Ανατομία και φυσιολογία του πρωκτικού σωλήνα

Ο πρωκτικός σωλήνας αποτελεί το τελικό τμήμα του γαστρεντερικού συστήματος.

Γράφει ο
Χρήστος Ι. Δημόπουλος
Χειρουργός ΥΓΕΙΑ

 Έχει μήκος 3-4 εκ. και είναι εξωπεριτοναϊκός. Αρχίζει από την ορθοπρωκτική συμβολή (πίνακας 1), καταλήγει στην πρωκτική σχισμή, περιβάλλεται από ισχυρούς μυς και είναι μια προσθιοπίσθια σχισμή. Η ανατομική και η λειτουργική ακεραιότητά του είναι απαραίτητες για την εγκράτεια των κοπράνων (πίνακας 2). Το άνω τμήμα του πρωκτικού σωλήνα προέρχεται από το αρχέγονο έντερο (ενδόδερμα) και ενώνεται με το κάτω τμήμα, που προέρχεται από το εξώδερμα, στην οδοντωτή γραμμή. Τα 2/3 του πρωκτικού σωλήνα βρίσκονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή και το 1/3 κάτω. Περιγράφεται ο ανατομικός και ο χειρουργικός πρωκτικός σωλήνας, ενώ υπερηχογραφικά διακρίνονται 3 επίπεδα (κάτω 0-2 εκ., μέσο 2-4 εκ., άνω >4 εκ. από την πρωκτική σχισμή).

Τοπογραφική ανατομική
Πλάγια από τον πρωκτικό σωλήνα, κάτω από το πυελικό διάφραγμα και πάνω από το δέρμα του περινέου, βρίσκονται οι πυραμιδοειδείς ευθυϊσχιακοί βόθροι (που επικοινωνούν μεταξύ τους πίσω από τον πρωκτικό σωλήνα). Μπροστά από τον πρωκτικό σωλήνα βρίσκονται στους μεν άνδρες ο προστάτης, οι σπερματοδόχοι κύστεις και η ουρήθρα, στις δε γυναίκες ο τράχηλος της μήτρας, ο κόλπος και το σώμα του περινέου. Εμπρός και άνω υπάρχει η περιτονία του Denonvillier και πίσω και άνω η περιτονία του Waldayer. Πίσω υπάρχει η κορυφή του κόκκυγα με τον οποίο ο πρωκτικός σωλήνας ενώνεται με τον πρωκτοκοκκυγικό σύνδεσμο.

Περιγραφική ανατομική
Μύες
• Έσω σφιγκτήρας: Είναι συνέχεια της κυκλοτερούς μυϊκής στοιβάδας του ορθού, απαρτίζεται από λείες μυϊκές ίνες και έχει πάχος 1-5 χιλ. Περιβάλλει τον πρωκτικό σωλήνα μέχρι 1,5 εκ. περιφερικότερα της οδοντωτής γραμμής και δέχεται νεύρωση από το αυτόνομο νευρικό σύστημα.
• Έξω σφιγκτήρας: Έχει σχήμα ελλειπτικού κυλίνδρου, πάχους 6-10 χιλ. Αποτελείται από γραμμωτές μυϊκές ίνες και δέχεται σωματική νεύρωση. Για διδακτικούς λόγους περιγράφονται 3 μοίρες: α) η εν τω βάθει (συνέχεται με τον ηβοορθικό μυ), β) η επιπολής (προσφύεται στον κόκκυγα με τον πρωκτοκοκκυγικό σύνδεσμο), και γ) η υποδόρια (προσφύεται στο δέρμα). Περιβάλλεται από την επιπολής περιτονία του ευθυϊσχιακού βόθρου και υποδόρια από το λίπος του περινέου.
• Κοινός καταφυτικός επιμήκης μυς: Είναι συνέχεια της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας του ορθού (μαζί με ίνες του ανελκτήρα του ορθού και του ηβοορθικού) ανάμεσα στον έσω και έξω σφιγκτήρα που τους χωρίζει και δημιουργεί το διασφιγκτηριακό διάστημα. Οι ίνες του διασχίζουν τους σφιγκτήρες και καταλήγουν στο δέρμα ή στο επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα.

Νεύρωση
• Αισθητική: Πάνω από την οδοντωτή γραμμή η νεύρωση είναι σπλαχνική (κάτω υπογάστριο νεύρο) και ο πρωκτικός σωλήνας είναι ευαίσθητος στη διάταση. Κάτω από την οδοντωτή γραμμή η νεύρωση είναι σωματική (κλάδοι αιδοιικού νεύρου) με ευαισθησία στον πόνο, την αφή, τη θερμοκρασία. Στη μεταβατική ζώνη υπάρχει τόσο πλούσια νεύρωση, που παρομοιάζεται με αυτή του δείκτη.
• Κινητική: Έξω σφιγκτήρας. Κάτω αιμορροϊδικό νεύρο, κλάδος του έσω αιδοιικού νεύρου (από το ιερό πλέγμα). Στο 1/3 υπάρχει και επιπλέον περινεϊκός κλάδος από το 4ο ιερό νεύρο.
• Έσω σφιγκτήρας: Συμπαθητική (διεγερτική) νεύρωση από μεταγαγγλιακές συμπαθητικές ίνες από το υπογάστριο νεύρο. Παρασυμπαθητική (ανασταλτική) νεύρωση από προγαγγλιακές ίνες μέσω ιερών νεύρων. Στον έσω σφιγκτήρα υπάρχουν διεγερτικοί υποδοχείς (α-αδρενεργικοί) και ανασταλτικοί υποδοχείς (β-αδρενεργικοί, μουσκαρινικοί – χολινεργικοί, μη χολινεργικοί, μη αδρενεργικοί).

Αιμάτωση
• Αρτηριακή: Πάνω από την οδοντωτή γραμμή η αιμάτωση γίνεται από τελικούς κλάδους της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας (τελικός κλάδος κάτω μεσεντερίου αρτηρίας). Κάτω από την οδοντωτή γραμμή είναι από κλάδους της μέσης αιμορροϊδικής αρτηρίας (κλάδος έσω λαγονίου αρτηρίας) και κάτω αιμορροϊδικής αρτηρίας (κλάδος έσω αιδοιικής αρτηρίας, από έσω λαγόνιο αρτηρία). Η αιμάτωση δεν είναι ίδια σε όλη την περιφέρεια του πρωκτικού σωλήνα και είναι σχετικά λιγότερη πίσω.
• Φλεβική: Πάνω από την οδοντωτή γραμμή βρίσκεται το έσω αιμορροϊδικό πλέγμα (αποχετεύεται στην πυλαία μέσω της κάτω μεσεντερίου φλέβας) και κάτω από την οδοντωτή γραμμή βρίσκεται το έξω αιμορροϊδικό πλέγμα (αποχετεύεται στη συστηματική κυκλοφορία μέσω της έσω λαγονίου φλέβας) δημιουργώντας έτσι πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις.
• Λεμφική κυκλοφορία: Πάνω από την οδοντωτή γραμμή τα λεμφαγγεία απάγονται σε λεμφαδένες της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας και στη συνέχεια σε προαορτικούς, ενώ κάτω από την οδοντωτή γραμμή στους επιπολής βουβωνικούς λεμφαδένες και από εκεί στους έξω λαγόνιους και οσφυϊκούς – παρααορτικούς λεμφαδένες.

Βλεννογόνος
Κεντρικά από την οδοντωτή γραμμή ο βλεννογόνος του πρωκτικού σωλήνα είναι μονόστιβο κυλινδρικό επιθήλιο. Περιφερικά από την οδοντωτή γραμμή είναι πολύστιβο πλακώδες κερατινοποιημένο επιθήλιο. Αντίστοιχα με την οδοντωτή γραμμή υπάρχει η Πρωκτική Μεταβατική Ζώνη (ΑΤΖ), που περιέχει αλληλεπικαλυπτόμενες περιοχές με ενδοκρινή κύτταρα κεντρικά και κύτταρα που περιέχουν μελανίνη περιφερειακά, καθώς και κυβικά κύτταρα. Η συμβολή του βλεννογόνου του ορθού με την ΑΤΖ είναι ανώμαλη, με γλωσσίδες κυλινδρικού επιθηλίου ανάμεσα στην ΑΤΖ, που συχνά φτάνουν μέχρι την οδοντωτή γραμμή. Ο βλεννογόνος του πρωκτικού σωλήνα παίζει σημαντικό ρόλο στην εγκράτεια, γιατί γεμίζει τον αυλό του πρωκτικού σωλήνα, κάτι το οποίο δεν μπορεί να επιτευχθεί μονάχα από το μυϊκό του σύστημα.

Λειτουργική ανατομική – εγκράτεια – αφόδευση – φυσιολογία πρωκτικού σωλήνα
Κατά τη διάρκεια ηρεμίας ο μυϊκός σφιγκτηριακός μηχανισμός του πρωκτού έχει το μεγαλύτερο μήκος του και αποκλείει το περιεχόμενο του ορθού να έλθει σε επαφή με τον ευαίσθητο βλεννογόνο της μεταβατικής ζώνης. Καθώς το ορθό διατείνεται μέσω του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού (πίνακας 3) ο πρωκτικός σωλήνας βραχύνεται, αποκτά σχήμα χοάνης και το περιεχόμενο του ορθού έρχεται σε επαφή με το ευαίσθητο επιθήλιο του ανώτερου πρωκτικού σωλήνα. Το κατώτερο τμήμα του πρωκτικού σωλήνα εξακολουθεί να παραμένει κλειστό από τη δράση του έξω σφιγκτήρα. Καθώς το ορθό εξακολουθεί να διατείνεται από περιεχόμενο (και έχει γίνει η διάκριση του ορθικού περιεχομένου μέσω του αντίστοιχου μηχανισμού δειγματισμού-sampling) υπάρχουν δύο δρόμοι που μπορεί να ακολουθηθούν.
1. Αν δεν είναι κοινωνικά αποδεκτό, συνειδητή σύσπαση του έξω σφιγκτήρα δίνει το χρόνο στον έσω σφιγκτήρα να ανακάμψει, ενώ παράλληλα το περιεχόμενο που έχει έλθει σε επαφή με τον ανώτερο πρωκτικό σωλήνα, προωθείται παλίνδρομα στο ορθό με τη βοήθεια συσπάσεων του πυελικού εδάφους. Τέλος, επέρχεται η χάλαση και η επάνοδος στη κανονική κατάσταση.
2. Αν είναι κοινωνικά αποδεκτό, τότε πραγματοποιείται η αφόδευση. Η πίεση στο ορθό γίνεται μεγαλύτερη από την πίεση στον πρωκτικό σωλήνα με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (σύσπαση κοιλιακών μυών, διαφράγματος-χειρισμός Valsalva και πιθανή σύσπαση του τοιχώματος του ορθού).
Παράλληλα, υπάρχει χάλαση του ηβοορθικού με συνέπεια την αύξηση της ορθοπρωκτικής γωνίας (από περίπου 90 σε 110-140 μοίρες) και ταυτόχρονη χάλαση του πυελικού εδάφους, με αποτέλεσμα την κάθοδό του με επιπλέον ευθειασμό της ορθοπρωκτικής γωνίας και τελικό αποτέλεσμα την κένωση.
Η αφόδευση επηρεάζεται από τη σύσταση, το σχήμα και το μέγεθος των κοπράνων. Μικρά σκληρά κόπρανα χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να αποβληθούν. Η ιδανική διάμετρος των κοπράνων είναι 2 εκ. Το εξωπυραμιδικό σύστημα φαίνεται ότι συντονίζει το μηχανισμό της αφόδευσης.

Bιβλιογραφία
1. Σκαλκέας ΓΑ. Κλινική εξέτασις του ορθοπρωκτικού σωλήνος στο Η κλινική εξέτασις του χειρουργικού ασθενούς. Αθήνα 1979; εκδόσεις Γρ. Παρισιάνου: 268-285.
2. Agarwal S. Anatomy of the pelvic floor and anal sphincters. JIMSA 2012; 25(1): 19-21.
3. Sagar PM, Pemberton JH. Topographic anatomy. In Nicholls RJ, Dozois RR (ed). Surgery of the Colon and Rectum. Churchill-Livingstone 1997; 1-17.
4. 9ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο στη Γαστρεντερική Κινητικότητα και Αισθητικότητα. Παχύ Έντερο και Ορθοπρωκτική Περιοχή. Υπό την Αιγίδα ΕΓΕ, ΕΠΕΓΕ, ΕΕΧΠ, Βόλος 15-18/11/2007; 1-35.

Αύγουστος 2015