρο. Έτσι, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται με σωστό τρόπο και αποφεύγεται η υπο- ή υπερ-εκτίμηση. Από την άλλη πλευρά, η 24ωρη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης περιλαμβάνει την τοποθέτηση περιχειρίδας στο μη επικρατούν άκρο (το λιγότερο χρησιμοποιούμενο) και μέτρηση της πίεσης κάθε 20-30 λεπτά, ενώ ο ασθενής καταγράφει τις ώρες αφύπνισης και ύπνου.

Τέλος, επισημαίνεται ότι η ΧΝΝ σχετίζεται με αλλαγές στον κιρκαδιανό κύκλο της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), όπως υψηλή νυχτερινή AΠ, άμβλυνση της φυσιολογικής νυχτερινής πτώσης της ΑΠ (non-dipping) και αυξημένη μεταβλητότητά της, αλλά και με αυξημένη επίπτωση συγκεκαλυμμένης υπέρταση (30%-60%) σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (10%-25%). Μάλιστα, η μελέτη CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort), στην οποία συμμετείχαν 1.502 ασθενείς με ΧΝΝ έδειξε πως η τελευταία σχετίζεται με καρδιαγγειακά συμβάματα και με πιο ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Επομένως, για τη διάγνωση και παρακολούθηση της ΑΠ σε ασθενείς με ΧΝΝ η προτιμώμενη μέθοδος μέτρησης της ΑΠ είναι με την 24ωρη καταγραφή (ABPM), καθώς και με μετρήσεις στο σπίτι, ώστε να μπορεί φανεί και η ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή, καθώς και ο πιθανός κίνδυνος για βλάβη οργάνου-στόχου.

Τιμές-στόχοι της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΧΝΝ

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC/AHA) του 2017 συνιστούν τιμές-στόχο αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΧΝΝ στο 130/80 mmHg. Σύμφωνα με αυτές, θα πρέπει η θεραπεία της ΑΥ να στοχεύει στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο σε συνδυασμό με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης. Τιμές συστολικής ΑΠ (ΣΑΠ) <120mmHg δεν συνιστώνται, διότι ενδέχεται να σχετίζονται με υπόταση και αυξημένη επίπτωση οξείας νεφρικής βλάβης, που χρήζουν επίσκεψης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, αυξάνοντας έτσι τη νοσηρότητα. Λαμβάνοντας όλα τα παραπάνω υπόψη, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2018, προτείνει τιμές-στόχο ΣΑΠ μεταξύ 130 και 139 mmHg σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΑΥ.

Όμως, οι πρόσφατες (2022) οδηγίες του KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), δηλαδή οι οδηγίες της νεφρολογικής κοινότητας, συνιστούν μια πιο στενή ρύθμιση της ΣΑΠ κάτω από 120mmHg. Αυτή η σύσταση είναι επακόλουθο της μελέτης SPRINΤ, στην οποία μετείχαν 2.600 ασθενείς με ΧΝΝ και αναλύθηκαν δύο υποομάδες ασθενών, εκ των οποίων η μία είχε ΣΑΠ <120 mmHg και η άλλη ΣΑΠ <140 mmHg. Η πρώτη υποομάδα (ΣΑΠ<120 mmHg) παρουσίασε λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα, καθώς και μικρότερη θνησιμότητα κατά ένα τρίτο σε σχέση με την άλλη υποομάδα.

Θεραπεία

Μη φαρμακευτική

Η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, που περιλαμβάνει την καθημερινή σωματική άσκηση, τις διαιτητικές παρεμβάσεις, τη διακοπή του καπνίσματος και τη μείωση κατανάλωσης αλκοόλ, αποτελούν τον ακρογωναίο λίθο της θεραπείας της ΑΥ. Η μελέτη DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) προτείνει τη βρώση φρούτων και λαχανικών έναντι των κορεσμένων λιπαρών οδηγώντας σε μέτρια μείωση της ΑΥ στους ασθενείς αυτούς. Επίσης, η μείωση της κατανάλωσης αλατιού σε λιγότερο από 2 γραμμάρια ημερησίως ενδέχεται να οδηγήσει σε μείωση της ΣΑΠ κατά 5-10 mmHg. Θα πρέπει να τονιστεί πως αυτό δεν ισχύει για τους ασθενείς με νεφροπάθεια με αυξημένη απώλεια άλατος (salt-losing nephropathy). Η μελέτη DASH προτείνει τη λήψη καλίου σε πάνω από 3 γραμμάρια τη μέρα, αλλά ενέχεται ο κίνδυνος της υπερκαλιαμίας στους ασθενείς με ΧΝΝ και μπορεί να οδηγήσει σε εξέλιξη της ΧΝΝ, καθώς και σε καρδιαγγειακά συμβάματα οπότε συνιστάται να αποφεύγεται.

Η σωματική άσκηση παίζει σημαντικό ρόλο στη μείωση της ΑΥ, καθώς και στην εμφάνιση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μάλιστα, έχει δειχθεί ο ρόλος της στη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και στην επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από τα KDIGO προτείνουν σωματική δραστηριότητα μέτριας έντασης συνολικής διάρκειας 150 λεπτών την εβδομάδα ή όσο είναι σωματικά και καρδιαγγειακά ανεκτό. Μάλιστα, απώλεια βάρους πάνω από 5 κιλά μπορεί να μειώσει την ΑΥ κατά 5mmHg.

Τέλος, οι διαταραχές του ύπνου, καθώς και η υπνική άπνοια, είναι αρκετά συχνές σε ασθενείς με ΧΝΝ. Στην ομάδα αυτή των ασθενών συνιστάται η χρήση μάσκας CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) που μειώνει τη ΣΑΠ κατά 5 mmHg.

Φαρμακευτική

Η αντιυπερτασική αγωγή ξεκινά σχεδόν πάντα με δύο διαφορετικές τάξεις φαρμάκων, ιδίως σε εκείνους που έχουν υπέρταση σταδίου 2 (≥140/90). Τυπικά, το φάρμακο πρώτης εκλογής είναι οι αναστολείς του συστήματος RAAS, που περιλαμβάνουν τους αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου και τους ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II. Η κατηγορία έχει δειχθεί πως, εκτός από τη ρύθμιση της ΑΠ, μειώνει και την εξέλιξη της ΧΝΝ μέσω μείωσης της πρωτεϊνουρίας. Στη λήψη των φαρμάκων αυτών, όμως, ελλοχεύει πάντα ο κίνδυνος της υπερκαλιαιμίας, ιδίως στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, οπότε πρέπει να προσαρμόζεται αναλόγως η δοσολογία τους. Άλλη κατηγορία αντιυπερτασικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται επίσης, είναι οι ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου που δρουν συνεργικά με την πρώτη κατηγορία για τη μείωση της ΑΠ. Τέλος, για τη ρύθμιση της ΑΠ μπορεί να απαιτηθεί να δοθούν και διουρητικά, τα οποία κυρίως δίνονται όταν υπάρχει υπερφόρτωση υγρών και σε όσους έχουν προχωρημένη ΧΝΝ.

Ειδικοί πληθυσμοί

n Αιμοκάθαρση: Υπέρταση στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση ορίζεται ως η ΑΠ μετά τη μεσεβδομαδιαία συνεδρία αιμοκάθαρσης ΣΑΠ >140mmHg ή και ΔΑΠ >90 όταν ο ασθενής βρίσκεται στο ξηρό του βάρος. Στους ασθενείς αυτούς η μέτρηση της ΑΠ γίνεται ακριβέστερα με την 24ωρη καταγραφή της πίεσης αφού αυτή παρουσιάζει αρκετές διακυμάνσεις. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αποφυγή άλατος και υγρών, τη διατήρηση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας και, τέλος, τις μεγαλύτερης διάρκειας συνεδρίες ή συχνότερες συνεδρίες αιμοκάθαρσης, ώστε να μην υπάρχει περίσσεια υγρών και ο ασθενής να βρίσκεται στο ιδανικό (ξηρό) βάρος.

n Μεταμόσχευση νεφρού: Στους ασθενείς που έχουν λάβει νεφρικό μόσχευμα, τα όρια-στόχοι της ΑΠ είναι ίδια με τους μη μεταμοσχευμένους. Η θεραπεία πρέπει να είναι τέτοια ώστε να μην υπάρχει εξεσημασμένη μείωση της ΑΠ λόγω του κινδύνου οξείας νεφρικής βλάβης και επιπλέον η αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή πρέπει να μην παρεμβαίνει στον μεταβολισμό των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και να μειώνει ή να αυξάνει τη δράση τους, γιατί μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια του μοσχεύματος.

Συμπεράσματα

Η ΑΥ αποτελεί συχνό εύρημα σε ασθενείς με ΧΝΝ και αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση και εξέλιξη της ΧΝΝ. Σε ασθενείς με ΧΝΝ, ο ιδανικός στόχος ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης είναι <120/80 mmHg. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι αλλά και η 24ωρη καταγραφή είναι οι προτιμώμενες μέθοδοι μέτρησης και πάνω σε αυτές βασίζεται η περαιτέρω διαχείριση των ασθενών με ΧΝΝ και ΑΥ.

Bιβλιογραφία

Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. US Renal Data System 2010 Annual Data Report. Am J Kidney Dis. 2011; 57: A8, e1-526.
KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD. Update. Am J Kidney Dis. 2012; 2012 :850-886.
Egan BM, Li J, Hutchison FN, Ferdinand KC. Hypertension in the United States, 1999 to 2012: progress toward healthy people 2020 goals. Circulation. 2014; 130: 1692-1699.
Bakris GL. Protecting renal function in the hypertensive patient: clinical guidelines. Am J Hypertens. 2005; 18: 112S-119S.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension, 2017.
Parati G, Stergiou G, O‘Brien E, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014; 32: 1359-1366.
Drawz PE, Brown R, De Nicola L, et al. Variations in 24-Hour BP Profiles in Cohorts of Patients with Kidney Disease around the World: The I-DARE Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13: 1348-1357.
Rahman M, Wang X, Bundy JD, et al. Prognostic Significance of Ambulatory BP Monitoring in CKD: A Report from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 2609-2621.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39: 3021-3104.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021; 99: S1-S87.
Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol. 2017; 28: 2812-2823.
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001; 344: 3-10.
Wright JA, Cavanaugh KL. Dietary sodium in chronic kidney disease: a comprehensive approach. Semin Dial 2010; 23:415-421.
Flesher M, Woo P, Chiu A, et al. Self-management and biomedical outcomes of a cooking, and exercise program for patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2011; 21: 188-195.
Neter JE, Stam BE, Kok FJ, et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. Hypertension, 2003; 42: 878-884.
Nigam G, Camacho M, Chang ET, et al. Exploring sleep disorders in patients with chronic kidney disease. Nat Sci Sleep. 2018; 10: 35-43.
Pengo MF, Soranna D, Giontella A, et al. Obstructive sleep apnoea treatment and blood pressure: which phenotypes predict a response? A systematic review and metaanalysis. Eur Respir J. 2020; 55: 1901945.
Agarwal R, Lewis R, Davis JL, et al. Lisinopril therapy for hemodialysis hypertension: hemodynamic and endocrine responses. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 1245-1250.
Locatelli F, Del Vecchio L, Andrulli S, et al. Role of combination therapy with ACE inhibitors and calcium channel blockers in renal protection. Kidney Int Suppl. 2002; 82: S53-60.
Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Hypertension as a cardiovascular risk factor in end-stage renal failure. Curr Hypertens Rep. 2002; 4: 381-386.