Αναίμακτη στεφανιογραφία

Οι καρδιοπάθειες αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στο δυτικό κόσμο. Η πιό συχνή από αυτές είναι η στεφανιαία νόσος, η δημιουργία δηλαδή αθηρωματικής πλάκας με συγκέντρωση λιπιδίων (χοληστερίνης) στο τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών. Η αθηρωματική πλάκα περιορίζει τη ροή του αίματος στο μυοκάρδιο (ισχαιμία) και αυτό συνήθως προκαλεί στηθάγχη. Αν η ροή του αίματος στη στεφανιαία αρτηρία διακοπεί απότομα λόγω σχηματισμού θρόμβου, προκαλείται νέκρωση τμήματος του μυοκαρδίου, δηλαδή έμφραμα.

Γράφει ο
Πέτρος Γ. Δανιάς 
Καρδιολόγος

Για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου πριν προκληθεί έμφραγμα χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές. Μερικές από αυτές συνάγουν την ύπαρξη στενώσεων στις αρτηρίες μελετώντας τα αποτελέσματα της ελαττωμένης ροής αίματος σε συνθήκες stress. Οι λειτουργικές αυτές μελέτες συνήθως χρησιμοποιούνται ως πρώτη προσέγγιση όταν υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου.

Η καθοριστική όμως διάγνωση τίθεται με την ανατομική μελέτη των στεφανιαίων αρτηριών.

Για πολλά χρόνια η συμβατική επεμβατική αγγειογραφία (στεφανιογραφία) με εκλεκτική έγχυση σκιαγραφικού υλικού στα στεφανιαία, αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για εκτίμηση στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών. Αν και η μέθοδος αυτή δίνει την καλύτερη δυνατή εκτίμηση για την ύπαρξη αθηρωματικών στενώσεων, υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί: 1) η μέθοδος είναι επεμβατική και συνεπώς έχει έναν μικρό κινδυνο για επιπλοκές (αιμορραγία, έμφραγμα, διαχωρισμός, εγκεφαλικό επεισόδιο). 2) Ο ασθενής και το ιατρικό προσωπικό εκτίθενται σε ακτινοβολία. 3) Το σκιαγραφικό υλικό είναι νεφροτοξικό και συνεπώς έχει κίνδυνο νεφρικής βλάβης σε επιβαρημένους ασθενείς. Μη επεμβατικές μέθοδοι για εκτίμηση των στεφανιαίων αρτηριών θα ήταν επιθημητές για αποφυγή των παραπάνω κινδύνων.

Τα τελευταία χρόνια η μαγνητική και αξονική στεφανιογραφία έχουν αναπτυχθεί σημαντικά και υπόσχονται να υποκαταστήσουν τουλάχιστον κάποιο ποσοστό των επεμβατικών στεφανιογραφιών. Οι προκλήσεις που έχουν να ξεπεράσουν οι αναίμακτες μέθοδοι στεφανιαιογραφίας περιλαμβάνουν το μικρό μέγεθος των στεφανιαίων αγγείων, την ελικοειδή τους πορεία και τη συνεχή κίνηση την οποία παρουσιάζουν τόσο λόγω της καρδιακής συστολής, όσο και λόγω της αναπνευστικής κίνησης της καρδιάς και του διαφράγματος. Επιπλέον, οι στεφανιαίες αρτηρίες βρίσκονται μακριά από το δέρμα, βαθιά μέσα στο θώρακα και γειτονεύουν με μεγάλες αιματικές κοιλότητες και φλέβες, γεγονός που κάνει τη διάκριση τους δυσχερέστερη.

Μαγνητική στεφανιογραφία

Οι πρώτες προσπάθειες για απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών με μαγνητικό τομογράφο έγιναν πριν από 15 περίπου χρόνια. Οι αρχικές προσπάθειες χρησιμοποιούσαν τεχνικές που στηρίζονταν στην ικανότητα των ασθενών να συγκρατήσουν την αναπνοή τους. Με συγκράτηση αναπνοής περίπου 20 sec μπορούσε να ληφθεί μία εικόνα. Νεότερες τεχνικές μαγνητικής στεφανιογραφίας (ΜΣ) χρησιμοποιούν τρισδιάστατη απεικόνιση, η οποία μπορεί να γίνει είτε με συγκράτηση αναπνοής, είτε με ελεύθερη αναπνοή. Η διακριτική ευκρίνεια της ΜΣ με μοντέρνες τεχνικές είναι πλέον κάτω του χιλιοστόμετρου. Έτσι, μπορούν αξιόπιστα να απεικονισθούν η έκφυση και η εγγύς πορεία των στεφανιαίων αρτηριών στην πλειοψηφία των ασθενών. Ήδη η ΜΣ αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για μελέτη της θέσης των στεφανιαίων αρτηριών επί υποψίας ανώμαλης έκφυσης αυτών (Εικ. 1). Επίσης σε ασθενείς με ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών, η ΜΣ μπορεί να καταδείξει τη θέση και το μέγεθος των ανευρυσμάτων1.

Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, η ύπαρξη στενώσεων προκαλεί εντοπισμένη απώλεια σήματος στην περιοχή της στένωσης. Η μέθοδος έχει δοκιμασθεί σε διάφορους πληθυσμούς ασθενών με υπόνοια νόσου, και έχει δειχθεί ότι στην πλειοψηφία ασθενών με σημαντικές στενώσεις, η ΜΣ σωστά τους χαρακτηρίζει ως έχοντες στεφανιαία νόσο. Στις πιο πολλές μελέτες όμως η ΜΣ έχει βρεθεί να έχει υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, δηλαδή να δείχνει σημαντική στεφανιαία νόσο σε ασθενείς που δεν έχουν στενώσεις.

Για τους περισσότερους ασθενείς η ΜΣ δεν είναι υποκατάστατο της συμβατικής επεμβατικής στεφανιογραφίας. Αν βρεθεί θετικό αποτέλεσμα η συμβατική στεφανιογραφία δεν αποφεύγεται, μια και η οριστική επιβεβαίωση θα πρέπει ούτως ή άλλως να γίνει επεμβατικά. Αν η ΜΣ είναι αρνητική, και πάλι δεν μπορεί να αποκλεισθεί με βεβαιότητα η ύπαρξη περιφερικότερων στενώσεων σε τμήματα των στεφανιαίων αρτηριών που δεν μπορούν να απεικονισθούν.

Σε ειδικές μόνο ομάδες ασθενών η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί ως η μόνη πρακτική διέξοδος. Οι ομάδες αυτές περιλαμβάνουν ασθενείς με επικίνδυνες αλλεργικές αντιδράσεις στα ιωδιούχα σκιαγραφικά, ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η συμβατική στεφανιογραφία και ασθενείς για τους οποίους το ερώτημα εστιάζεται στο εγγύς μόνο τμήμα των στεφανιαίων αρτηριών.

Νεότερες εξελίξεις στο χώρο της ΜΣ εστιάζονται στην απεικονιση με υψηλότερη ευκρίνεια ώστε να απεικονιστούν περιφερικότερα τμήματα των αγγείων. Αυτο μπορεί να γίνει με χρησιμοποίηση συστημάτων υψηλού μαγνητικού πεδίου, σκιαγραφικών μέσων αντίθεσης ή τεχνικών ταχύτερης απεικόνισης και μεθόδων καλύτερης αντιστάθμισης της καρδιακής και αναπνευστικής κίνησης. Επίσης, την τελευταία πενταετία σημαντικές εξελίξεις έχουν γίνει στην απεικόνιση του τοιχώματος των στεφανιαίων αρτηριών και την αξιολόγηση της αθηρωματικής πλάκας. Σε πειραματικά μοντέλα έχει εκτιμηθεί το πάχος του τοιχώματος και έχει βρεθεί μεγαλύτερο σε ασθενείς με υποκλινική στεφανιαία νόσο σε σχέση με φυσιολογικούς εθελοντές. Η μελέτη του τοιχώματος είναι πιο σημαντική από τη μελέτη του αυλού, και πιστεύεται ότι στα επόμενα χρόνια θα μπορεί να διακρίνει ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε οξέα στεφανιαία συνδρομα (ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου)2.

Αξονική στεφανιογραφία

Η αξονική στεφανιογραφία (ΑΣ) έχει επίσης παρουσιάσει άλματα τα τελευταία χρονια. Προ δεκαετίας η μέτρηση του ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία έδωσε νέα διάσταστη στην εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Με τεχνικές τομογραφίας δέσμης ηλεκτρονίων (electron beam computer tomography) και σπειροειδείς τεχνικές (spiral computer tomography) μπορεί να ποσοτικοποιηθούν οι εναποθέσεις ασβεστίου, οι οποίες είναι δείκτες στεφανιαίας νόσου. Το σκορ ασβεστίου έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με τη μελλοντική εμφάνιση καρδιακών επεισοδίων. Ασθενείς που δεν έχουν εναποθέσεις ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες έχουν εξαιρετικά χαμηλή πιθανότητα σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Η ΑΣ δεν μπορεί να διακρίνει με αξιοπιστία τα συστατικά της μαλακής (μη ασβεστοποιημένης) αθηρωματικής πλάκας.

Με τη χορήγηση σκιαγραφικιού υλικού μπορούν να ληφθούν εικόνες ΑΣ με ευκρίνεια της τάξης του μισού χιλιοστομέτρου. Οι εικόνες αυτές λαμβάνονται στη διάρκεια συγκράτησης της αναπνοής και η εξέταση ολοκληρώνεται στη διάρκεια λίγων δευτερολέπτων. Αυτό αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα της ΑΣ σε σχέση με τη ΜΣ. Στα μειοντεκτήματα της μεθόδου συμπεριλαμβάνονται η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία (περίπου δύο φορές όσο η συμβατική στεφανιογραφία), η χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού και η ανάγκη ύπαρξης χαμηλών καρδιακών σφύξεων που κατά κανόνα επιτυγχάνεται με τη χορήγηση β-αναστολέων.

Σε πολλαπλές μελέτες η ΑΣ έχει δειχθεί να διαγιγνώσκει ορθώς τους περισσότερους ασθενείς που έχουν σημαντικές στενώσεις στο εγγύς τμήμα των στεφανιαίων αρτηριών 3,4 (Εικ. 2). Αντιθέτως σε περιοχές εντόνων ασβεστώσεων η εκτίμηση της βαρύτητας στενώσεων πιθανόν να είναι παραπλανητική. Για πολύ συγκεκριμένες ομάδες ασθενών με χαμηλή κλινική πιθανότητα σημαντικής στεφανιαίας νόσου, μία αρνητική ΑΣ μπορεί αξιόπιστα να αποκλείσει την ύπαρξη σημαντικής νόσου. Όμως, για την πλειοψηφία των ασθενών η κλινική θέση της ΑΣ είναι παρόμοια με αυτήν που περιγράφηκε προηγουμένως για τη ΜΣ, μια και το θετικό εύρημα χρήζει συνήθως επεμβατικής επιβεβαίωσης (και επομένως δεν υποκαθιστά τη συμβατική στεφανιογραφία), ενώ το αρνητικό εύρημα δεν είναι πάντα απόλυτα καθησυχαστικό.

Συμπερασματικά, καμία από τις μεθόδους αναίμακτης στεφανιογραφίας δεν αποτελεί ακόμη εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου (screening). Οι μέθοδοι αυτοί πρέπει να χρησιμοποιούνται με φειδώ και μόνο με πλήρη κατανόηση των περιορισμών τους σε κέντρα με εμπειρία στην αναίμακτη απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών.

Βιβλιογραφία

1. Danias PG, et al. Diagnostic Performance of Coronary MRA as compared against conventional X-ray angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004;44:1867-1876.
2. Danias PG. Coronary magnetic resonance angiography. Hellenic J Cardiol 2004;45:95-99.
3. Budoff MJ. Noninvasive coronary angiography using computed tomography. Expert Rev Cardiovasc Ther 2005;3:123-132.
4. Schoepf UJ, et al. CT of coronary artery disease. Radiology 2004;232:18-37.

Εικ. 1. Ανασύνθεση μαγνητικής στεφανιογραφίας (ΜΣ) σε ένα επίπεδο, σε παιδιατρικό ασθενή με συγγενώς διορθωμενη μετάθεση μεγάλων αγγείων και μη συμβατική έκφυση των στεφανιαίων αρτηριών. Στους ασθενείς με συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες η ΜΣ έχει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα λόγω της αξιόπιστα καλής απεικόνισης, μη επεμβατικά και χωρίς έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία.

Εικ. 2. Εκτίμηση ασθενούς με στένωση στο εγγύς τμήμα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (βέλη) με αξονική (α) και συμβατική στεφανιογραφία (β). Δισδιάστατη ανασύνθεση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (α) σε όλο, σχεδόν, το μήκος της στην οποία αναδεικνύεται η θέση της στένωσης στο εγγύς τμήμα του αγγείου. Η αντίστοιχη στεφανιογραφική εικόνα (β) επιβεβαιώνει τη θέση και το βαθμό της στένωσης (Προσφορά Α. Ρουσάκη).

Ιούνιος 2007