Αλγόριθμος αντιμετώπισης προκαρδίου άλγους. Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση στα επείγοντα

Συμπτώματα από τον θώρακα, όπως πόνος, δύσπνοια, ακαθόριστη δυσφορία, πίεση, καύσος κ.λπ., είναι συχνά και στις περισσότερες των περιπτώσεων καλοήθους αιτιολογίας. 

Γράφει ο
Γεώργιος Τσάκωνας 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Σε εκείνες όμως τις περιπτώσεις στις οποίες η υποκείμενη αιτία είναι απειλητική για τη ζωή, η θεραπεία είναι περισσότερο επιτυχής όταν αρχίζει το συντομότερο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Πολλοί ασθενείς με σοβαρό πρόβλημα καθυστερούν πολύ πριν αναζητήσουν ιατρική βοήθεια και μερικοί απ? αυτούς που την αναζητούν δεν διαγιγνώσκονται έγκαιρα στο πλαίσιο των διαφόρων συστημάτων υγείας.

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός του θωρακικού πόνου διαφέρει στις διάφορες περιοχές της Ευρώπης. Ένα μεγάλο τμήμα του γενικού πληθυσμού έχει εκδηλώσει, κάποια στιγμή, κάποιου είδους συμπτωματολογία από τον θώρακα. Σε μία βρετανική μελέτη με 7.735 άτομα, σταθερή στηθάγχη ή πιθανό έμφραγμα του μυοκαρδίου αναφέρθηκε στο 14% των περιπτώσεων, ενώ ποσοστό 24% επιπλέον εμφάνισε άτυπο θωρακικό πόνο.

Σε μία προοπτική μελέτη μεταξύ γενικών ιατρών στην Ολλανδία, στην Αγγλία και στην Ισλανδία, τα περισσότερα επεισόδια θωρακικού πόνου ήταν μυοσκελετικής προέλευσης, ενώ το 20% περίπου καρδιακής αιτιολογίας. Η αναλογία εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω θωρακικού πόνου ποικίλλει. Στη μελέτη του Gothenburg (1991) το 20% όλων των μη χειρουργικών εισαγωγών οφειλόταν σε θωρακικό πόνο. Σε στοιχεία από τις ΗΠΑ μεταξύ των ασθενών με θωρακικό πόνο, το 17% πληρούσε απολύτως τα κριτήρια καρδιακής ισχαιμίας και το 8% εκείνα του καρδιακού εμφράγματος.

Αιτίες θωρακικού πόνου

Ο θωρακικός πόνος διακρίνεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) μη ισχαιμικής προέλευσης και β) ισχαιμικής προέλευσης. Στους πίνακες που ακολουθούν αναφέρονται οι διάφορες αιτίες και τα κύρια διαφοροδιαγνωστικά συμπτώματα:

Εικ. 1. Εντόπιση και κατανομή θωρακικού άλγους καρδιακής αιτιολογίας.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα παραμένει βασική εξέταση στη διαγνωστική προσπέλαση του θωρακικού άλγους, λαμβανομένων υπ? όψιν των παρακάτω στοιχείων:

• Ευαισθησία για ανίχνευση ισχαιμίας 50%.
• Το 1/3 των ασθενών στο ΤΕΠ έχει ΗΚΓ φυσιολογικό.
• Παρουσία εντοπισμένης ανάσπασης ST διαγνωστική εμφράγματος με ανάσπαση ST (STEMI) στο 80% – 90% των ΟΕΜ (εικόνες 2 – 3).
• Μόνο το 30% – 40% των ασθενών με ΟΕΜ έχει εξαρχής ανάσπαση ST στο ΤΕΠ.
• Ανάσπαση ST συχνότερη και πιο έκδηλη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.
• Το 50% των ασθενών με κατάσπαση ST διαγνωστική ισχαιμίας καταλήγει σε έμφραγμα χωρίς ανάσπαση ST (non-STEMI) (εικόνα 4).
• Το 1/3 των ασθενών με συμμετρικά αρνητικά Τ καταλήγει σε ΕΜ.
• Δεν είναι σπάνια και τα ήδη διαμορφωμένα Q (σε εξελισσόμενο ΟΕΜ).

Βασικές διαγνωστικές εξετάσεις αίματος παραμένουν οι βιοχημικοί δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης όπως τροπονίνη Τ και Ι, CKMB και μυοσφαιρίνη. Η μυοσφαιρίνη παρουσιάζει πρώιμη άνοδο, μικρότερη των 4 ωρών, αλλά έχει μικρή ειδικότητα. Οι τροπονίνες Τ και Ι έχουν υψηλή ειδικότητα, παρουσιάζουν άνοδο στις 6 ώρες, άρα η πρώτη μέτρηση στο ΤΕΠ θα είναι πιθανότατα φυσιολογική.

Θεραπευτικές ενέργειες στο ΤΕΠ επί οξείας ισχαιμίας μυοκαρδίουΙσχαιμία μυοκαρδίου: άμεση αντιμετώπιση

• Άμεση σύνδεση με monitor.
• Οξυγόνο επί υποξυγοναιμίας (sat ?90%).
• Μορφίνη 5 mg υποδορίως.
• Aspirin 160 – 350 mg μασώμενη (όχι εντεροδιαλυτή!).
• Clopidogrel 300 mg (600 mg σε άμεση αγγειοπλαστική) ή Prasugrel 60 mg.
• β-αποκλειστές, νιτρώδη, αΜΕΑ ανάλογα με την αιμοδυναμική εικόνα.
• Έναρξη στατίνης σε μεγάλη δόση (π.χ. atorvastatin 40 – 80 mg).

Οι προβλεπόμενες ενέργειες επί εμφάνισης STEMI (εικόνες 2 – 3) είναι οι ακόλουθες:
1η επιλογή: άμεση αγγειοπλαστική (όμως σε χρόνο 2η επιλογή: θρομβόλυση (αρκεί να μην υπάρχει υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας).
Έναρξη τενεκτεπλάσης, ρετεπλάσης ή αλτεπλάσης.
Ηπαρίνη 4.000 μονάδες ενδοφλεβίως.

Σε περίπτωση non-STEMI (εικόνα 4):

• Υπάρχει μεγαλύτερη άνεση χρόνου.
• Πέραν των αντιαιμοπεταλιακών που θα χορηγηθούν αμέσως:
• Έναρξη HXMB (π.χ. ενοξαπαρίνη 1 mg/Kg υποδορίως x 2) ή Fondaparinux ( 2,5 mg υποδορίως x 1).
• Αιμοδυναμικό εργαστήριο προγραμματισμένα ή και νωρίτερα (εντός 24 – 72 ωρών) αν ο πόνος ή το ΗΚΓ υποτροπιάζουν.

2.

3.

4.

Εικ. 2. 3. Έμφραγμα με ανάσπαση του ST. | Εικ. 4. Έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST

…όμως
Το 1% – 2% των ασθενών που προσήλθαν στο ΤΕΠ με θωρακικό άλγος και είχαν αρνητικό έλεγχο με φυσιολογικό ΗΚΓ, αρνητική τροπονίνη (σε 2 μετρήσεις με χρονική διαφορά 6 – 12 ωρών) παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σε διάστημα 30 ημερών.

Abstract
Tsakonas G. Chest pain management Algorithm. Diagnostic approach and treatment in the Emergency Department. Iatrika Analekta 2011, 3:395-397
Chest pain is one of the commonest causes for seeking medical attention in emergency departments. There are several non cardiac causes with characteristic symptoms and signs. Coronary artery disease should be diagnosed promptly and treatment instituted early.

Bιβλιογραφία
Task force on the management of chest pain. European Heart Journal 2002; 23:1.153 – 1.176.

Μάρτιος 2011