Αποκατάσταση της συνέχειας του ουροποιητικού έπειτα από ριζική κυστεκτομή: σύγχρονες τεχνικές

Ο χρυσός κανόνας για την αποκατάσταση της συνέχειας της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος έπειτα από αφαίρεση της κύστης είναι σήμερα η δημιουργία ορθότοπης νεοκύστης.

Γραφει ο
Αριστείδης Ι. Παυλάκης
Ουρολόγος
Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Για το επίτευγμα όμως αυτό, προηγήθηκαν προσπάθειες που ξεκίνησαν το 1852, όταν ο Simon εμφύτευσε για πρώτη φορά τους ουρητήρες στο ορθό σε ασθενή με εκστροφή της κύστης. Το σιγμοειδές ήταν στη συνέχεια η συνηθισμένη επιλογή και η ουρητηρο-σιγμοειδοστομία η παλαιότερη μορφή κλινικής εφαρμογής εκτροπής των ούρων. Η τεχνική αυτή, ιδιαίτερα με την τροποποίηση του Goodwin, που βελτίωσε την αναστόμωση περιορίζοντας την παλινδρόμηση των ούρων, έτυχε ευρείας εφαρμογής μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του ’50. Τότε, μία σειρά δημοσιεύσεων, που έδιναν έμφαση στα προβλήματα των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ανιουσών ουρολοιμώξεων, αλλά και ανάπτυξης νεοπλασιών στο σημείο της ουρητηρο-εντερικής αναστόμωσης, οδήγησαν σταδιακά στην εγκατάλειψη της μεθόδου.

Η επόμενη επιλογή που κυριάρχησε τις δεκαετίες του ’60 και του ’70 ήταν η υπερκυστική εκτροπή των ούρων σε απομονωμένες έλικες λεπτού ή παχέος εντέρου. Η δημοφιλέστερη τεχνική ήταν η ουρητηρο-ειλεο-δερμοστομία κατά Bricker, που βελτίωσε σημαντικά την προάσπιση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος από λοιμώξεις, άλλαζε όμως την εικόνα του σώματος με την ανάγκη χρησιμοποίησης εξωτερικού σάκκου συλλογής των ούρων. Παράλληλα, με την ωρίμανση σειρών ασθενών έγινε αντιληπτό ότι με το χρόνο παρουσιάζονταν προβλήματα που αφορούσαν σε στένωση της στομίας, σχηματισμό λίθων, στένωση στην ουρητηροεντερική αναστόμωση και τελικά πυελονεφρίτιδα και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, και μάλιστα ανεξάρτητα από τη χρησιμοποίηση ειλεού ή κόλου, που θεωρητικά πρόσφερε την δυνατότητα αντιπαλινδρομικής εμφύτευσης των ουρητήρων.

Τη δεκαετία του ’80 και μετά την ανακοίνωση του Kock το 1982, ακολούθησε μια σειρά δημοσιεύσεων που αφορούσαν σε τεχνικές εγκρατούς ετερότοπης νεοκύστης με τη χρήση λεπτού ή και παχέος εντέρου (Mainz pouch, Indiana pouch, τεχνική Mitrofanoff κ.ά.). Η λογική των παραπάνω χειρουργικών μεθόδων ήταν η ύπαρξη στομίας στο δέρμα, η επίτευξη εγκράτειας με τεχνικές εγκολεασμού εντερικής έλικας, ενώ η κένωση της νεοκύστης επιτυγχανόταν με αυτοκαθετηριασμό και έτσι απαλλασσόταν ο ασθενής από το σάκο συλλογής ούρων. Σύντομα όμως έγινε αντιληπτό ότι ούτε η εγκράτεια εξασφαλιζόταν ούτε η σωστή κένωση της κύστης ήταν πάντα εφικτή και έτσι το ενδιαφέρον των ερευνητών στράφηκε στο αυτονόητο: στην αποκατάσταση δηλαδή της συνέχειας του ουροποιητικού με την κατασκευή νεοκύστης στη θέση της κύστης που είχε αφαιρεθεί, και στην ένωσή της με την ουρήθρα.

Η δημοσίευση των Camey και Le Duc το 1979 κατέδειξε ότι η αναστόμωση ενός εντερικού CρεζερβουάρE στην ουρήθρα ήταν εφικτή και αποτέλεσε το έναυσμα για μια σειρά προσπαθειών κατασκευής ορθότοπης νεοκύστης. Οι προσπάθειες των επόμενων ετών οδήγησαν σε μια μετατόπιση παραδείγματος, με συνέπεια η πρώτη επιλογή αποκατάστασης της συνέχειας του ουροποιητικού έπειτα από κυστεκτομή να είναι σήμερα, τόσο για τους άνδρες όσο και για τις γυναίκες, η ορθότοπη νεοκύστη.

Κριτήρια επιλογής ασθενών και εντερικού τμήματος

Η μόνη απόλυτη αντένδειξη είναι η ύπαρξη νεοπλασματικής νόσου στην ουρήθρα, όπως και η σημαντική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη >1,7 mg/dl ή GFR

Τέλος, για την αποφυγή υποτροπής της νόσου στην ουρήθρα, προβληματισμός για τη σκοπιμότητα ορθότοπης νεοκύστης υπάρχει σε ασθενείς με πολυεστιακή νόσο, εκτεταμένο καρκiνωμα in situ και παρουσία νόσου στην προστατική ουρήθρα ή τον κυστικό αυχένα στις γυναίκες. Συχνά στις τελευταίες αυτές περιπτώσεις η απόφαση καθορίζεται από την παρουσία ή όχι νόσου στο ουρηθρικό εγχειρητικό όριο με ταχεία βιοψία.

Ο ειλεός είναι το τμήμα του εντέρου που κατ’ εξοχήν προσφέρεται για δημιουργία νεοκύστης λόγω του μικρότερου περισταλτισμού και της καλύτερης προσαρμογής σε σχέση με το κόλον ή το τυφλό, με συνέπεια να αποφεύγεται η ανάπτυξη υψηλών πιέσεων και να μειώνεται η πιθανότητα ακράτειας. Παράλληλα, η προοδευτική ατροφία του βλεννογόνου του ειλεού οδηγεί σε μικρότερη απορρόφηση μεταβολικών προϊόντων και ηλεκτρολυτών σε σύγκριση με το κόλον.

Τύποι νεοκύστης

Για τη δημιουργία ορθότοπης νεοκύστης έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές, με τη χρήση τόσο λεπτού όσο και παχέος εντέρου. Οι δύο τεχνικές που έχουν βρει την ευρύτερη εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πράξη είναι η νεοκύστη κατά Hautmann και η νεοκύστη κατά Studer.

-Τεχνική Hautmann: Λαμβάνεται τμήμα ειλεού μήκους 60 – 80 εκ. και μετά τη διάνοιξη του αντιμεσεντερικού χείλους διαμορφώνεται σε σχήμα W. Ακολουθούν συρραφή των τμημάτων μεταξύ τους, εμφύτευση των ουρητήρων στο οπίσθιο τοίχωμα και συρραφή του προσθίου τοιχώματος. Η αναστόμωση με την ουρήθρα γίνεται με οπή που έχει δημιουργηθεί στο κατώτερο τμήμα της νεοκύστης (εικόνα 1).

– Τεχνική Studer: Απομονώνονται 50-60 εκ. ειλεού, διανοίγεται το αντιμεσεντερικό χείλος των περιφερικών 40 εκ., ενώ τα εγγύς 15-20 εκ. παραμένουν ως έχουν. Έτσι δημιουργείται μία CκαμινάδαE, στην οποία εμφυτεύονται οι ουρητήρες. Ο περισταλτισμός του εντέρου στο τμήμα αυτό διατηρείται, λειτουργεί αντιπαλινδρομικά και προασπίζει τους νεφρούς. Το τμήμα του ειλεού που έχει διανοιγεί διαμορφώνεται σε σχήμα U, το οπίσθιο τμήμα συρράπτεται και αναστομώνεται με την ουρήθρα με μικρή οπή που δημιουργείται. Στη συνέχεια συρράπτεται και το πρόσθιο τοίχωμα (εικόνα 2).

Οι επιπτώσεις

Οι ορθότοπες νεοκύστεις αντιπροσωπεύουν την καλύτερη μορφή ανατομικής και λειτουργικής αποκατάστασης της συνέχειας του ουροποιητικού σε ασθενείς στους οποίους αφαιρείται η κύστη. Παρά ταύτα, η αλλαγή που επέρχεται έχει επιπτώσεις, των οποίων η κατανόηση είναι απαραίτητη για καλά μακροχρόνια αποτελέσματα.

Μεταβολικές διαταραχές

Στις ορθότοπες νεοκύστεις αναμένονται συχνότερα μεταβολικές διαταραχές σε σύγκριση με την ουρητηρο-ειλεο-δερμοστομία, λόγω της μεγαλύτερης χρονικά παραμονής των ούρων και κατά συνέπεια απορρόφησης ουσιών από τον εντερικό βλεννογόνο. Η αναμενόμενη διαταραχή είναι η μεταβολική οξέωση που οφείλεται στην απορρόφηση αμμωνίας. Μικρού βαθμού οξέωση δεν είναι συνήθως κλινικά σημαντική, αν όμως εμφανιστούν συμπτώματα κόπωσης, αδυναμίας και ανορεξίας συνοδευόμενα από υποκαλιαιμία και υπασβεστιαιμία, τότε απαιτείται η χορήγηση διττανθρακικών.

Εγκεφαλοπάθεια από υπεραμμωνιαιμία έχει παρατηρηθεί ιδιαίτερα σε ασθενείς με επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία και στις περιπτώσεις αυτές πάντα θα πρέπει να αποκλείεται η πιθανότητα λοίμωξης με μικρόβια που διασπούν την ουρία, γιατί έτσι επιβαρύνεται η μεταβολική διαταραχή. Τέλος, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις χρησιμοποίησης για την νεοκύστη τμήματος που περιλαμβάνει την ειλειοτυφλική βαλβίδα ή περισσότερο από 60 εκ. ειλεού είναι δυνατόν να εμφανισθούν προβλήματα ανεπάρκειας βιταμίνης Β 12.
Ουρολοιμώξεις, υπερπαραγωγή βλέννας

Παρά το γεγονός ότι 50% των ασθενών παρουσιάζουν βακτηριουρία, μόνο το 18% εκδηλώνει κλινικά σημαντικές ουρολοιμώξεις. Κατά συνέπεια είναι σκόπιμο, για να μην αναπτύσσεται μικροβιακή αντοχή, να αποφεύγεται η αντιμετώπιση με αντιβιοτικά των ασυμπτωματικών ασθενών, ιδιαίτερα αν αδειάζουν ικανοποιητικά τη νεοκύστη.
Η παραγωγή βλέννας από τον εντερικό βλεννογόνο αποτελεί πρόβλημα κυρίως κατά την πρώτη μετεγχειρητική περίοδο, όταν και απαιτείται συστηματική έκπλυση του καθετήρα. Στη συνέχεια, και με την προοδευτική αλλαγή της υφής του εντερικού βλεννογόνου, το πρόβλημα ελαχιστοποιείται. Σε περιπτώσεις υπερβολικής παραγωγής βλέννας και για να αποφευχθεί η απόφραξη ή και ρήξη της νεοκύστης, βοηθά η συστηματική χορήγηση Ν-ασετυλκυστεyνης που λειτουργεί βλεννολυτικά.

Ακράτεια

Η αποσωληνοποίηση του εντέρου δεν επιτυγχάνει πλήρη καταστολή του εντερικού περισταλτισμού και ενδέχεται να παρατηρηθεί ποικίλου βαθμού ακράτεια ούρων. Μια σειρά παραγόντων παίζουν ρόλο, όπως η ηλικία, η κατάσταση, αλλά και το μήκος της ουρήθρας, τα χαρακτηριστικά της νεοκύστης (πιέσεις που αναπτύσσονται, χωρητικότητα) κ.λπ. Μία μεταανάλυση έδειξε εγκράτεια κατά την ημέρα σε ποσοστό 85%-90% και αντίστοιχα σε σειρά γυναικών 77%, ενώ η νυκτερινή ακράτεια κυμαινόταν από 20% έως 40%.

Ποιότητα ζωής

Η αξιολόγηση από τους ασθενείς με διάφορες μορφές εκτροπής ούρων αλλά και ορθότοπης νεοκύστης της ποιότητας ζωής επηρεάζεται σημαντικά από την προεγχειρητική τους επιλογή. Οι ασθενείς είναι CπροετοιμασμένοιE για τα αντίστοιχα προβλήματα και έτοιμοι να τα αποδεχθούν. Μεγάλη διαφορά υπάρχει μόνο στον τομέα της σεξουαλικής συμπεριφοράς, όπου η φυσική επαφή μειώνεται ουσιαστικά στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με στομίες, ενώ ελάχιστα στους ασθενείς με ορθότοπη νεοκύστη.

Συμπέρασμα

Η κατασκευή ορθότοπης νεοκύστης αποτελεί σήμερα την καλύτερη επιλογή για την αποκατάσταση της συνέχειας του ουροποιητικού έπειτα από κυστεκτομή τόσο σε άνδρες όσο και γυναίκες ασθενείς. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η σωστή επιλογή και εκπαίδευση των ασθενών και η συστηματική μετεγχειρητική παρακολούθηση για το βέλτιστο λειτουργικό και ογκολογικό αποτέλεσμα.

Εικ. 1. Νεοκύστη κατά Hautmann.

Εικ. 2. Νεοκύστη κατά Studer.

Bιβλιογραφία
Simon J. Ectopia vesicae (absence of the anterior walls of the bladder and pubic abdominal parietes); operation for directing the orificies of the ureter into the rectum; temporary success, subsequent death; autopsy. Lancet 1852; 2: 568.
Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950; 30: 1.511.
Camey M, Le Duc A. L’ enterocystoplastie apres cystoprastatectomie totale pour cancer de la vessie. Ann Urol 1979; 13: 114.
Hautmann RE, Egghart G, Frohneberg D, et al. The ileal neobladder. J Urol 1988; 139: 39-42.
Studer UE, Ackermann DK, Casanova GA, et al. A newer form of bladder substitute based on historical perspectives. Semin Urol 1988; 6: 57.
Koch MO, McDougal WS, Reddy PK, et al. Metabolic alterations following continent urinary diversion through colonic segments. J Urol 1991; 145: 270-273.
Studer UE, Burkhard FC, Schumacher M, et al. Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute-lessons to be learned. J Urol 2006; 176: 161-166.
Wood Jr DP, Bianco Jr FJ, Pontes JE, et al. Incidence and significance of positive urine cultures in patients with an orthotopic neobladder. J Urol 2003; 169: 2.196-2.199.
Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, et al. Urinary diversion. Urology 2007; 69(Suppl): 17-49.
Philip J, Manikandan R, Venugopal S, et al. Ortho- topic neobladder versus ileal conduit urinary diversion after cystectomy-a quality-of-life based comparison. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 565-569.

Δεκέμβριος 2012