Αρτηριακή υπέρταση και κύηση

Γράφει η
Σοφία Α. Γιαννίτση
Καρδιολόγος
Επιστημονική Συνεργάτις ΥΓΕΙΑ

Οι επιπλοκές της υπέρτασης στην κύηση είναι κοινές, επηρεάζουν το 5%-10% των κυήσεων παγκοσμίως και παραμένουν σοβαρή αιτία μητρικού, εμβρυϊκού και νεογνικού θανάτου. Η διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης κύησης βασίζεται μόνο σε μετρήσεις στο ιατρείο ή ενδονοσοκομειακά και ορίζεται ως αρτηριακή πίεση ≥140/90 mmHg.

Ήπια υπέρταση κύησης ορίζεται συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) 140-159 mmHg και διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) 90-109 mmHg, ενώ αντίστοιχα σοβαρή αρτηριακή υπέρταση κύησης ≥160/110 mmHg.

Η υπέρταση κύησης επιβεβαιώνεται με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις αρτηριακής πίεσης, ιδανικά σε δύο συνεδρίες στο ιατρείο και με χρονική απόσταση μεταξύ των δύο μετρήσεων τουλάχιστον 15 λεπτά.

Ο ενδεδειγμένος τρόπος μέτρησης αρτηριακής πίεσης στην έγκυο ασθενή είναι σε καθιστή θέση (ή σε αριστερή πλαγία θέση κατά τον τοκετό), με κατάλληλου μεγέθους περιχειρίδα, στο επίπεδο της καρδιάς, με χρήση ήχου Korotkoff V για τη διαστολική αρτηριακή πίεση. Τα υδραργυρικά πιεσόμετρα αποτελούν ακόμα την gold standard μέθοδο. Τα αυτόματα πιεσόμετρα υποεκτιμούν την αρτηριακή πίεση και δεν είναι αξιόπιστα στη σοβαρή προεκλαμψία, οπότε προτείνεται η χρήση μόνο μοντέλων που χρησιμοποιήθηκαν σε πρωτόκολλα κύησης. Η διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης κύησης με 24ωρο Holter πίεσης είναι ανώτερη των μετρήσεων ρουτίνας όσον αφορά την πρόγνωση.

Η υπέρταση στην κύηση μπορεί να συνδυάζεται με:

• Προϋπάρχουσα υπέρταση: Προϋπάρχει της κύησης ή αναπτύσσεται πριν από την 20ή εβδομάδα κύησης, επιμένει πέραν των 42 ημερών μετά τον τοκετό και ίσως συνδέεται με πρωτεϊνουρία.
• Υπέρταση κύησης: Εμφανίζεται μετά την 20ή εβδομάδα κύησης και υποστρέφει 42 μέρες μετά τον τοκετό.
• Προεκλαμψία: Υπέρταση κύησης που συνοδεύεται από σοβαρή πρωτεϊνουρία (>0,3g/24 h ή ACR> 30 mg/mmol). Εμφανίζεται συχνότερα στην πρώτη κύηση, σε πολύδυμες κυήσεις, σε προϋπάρχουσα υπέρταση, σε αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο, σακχαρώδη διαβήτη ή και νεφρική νόσο. Συχνά συνδυάζεται με καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη και αποτελεί κοινή αιτία προωρότητας. Καθότι η πρωτεϊνουρία μπορεί να αποτελεί καθυστερημένη εκδήλωση προεκλαμψίας, πρέπει να υποπτευόμαστε προεκλαμψία σε περιπτώσεις de novo υπέρτασης συνοδευόμενη από κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, κοιλιακό άλγος ή παθολογικά εργαστηριακά, ειδικά χαμηλά αιμοπετάλια και/ή παθολογική ηπατική λειτουργία.
• Προϋπάρχουσα υπέρταση μαζί με υπέρταση κύησης που συνοδεύεται με πρωτεϊνουρία.
• Μετά τον τοκετό αταξινόμητη υπέρταση: Πρώτη καταγραφή αρτηριακής πίεσης και διάγνωση υπέρτασης μετά την 20ή εβδομάδα. Επανεκτίμηση είναι απαραίτητη 42 μέρες μετά τον τοκετό.

Εργαστηριακός έλεγχος σε υπερτασικές εγκύους

Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος για παρακολούθηση υπερτασικής εγκύου περιλαμβάνει:

• γενική ούρων,
• γενική αίματος,
• ηπατικά ένζυμα,
• κρεατινίνη ορού,
• ουρικό οξύ ορού.

Προτείνεται έλεγχος για πρωτεϊνουρία νωρίς στην κύηση προς αποκλεισμό προϋπάρχουσας νεφρικής νόσου, αλλά και στο δεύτερο μισό της κύησης για διάγνωση προεκλαμψίας. Αν σε stick ούρων προκύψει ≥1+ πρωτεΐνη, προτείνεται έλεγχος του λόγου αλβουμίνης/κρεατινίνης ούρων σε τυχαίο δείγμα (ACR). ACR <30 mg/mmol αποκλείει ασφαλώς την πρωτεϊνουρία, ενώ αν ACR >30 mg/mmol συνιστάται συλλογή ούρων 24ώρου και στενό follow up της εγκύου.

Επιπρόσθετα, στα βασικά και όπου υπάρχει ένδειξη προτείνονται: έλεγχος φαιοχρωμοκυττώματος, triplex μητριαίων αρτηριών (μετά την 20ή εβδομάδα κύησης), μέτρηση λόγου sFlt1/PIGF.

Πρόληψη αρτηριακής υπέρτασης κύησης και προεκλαμψίας

Υψηλού κινδύνου για προεκλαμψία θεωρούνται οι γυναίκες που εμφανίζουν κάτι από τα κάτωθι:

• υπέρταση σε προηγούμενη κύηση,
• χρόνια νεφρική νόσο,
• αυτοάνοσα νοσήματα όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο,
• σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι ή ΙΙ,
• χρόνια αρτηριακή υπέρταση.

Μετρίου κινδύνου για προεκλαμψία θεωρούνται οι γυναίκες με έναν ή περισσότερους από τους κάτωθι παράγοντες κινδύνου:

• πρώτη κύηση,
• ηλικία εγκύου >40 ετών,
• διάστημα μεταξύ κυήσεων >10 έτη,
• BMI≥ 35 kg/m2,
• οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας,
• πολύδυμη κύηση.

Οι γυναίκες σε υψηλό ή μέτριο κίνδυνο πρέπει να λαμβάνουν 100-150 mg ασπιρίνης καθημερινά από τη 12η ως την 36η-37η εβδομάδα κύησης. Η υποκατάσταση του ασβεστίου (1,5-2 g/ημερησίως, από του στόματος) προτείνεται για την πρόληψη προεκλαμψίας σε γυναίκες με χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου (<600 mg/ημερησίως) στη δίαιτά τους. Οι βιταμίνες C και E δεν μειώνουν το ρίσκο για προεκλαμψία, αντιθέτως, συνδέονται συχνότερα με βάρος γέννησης <2,5 kg και ανεπιθύμητες εκβάσεις στην περιγεννητικά.

Διαχείριση αρτηριακής υπέρτασης κύησης

Η διαχείριση της υπέρτασης στην κύηση εξαρτάται από τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης, την εβδομάδα κύησης και την παρουσία παραγόντων κινδύνου στη μητέρα και το έμβρυο. Οι περισσότερες γυναίκες με προϋπάρχουσα υπέρταση και φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν έχουν σοβαρή υπέρταση και έχουν χαμηλό ρίσκο για σοβαρές καρδιαγγειακές επιπλοκές. Κάποιες δύνανται να διακόψουν την αγωγή τους στο πρώτο μισό της κύησης εξαιτίας της φυσιολογική πτώσης της αρτηριακής πίεσης σε αυτό το στάδιο. Τα δεδομένα που αφορούν στη θεραπεία υπέρτασης κύησης είναι περιορισμένα. Η μόνη μελέτη για θεραπεία υπέρτασης κύησης με επαρκές follow up των νεογνών περίπου 7,5 έτη έλαβε χώρα 40 έτη πριν με φάρμακο την α-μεθυλντόπα.

Μη φαρμακευτική θεραπεία

Η μη φαρμακευτική διαχείριση της υπέρτασης κύησης έχει περιορισμένη θέση, με τις υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις να έχουν ελάχιστη επίδραση στις εκβάσεις της κύησης.

Φαρμακευτική θεραπεία

Ενώ ο στόχος της θεραπείας της υπέρτασης κύησης είναι η μείωση του ρίσκου για τη μητέρα, οι φαρμακευτικές ουσίες πρέπει να είναι εξίσου αποτελεσματικές και ασφαλείς και για το έμβρυο.

Θεραπεία σοβαρής υπέρτασης

Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας θεωρούν τις τιμές ΣΑΠ ≥170 mmHg ή ΔΑΠ ≥110 mmHg σε μια έγκυο επείγον και συνιστούν νοσηλεία, ενώ η επιλογή του αντιυπερτασικού φαρμάκου και η οδός χορήγησής του εξαρτάται από την αναμενόμενη ημερομηνία τοκετού. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ACEi), οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης(ARBs) και οι άμεσοι αναστολείς της ρενίνης απαγορεύονται αυστηρά. Αντίθετα, προτείνεται η ενδοφλέβια λαβεταλόλη και η από του στόματος μεθυλντόπα ή νιφεδιπίνη. Η ενδοφλέβια υδραλαζίνη δεν αποτελεί φάρμακο εκλογής διότι σχετίζεται με συχνότερες περιγεννητικές επιπλοκές. Εντούτοις, χρησιμοποιείται όταν τα υπόλοιπα φάρμακα δεν επιτυγχάνουν επαρκή ρύθμιση τιμών αρτηριακής πίεσης. Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι η τελευταία επιλογή αντιυπερτασικού φαρμάκου, μια και η παρατεταμένη χορήγησή του σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο δηλητηρίασης του εμβρύου από κυανιούχα. Το φάρμακο εκλογής όταν η προεκλαμψία σχετίζεται με πνευμονικό οίδημα, είναι η νιτρογλυκερίνη (τρινιτρική γλυκερίνη) σε ενδοφλέβια έγχυση.

Θεραπεία της ήπιας – μέτριας υπέρτασης κύησης

Συνιστάται έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε εγκύους με εμμένουσα αρτηριακή πίεση ≥150/95 mmHg αλλά και σε τιμές >140/90 mmHg στις εγκύους με:

• υπέρταση κύησης (με ή χωρίς πρωτεϊνουρία),
• προϋπάρχουσα υπέρταση και υπέρταση κύησης,
• υπέρταση με υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου ή συμπτώματα σε οποιαδήποτε φάση της κύησης.

Η μεθυλντόπα, οι β αποκλειστές (κυρίως λαβεταλόλη) και οι ανταγωνιστές ασβεστίου (κυρίως νιφεδιπίνη) είναι φάρμακα εκλογής στην υπέρταση της κύησης. Οι β αποκλειστές είναι λιγότερο αποτελεσματικοί και μπορεί να προκαλέσουν βραδυκαρδία και υπογλυκαιμία στο έμβρυο, καθώς και καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης. Η ατενολόλη πρέπει να αποφεύγεται. Οι ACEi, οι ARBs και οι άμεσοι αναστολείς ρενίνης αντενδείκνυνται λόγω σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών σε έμβρυο και νεογνό. Ο όγκος του πλάσματος μειώνεται στην προεκλαμψία και για τον λόγο αυτό τα διουρητικά αποφεύγονται, εξαιρούνται τα περιστατικά με ολιγουρία, οπότε και χρησιμοποιούνται μικρές δόσεις φουροσεμίδης.

Ο τοκετός και η ενδοφλέβια χορήγηση θεϊκού μαγνησίου προτείνεται για την πρόληψη της εκλαμψίας και τη θεραπεία επιληπτικών κρίσεων, δεν πρέπει να συγχορηγούνται με αναστολείς ασβεστίου (κίνδυνος υπότασης από πιθανή συνέργεια). Ο τοκετός ενδείκνυται σε προεκλαμψία με οφθαλμικές διαταραχές ή διαταραχές στην αιμόσταση και στην 37η εβδομάδα κύησης σε ασυμπτωματικές εγκύους.

Πρόγνωση μετά την κύηση

Η υπέρταση την πρώτη εβδομάδα μετά τον τοκετό είναι συχνή. Η μεθυλντόπα πρέπει να αποφεύγεται σε αυτή τη φάση διότι ενέχει τον κίνδυνο επιλόχειας κατάθλιψης. Ο θηλασμός δεν αυξάνει την αρτηριακή πίεση στη θηλάζουσα μητέρα. Όλα τα αντιυπερτασικά εκκρίνονται στο μητρικό γάλα σε πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις, εκτός από την προπρανολόλη και τη νιφεδιπίνη. Οι γυναίκες με υπέρταση κύησης στην πρώτη εγκυμοσύνη έχουν αυξημένο κίνδυνο στις επόμενες κυήσεις αλλά και για υπέρταση, εγκεφαλικό και ισχαιμική καρδιακή νόσο στη μετέπειτα ζωή τους. Για τον λόγο αυτό, προτείνεται ετήσια καρδιολογική εξέταση για έλεγχο επιπέδων αρτηριακής πίεσης και μεταβολικών παραγόντων κινδύνου.

Bιβλιογραφία

1. Villar J, Carroli G, Wojdyla D, et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 921-931.
2. National high blood pressure education program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1691-1712.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists᾽ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122-1131.
4. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2011; 32: 3147-3197.
5. Chappell LC, Shennan AH. Assessment of proteinuria in pregnancy. BMJ 2008; 336: 968-969.
6. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG; High Risk of Pre-eclampsia Identification Group. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: Systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ 2016; 353: i1753.
7. National Collaborating Centre for Women᾽s and Children᾽s Health (UK). Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. London: RCOG Press; 2010.
8. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2018: 39; 3165-3241, doi:10.1093/eurheartj/ehy340.
9. Podymow T, August P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010; 29: 294-300.