Αναπτυξιακή Δυσπλασία Του Ισχίου: Η έγκαιρη διάγνωση κλειδί για τη θεραπεία

Η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου είναι πάθηση που σχετίζεται με την ανάπτυξη και τη σταθερότητα του νεογνικού και βρεφικού ισχίου. Είναι άγνωστης αιτιολογίας και η έναρξή της εντοπίζεται χρονικά στην ενδομήτριο ζωή. Πώς, όμως, αντιμετωπίζεται και με ποια αποτελέσματα;

Γράφουν οι
Γεώργιος Ματσίνος
Παιδοορθοπαιδικός 
Διευθυντής Β΄ Παιδοορθοπαιδικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ
Πετράτος Δημήτρης 
Παιδοορθοπεδικός 
Επιμελητής Β΄ Παιδοορθοπαιδικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Τα αποτελέσματα της θεραπείας για την αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου (Developmental Dysplasia of Hip – DDH), θεραπεία που παραδοσιακά στηριζόταν στη φυσική εξέταση και στην ακτινογραφία ισχίων, ήταν ικανοποιητικά για πολλά χρόνια, αλλά με ένα σημαντικό αριθμό δυσπλασιών να διαφεύγουν. Με την αλματώδη ανάπτυξη της υπερηχοτομογραφίας (u/s) σήμερα καθορίζεται επακριβώς ο βαθμός βαρύτητας της παθολογίας του νεογνικού ισχίου, έτσι ώστε  να τυγχάνει εγκαίρως της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Σημειωτέον ότι έγκαιρη και αποτελεσματική κρίνεται η θεραπεία του δυσπλαστικού ισχίου που αρχίζει πριν από την ηλικία των 6 εβδομάδων.
Οι επιπτώσεις της μη έγκαιρης διάγνωσης του DDH είναι αρκετά σοβαρές. To DDH είναι η αιτία του 10% των ολικών αρθροπλαστικών και από αυτές το 29% αφορά σε ηλικίες κάτω των 60 ετών.

Η διάγνωση
Μέχρι πρόσφατα η διαγνωστική προσέγγιση της αναπτυξιακής δυσπλασίας του ισχίου περιλάμβανε μελέτη του ιστορικού, εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου, φυσική εξέταση των ισχίων και απλή ακτινογραφία. Ως παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της θεωρούνταν το βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό, η ισχιακή προβολή, το ολιγοϋδράμνιο, η ανισοπτύχωση, συγκεκριμένη γεωγραφική προέλευση, καθώς και η παρουσία διαφόρων συγγενών παθήσεων. Αμέσως μετά τη γέννηση, εφόσον υπήρχε αστάθεια του ισχίου κατά τη φυσική εξέταση, η διάγνωση του εξαρθρώσιμου – εξαρθρωμένου ισχίου θεωρούνταν αδιαμφισβήτητη, ενώ σε αντίθετη περίπτωση η «σταθερότητα» του ισχίου ενίσχυε τη διάγνωση του «φυσιολογικού ισχίου». Η απλή ακτινογραφία αποτελούσε μέχρι πρότινος το μόνο τρόπο απεικόνισης των νεογνικών ισχίων.
Η συμβολή της υπερηχοτομογραφίας στην πρώιμη διάγνωση, στην ακριβή σταδιοποίηση και κατά συνέπεια στην επιλογή του πλέον κατάλληλου τρόπου θεραπείας της παθήσεως, ήταν καταλυτική. Το 1980 ο Αυστριακός ορθοπαιδικός, Reinhard Graf, έπειτα από πολυετή έρευνα, διερεύνησε τις δυνατότητες της υπερηχοτομογραφικής εξέτασης. Δυσπλαστικά ισχία χωρίς κλινική σημειολογία, τα οποία είναι δυνατόν είτε να παραμείνουν μονίμως ως έχουν είτε να εξελιχθούν σε εξαρθρήματα, ανιχνεύονται πλέον υπερηχοτομογραφικά, θεραπεύονται και αποκαθίστανται πλήρως με κατάλληλη αγωγή σε πρώιμη βρεφική ηλικία. Το 1987, στο βιβλίο του «Guide to Sonography of the Infant Hip», ο Reinhard Graf περιγράφει την ταξινόμηση του δυσπλαστικού ισχίου και τον αλγόριθμο της θεραπείας με τη χρήση των υπερήχων.
Σήμερα, η υπερηχοτομογραφία θεωρείται μέθοδος εκλογής για τον έλεγχο του νεογνικού και βρεφικού ισχίου. Η συμβολή της στην εκτίμηση του νεογνικού ισχίου είναι τεράστιας σημασίας αφού η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου πλησιάζει το 100%. Επισημαίνεται ότι η διερεύνηση της αρθρώσεως του ισχίου υπερηχοτομογραφικά πρέπει να γίνεται μέσα στις πρώτες έξι εβδομάδες της ζωής.
Για την ασφαλή διεξαγωγή συμπερασμάτων είναι απολύτως απαραίτητη η υπερηχοτομογραφική αναπαραγωγή συγκεκριμένου ανατομικού επιπέδου (standard plane), το οποίο ορίζεται από τρία ανατομικά στοιχεία: το κατώτερο όριο του λαγονίου οστού (lower limb), η λαγόνιος πτέρυγα (plane) και ο επιχείλιος χόνδρος (labrum). Με την καταγραφή και μέτρηση συγκεκριμένων γωνιών εξάγονται ασφαλή συμπεράσματα για την ακριβή ταξινόμηση της παθήσεως. Αξιόπιστο θεωρείται μόνο το υπερηχογράφημα εκείνο στο οποίο εμφανίζεται ξεκάθαρα το τυποποιημένο ανατομικό επίπεδο.

Ταξινόμηση και θεραπεία
Ακολουθώντας τους κανόνες λήψης και μέτρησης του u/s, ένα ισχίο μπορεί να ταξινομηθεί πρώιμα. Περιγράφονται κατά Graf τέσσερις βασικοί τύποι:
• Με τον τύπο Ι περιγράφεται μια φυσιολογική άρθρωση.
• Ο τύπος ΙΙ περιγράφει άρθρωση με ήπια-μέτρια δυσπλασία.
• Οι τύποι ΙΙΙ και ΙV περιγράφουν το βαριά δυσπλαστικό ισχίο.
Η προτεινόμενη αγωγή είναι κηδεμόνας απαγωγής για τα τύπου ΙΙ και γύψος για τα ΙΙΙ και ΙV. Σκοπός είναι η μετάπτωσή τους σε τύπου Ι, οπότε και ολοκληρώνεται η θεραπεία. Πρέπει να τονιστεί ότι η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται άμεσα από την ηλικία έναρξής της. Ισχία τύπου ΙΙΙ και ΙV που αρχίζουν θεραπεία σε ηλικία ενός μηνός, τον τρίτο μήνα έχουν μεταπέσει σε τύπου Ι. Αν η θεραπεία αρχίσει μετά τον τρίτο μήνα ζωής, είναι πολύμηνη, με αμφίβολης ποιότητας αποτελέσματα. Σε στατιστική μελέτη στην Αυστρία και τη Γερμανία, όπου έχει καθιερωθεί εδώ και αρκετά χρόνια εθνικό screening, ανακοινώθηκε το 2007 από τον Graf ότι σε κάθε 4.000 γεννήσεις αντιστοιχεί μια ανοικτή ανάταξη, που είναι ο χαμηλότερος δείκτης παγκοσμίως.
Συμπερασματικά, σήμερα η υπερηχοτομογραφία θεωρείται μέθοδος εκλογής για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του DDH. Η κλινική εξέταση δεν εξασφαλίζει τη διάγνωση. Η καθιέρωση υπερηχοτομογραφικού ελέγχου (screening) όλων των νεογνών και στη χώρα μας είναι επιτακτική ανάγκη.

Φεβρουάριος 2015