Αντιθρομβωτική αγωγή: Πότε και πώς χορηγείται

Ο σχηματισμός θρόμβων στο αίμα είναι ένας πολύ πλούσιος, φυσιολογικός μηχανισμός άμυνας του οργανισμού σε περίπτωση αιμορραγίας. Σε παθολογικές περιπτώσεις, όμως, το αποτέλεσμα είναι σοβαρότατα προβλήματα για την υγεία, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το θρομβωτικό ή εμβολικό εγκεφαλικό. Ποια είναι, λοιπόν, η κατάλληλη ιατρική αντίδραση σε περίπτωση κινδύνου;

Γράφει η 
Ευθυμία Μελισσάρη
Αιματολόγος, Υπεύθυνη Αιμοδοσίας
Επιστ. Συνεργάτις ΥΓΕΙΑ

Το αίμα μεταφέρει και τροφοδοτεί συνεχώς τους ιστούς και τα όργανα με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά που είναι απαραίτητα για την καλή τους λειτουργία. Παράλληλα, μεταφέρει και αποβάλλει από τους πνεύμονες διοξείδιο του άνθρακα και από τους νεφρούς προϊόντα μεταβολισμού και τοξίνες, που είναι βλαβερά για την υγεία. Το αίμα επιτυγχάνει τον σκοπό αυτό με τη βοήθεια των αγγείων και της καρδιάς, που του εξασφαλίζουν φυσιολογική ρευστότητα και ροή. Αποτελείται από υγρή μορφή, δηλαδή το πλάσμα, και τα έμμορφα στοιχεία, δηλαδή τα κύτταρα, όπως τα ερυθρά αιμοσφαίρια (μείωσή τους οδηγεί στην αναιμία), τα λευκά αιμοσφαίρια (προστατεύουν έναντι των λοιμώξεων και των ιώσεων) και τα αιμοπετάλια, που αναχαιτίζουν την αιμορραγία.

Σε περίπτωση σκλήρυνσης και στένωσης του αυλού των αγγείων, όπως συμβαίνει στη αρτηριοσκλήρυνση ή σε παθολογικές καταστάσεις όπου ενεργοποιούνται ή αυξάνονται τα κύτταρα του αίματος (και ιδιαίτερα τα αιμοπετάλια) ή ενεργοποιούνται οι παράγοντες της πήξης που βρίσκονται στο πλάσμα, τότε η ρευστότητα του αίματος μπορεί να τροποποιηθεί και να σχηματιστούν στο αίμα θρόμβοι. Οι θρόμβοι αυτοί μπορούν να αποφράξουν μερικώς ή ολικά τον αυλό αγγείου με αποτέλεσμα σοβαρές ή καταστρεπτικές συνέπειες, καθόσον στερεί από τους ιστούς και τα όργανα το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά.

Επιπλέον είναι δυνατόν να αποσπασθεί από τον θρόμβο που έχει σχηματιστεί στην καρδιά ή στα αγγεία (μέσου ή μεγάλου εύρους) τμήμα του και μέσω της κυκλοφορίας να αποφράξει αγγεία άλλων οργάνων, συμβαίνει δηλαδή εμβολισμός(όπως η απόφραξη πνευμονικών αγγείων ή πνευμονική εμβολή). Στη θρόμβωση ή τον εμβολισμό οι ιστοί – όργανα στη αρχή ισχαιμούν και στη συνέχεια νεκρώνονται.

Στα ισχαιμικά επεισόδια περιλαμβάνονται τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή, καθώς και η απόφραξη των αρτηριών της περιφέρειας κυρίως στα κάτω άκρα. Η επίπτωση των ισχαιμικών επεισοδίων στην καρδιά και στα αγγεία (καρδιοαγγειακά νοσήματα) ευθύνεται για περίπου 7,5 εκατ. θανάτους τον χρόνο παγκοσμίως.

Για την πρόληψη και τη θεραπεία των ισχαιμικών επεισοδίων χρησιμοποιούνται τα αντιθρομβωτικά φάρμακα. Στα αντιθρομβωτικά φάρμακα υπάγονται τα αντιαιμοπεταλιακά, τα αντιπηκτικά και τα θρομβολυτικά.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δεν επιτρέπουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και συνεπώς δεν επιτρέπουν στα κύτταρα αυτά να συγκολλώνται μεταξύ τους και να σχηματίζουν θρόμβους που αποφράσσουν αγγεία.

Το πρώτο αντιαιμοπεταλιακό που χρησιμοποιήθηκε ήταν η ασπιρίνη. Η ασπιρίνη σήμερα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την αντιμετώπιση οξέων ισχαιμικών συνδρόμων και για τη δευτερογενή προφύλαξη των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Όταν η ασπιρίνη χορηγείται χρονίως, η ημερήσια δοσολογία της δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 100 mg καθόσον μεγαλύτερη δοσολογία ενέχει τον κίνδυνο της αιμορραγίας.

Τα νεότερα αντιαιμοπεταλιακά όπως η κλοπιδογρέλη (plavix), πρασουγκρέλη (efient) και τικαγκρελόρη (brillique) πλεονεκτούν όσον αφορά την αντιαιμοπεταλιακή δράση τους έναντι της ασπιρίνης, ωστόσο επαυξάνουν την αιμορραγική διάθεση και είναι υψηλότερου κόστους.

Τα θρομβολυτικά φάρμακα

Tα φάρμακα αυτά διαλύουν τον θρόμβο και έτσι επιτρέπουν την επαναιμάτωση των ιστών. Η χρήση τους γίνεται μόνο σε νοσοκομείο. Είναι δε αποτελεσματικά όταν χορηγούνται εντός 4-6 ωρών από το καρδιαγγειακό επεισόδιο.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα

Αυτά χορηγούνται για τη θεραπεία και την πρόληψη θρόμβωσης – θρομβοεμβολισμού. Εδώ υπάγονται: 1. Οι ηπαρίνες: Κλασική ηπαρίνη (UFH), ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους (LMWHs), 2. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, 3. Οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (DTIs), και 4. Τα νεότερα από το στόμα αντιπηκτικά.

1. Η UFH και οι LMWHs δεν επιτρέπουν την αύξηση του θρόμβου, ενώ εμποδίζουν τον σχηματισμό του. Χορηγούνται παρεντερικά. Η UFH χορηγείται κυρίως ενδοφλεβίως και δρα άμεσα, ωστόσο για τη επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος απαιτούνται συχνοί εργαστηριακοί έλεγχοι. Συνεπώς χρησιμοποιούνται κυρίως στο νοσοκομείο. Αντίθετα, οι LMWHs χορηγούνται υποδορίως και εκτός νοσοκομείου, είναι συνεπώς ευκολότερες στη χρήση τους. Επιπλέον δεν απαιτούν συχνούς εργαστηριακούς αιματολογικούς ελέγχους. Για τους προαναφερθέντες λόγους έχουν αντικαταστήσει τη UFH στη γενική ιατρική και καρδιολογία.
2. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, όπως warfarin και sintrom, λαμβάνονται από το στόμα και ανταγωνίζονται τη βιταμίνη Κ, η οποία «πήζει» το αίμα. Συνεπώς, δεν επιτρέπουν τον σχηματισμό θρόμβου. Η δράση των αντιπηκτικών αυτών επηρεάζεται από τη διατροφή και την ταυτόχρονη λήψη άλλων φαρμάκων, που σημαίνει ότι ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει κάποια άλλα φάρμακα ταυτόχρονα και ότι θα πρέπει να βρίσκεται σε λήψη σταθερής ποσότητας βιταμίνης Κ μέσω της διατροφής του καθημερινά. Ο έλεγχος της αντιπηκτικής τους δράσης γίνεται με το INR, που θα πρέπει να επαναλαμβάνεται τουλάχιστον κάθε 3 εβδομάδες. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η υπερθεραπεία, που ενέχει τον κίνδυνο της αιμορραγίας, ή η υποθεραπεία, που οδηγεί δυνητικά σε θρόμβωση. Άλλο αδύνατο σημείο των αντιπηκτικών αυτών είναι η αργή δράση τους κατά την έναρξη της χορήγησής τους (2-7 ημέρες), συνεπώς χορηγούνται μαζί με UFH ή LMWH στη αρχή, έως ότου το INR είναι ισοδύναμο ή μεγαλύτερο του 2.
3. Οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (DTIs) είναι ισχυρά αντιπηκτικά φάρμακα που χορηγούνται μόνο σε νοσοκομείο (ενδοφλεβίως). Εδώ υπάγεται το πεπτίδιο ιρουδίνη, που προέρχεται από τους σιελογόνους αδένες της ιατρικής βδέλλας και διάφορα συνθετικά παράγωγά της.
4. Στα νεότερα από το στόμα αντιπηκτικά υπάγονται τα dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) και apixaban (Eliquis). Σε αντίθεση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, τα αντιπηκτικά αυτά είναι πολύ πιο εύκολα στη χρήση, καθόσον δεν απαιτούν αιματολογικούς ελέγχους, δρουν ταχέως και δεν επηρεάζονται από το είδος της διατροφής. Στα μειονεκτήματά τους συγκαταλέγονται το υψηλό κόστος και η έλλειψη ειδικού αντίδοτου (εκτός του Pradaxa) σε περίπτωση αιμορραγίας.

Οκτώβριος 2017