Αιμορροϊδοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα

Οι αιμορροΐδες είναι αρτηριοφλεβώδη πλέγματα, που περιβάλλουν το περιφερικό ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα.

Γράφουν οι
Χένι Ταουφίκ MD
Χειρουργός
Διευθυντής Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Μαρία Σπύρου MD, PhD
Χειρουργός
Συνεργάτις Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η φλεβική διόγκωση και η καταστροφή του ενδιάμεσου συνεκτικού ιστού που υποστηρίζει αυτά τα πλέγματα και τον υπερκείμενο βλεννογόνο, οδηγεί σε διόγκωση των αιμορροΐδων. Η αιμορροϊδοπάθεια γίνεται συμπτωματική με την εμφάνιση διόγκωσης, πόνου, φλεγμονής, εκκρίματος, αιμορραγίας, πρόπτωσης.

• Εσωτερικές αιμορροΐδες χαρακτηρίζονται εκείνες που ευρίσκονται κεντρικά της οδοντωτής γραμμής, αφορούν το έσω αιμορροϊδικό πλέγμα και εκδηλώνονται συνήθως με αιμορραγία χωρίς πόνο. Εάν μεγαλώσουν πολύ, προπίπτουν από τον πρωκτικό δακτύλιο και προκαλούν κνησμό, λόγω εκκριμάτων. Δυνατός πόνος εμφανίζεται σε προπίπτουσες θρομβωμένες αιμορροΐδες με γάγγραινα. 
• Εξωτερικές αιμορροΐδες χαρακτηρίζονται εκείνες που ευρίσκονται περιφερικά της οδοντωτής γραμμής και αφορούν το έξω αιμορροϊδικό πλέγμα. Είναι συνήθως ασυμπτωματικές, ενώ επί θρόμβωσης εμφανίζεται πόνος.

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες ταξινομούνται σε τέσσερις βαθμούς:

1ος βαθμός: αιμορραγία από το ορθό χωρίς πρόπτωση.
2ος βαθμός: πρόπτωση αιμορροϊδικών όζων και αυτόματη ανάταξη.
3ος βαθμός: πρόπτωση αιμορροϊδικών όζων και ανάταξη με το χέρι.
4ος βαθμός: μόνιμη πρόπτωση αιμορροϊδικών όζων.

Η θεραπευτική στρατηγική βασίζεται στα συμπτώματα του ασθενούς και περιλαμβάνει συντηρητική και χειρουργική θεραπεία. Η χειρουργική θεραπεία επιλέγεται:

• Όταν έχει αποτύχει η συντηρητική θεραπεία.
• Σε προπίπτουσες αιμορροΐδες 3ου και 4ου βαθμού με συνυπάρχουσες εξωτερικές αιμορροΐδες.
• Σε επιπλοκές όπως θρόμβωση, πόνος, αιμορραγία, πρόπτωση, εξέλκωση.

Οι πλέον διαδεδομένες χειρουργικές τεχνικές σε βάθος χρόνου είναι:

1. Η ανοικτή αιμορροϊδεκτομή Milligan-Morgan, που εφαρμόζεται στην Ευρώπη.
2. Η κλειστή αιμορροϊδεκτομή Ferguson, διαδεδομένη στην Αμερική.

Κύριο μειονέκτημα των τεχνικών αυτών είναι ο πόνος.
Ο δυνατός μετεγχειρητικός πόνος στη χειρουργική εκτομή των αιμορροΐδων οφείλεται:

• Στις τραυματικές επιφάνειες του πρωκτοδέρματος που δημιουργούνται.
• Σε μετεγχειρητική φλεγμονή και οίδημα που εμφανίζονται.
• Σε σπασμό του σφιγκτήρα, από διάφορες αιτίες.
• Σε δευτερογενή μικροβιακή μόλυνση.
• Σε δύσκολη κένωση του εντέρου με σκληρά κόπρανα.
• Στο ψυχολογικό υπόβαθρο του ασθενούς και την αντοχή του στον πόνο.

Αυτή η παραδοχή ευνόησε την επινόηση και εφαρμογή πολλών νέων τεχνικών τα τελευταία χρόνια. Έτσι, ο Ιταλός χειρουργός Antonio Longo το 1998 ανακοίνωσε μία νέα τεχνική με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα no33, (PPH = Procedure, for Prolapsing Hemorrhoids) με μοναδικό σκοπό την εξάλειψη του μετεγχειρητικού πόνου.

O χειρουργικός στόχος της αιμορροϊδοπηξίας με κυκλικό αναστομωτήρα είναι να διορθώσει την παθοφυσιολογία των αιμορροΐδων, αφενός διακόπτοντας την αιμάτωση του πρωκτικού σωλήνα από το αιμορροϊδικό πλέγμα, αφετέρου αφαιρώντας ένα δακτυλιοειδές τμήμα από τον προπίπτοντα βλεννογόνο, ώστε να επιτευχθεί ανάταξη της πρόπτωσης. Δηλαδή διορθώνει την ανατομική και παθοφυσιολογική βλάβη των συμπτωματικών προπιπτουσών αιμορροΐδων χωρίς να προκαλεί επώδυνα εξωτερικά τραύματα. Επαναφέρει τα αιμορροϊδικά πλέγματα και τα καθηλώνει στην ανατομική τους θέση.

Ενδείξεις της τεχνικής Longo είναι:

• Αιμορροΐδες 2ου βαθμού όταν έχει αποτύχει η απολίνωση με λαστιχάκι τουλάχιστον δύο φορές.
• Αιμορροΐδες 3ου και 4ου βαθμού.
• Κυκλοτερής πρόπτωση αιμορροΐδων με περισσότερους από τους 3 κλασικούς προπίπτοντες όζους.

Η τεχνική βασίζεται στην αφαίρεση και ταυτόχρονη κυκλοτερή αναστόμωση με τον κυκλικό αναστομωτήρα, ενός κυλινδρικού τμήματος βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου, που περιλαμβάνει και τον αιμορροϊδικό ιστό, 2-3 εκ. άνωθεν της οδοντωτής γραμμής.

Θεωρητικά με αυτό τον τρόπο ανατάσσεται η πρόπτωση του βλεννογόνου και διακόπτεται η αιματική ροή των τελικών κλάδων του άνω αιμορροϊδικού πλέγματος. Δηλαδή η αιμορροϊδοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα δεν είναι μία πραγματική εκτομή αιμορροϊδικών όζων (Εικόνες 1 και 2).

Μετά την ανακοίνωση του Longo πολλές μελέτες άρχισαν να συγκρίνουν τη νέα τεχνική με την ανοικτή αιμορροϊδεκτομή Miiligan-Morgan και την κλειστή αιμορροϊδεκτομή Ferguson.

Παράμετροι σύγκρισης
I. Χειρουργικός χρόνος
Πολλές μελέτες έχουν δείξει λιγότερο χειρουργικό χρόνο από της κλασικές τεχνικές, ενώ άλλες δε βρήκαν διαφορά. Οι περισσότεροι συμφωνούν σε μέση χρονική διάρκεια της επέμβασης περίπου 15-25 λεπτά.

II. Η παραμονή στο Νοσοκομείο
Δεν μπορεί να ελεγχθεί εύκολα, γιατί στις περισσότερες χώρες η αιμορροϊδεκτομή δεν απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο, ενώ υπάρχει και η επιβάρυνση του κόστους του αναστομωτήρα.

III. Η επιστροφή στις δραστηριότητες
Είναι σε άλλες εργασίες ταυτόσημες και σε άλλες υπερέχει η αιμορροϊδοπηξία με γρηγορότερη επιστροφή στην εργασία.

IV. Αιμορραγία από το ορθό

Η διεγχειρητική αιμορραγία είναι αναμενόμενη και αποφεύγεται:

1. Κρατώντας για 30-60 sec τον αναστομωτήρα πιεστικά κλειστό.
2. Με επιμελή έλεγχο της κυκλικής γραμμής συρραφής και τοποθέτηση προληπτικά αιμοστατικών μεμονωμένων απορροφήσιμων ραφών. Ο Senagore απέδειξε ότι για το 84% των ασθενών απαιτούνται τέτοιες αιμοστατικές ραφές.
3. Με χρήση αναστομωτήρα PPH03 που διαθέτει μικρότερα clips.
4. Με τοποθέτηση απορροφήσιμου σπόγγου διορθικά. 

Η μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται ώρες μετά το χειρουργείο ή το πρώτο 48ωρο ή κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα, και στην κλασική αιμορροϊδεκτομή έχει συχνότητα 2%-4% των ασθενών. Στην αιμορροϊδοπηξία η άμεση μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται σε μελέτες από 1% έως 11%.

Επανεισαγωγή εντός δύο εβδομάδων για αιμορραγία εμφανίζεται σε σειρά πάνω από 3,000 ασθενείς στο 5,6%. Σε 1,8% των ασθενών χρειάζεται αντιμετώπιση της αιμορραγίας με ενδοορθική έγχυση αδρεναλίνης. Σε άλλες σειρές η χειρουργική επανεπέμβαση με συρραφή για έλεγχο της αιμορραγίας εμφανίζεται με συχνότητα 1,5%.

Η αιτία της αιμορραγίας είναι είτε τα clips του αναστομωτήρα είτε η ύπαρξη υπολειμματικών όζων που, μόλις μικρύνουν με την πάροδο του χρόνου, σταματά η αιμορραγία.

Η απώτερη μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίζεται μετά τον πρώτο μήνα και στην κλασική αιμορροϊδεκτομή οφείλεται είτε σε ατελή θεραπεία είτε σε ατελή επούλωση των τραυμάτων, ενώ μελέτες έδειξαν ότι στην αιμορροϊδοπηξία είναι σε ίσα ποσοστά ή λιγότερα. Η αυξανόμενη πείρα των χειρουργών μειώνει το ποσοστό της αιμορραγίας από 12,9% στο 4,4%.

V. Ο πόνος, μετεγχειρητικός και χρόνιος
Με την εμφάνιση της τεχνικής Longo, όλες οι μελέτες επικεντρώθηκαν στην αξιολόγηση του μετεγχειρητικού πόνου σε σχέση με την κλασική αιμορροϊδεκτομή.

Έτσι ο πρώιμος μετεγχειρητικός πόνος κατά τη διάρκεια των πρώτων 14 ημερών είναι σαφώς μειωμένος κατά Visual Analog Score (VAS) κλίμακα πόνου 0-10, σε πολλές εργασίες.

Ο χρόνιος πόνος που εμφανίζεται ή παρατείνεται μετά τους 6 μήνες είναι δύσκολο να αποδοθεί στην τεχνική. Μία αιτία μπορεί να είναι ότι ίσως η γραμμή συρραφής βρίσκεται πολύ κοντά στην οδοντωτή γραμμή και ερεθίζονται σωματικές νευρικές ίνες. Στο 1,6% των ασθενών με αυτήν την αιτία πόνου απαιτείται χειρουργική επέμβαση.Όμως, αυτή η διάγνωση τίθεται άμεσα μετεγχειρητικά και όχι έπειτα από 6 μήνες, οπότε και αφαιρούνται τα clips που ερεθίζουν. 

Άλλες αιτίες χρόνιου πόνου είναι: κατά την πυροδότηση του αναστομωτήρα να συμπεριληφθούν λείες μυϊκές ίνες στην αναστόμωση, ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου ή περιεδρικό συρίγγιο, επιμένουσες αιμορροΐδες, σπασμός των σφιγκτήρων ή του ορθού, υψηλές πιέσεις ηρεμίας στο ορθό, διάσπαση των ραμμάτων, πρωκτική σήψη ή παραμένοντα clips.

Πολλοί ασθενείς χαρακτηρίζουν σαν χρόνιο πόνο τον κνησμό του δακτυλίου, την ξηρότητα του πρωκτού ή την ακράτεια.
Η χρόνια πρωκταλγία είναι η πιο συχνή αιτία επανεπέμβασης και φθάνει στο 44%, ενώ η μετεγχειρητική αιμορραγία στο 34%.

VI. Επίσχεση ούρων
Η συχνότητα της επίσχεσης ούρων μετά από κλασική αιμορροϊδεκτομή φθάνει το 20% και σχετίζεται με το είδος της αναισθησίας, την περιεγχειρητική χορήγηση υγρών και τον μετεγχειρητικό πόνο. Σε πολλές μελέτες η ίδια συχνότητα εμφανίζεται και μετά από αιμορροϊδοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα.
Με τη χρήση όμως του κυκλικού αναστομωτήρα στη θεραπεία των αιμορροΐδων, εμφανίστηκαν επιπλοκές πουδεν ήταν γνωστές στην κλασική αιμορροϊδεκτομή.

VII. Οι ειδικές επιπλοκές της αιμορροϊδοπηξίας με κυκλικό αναστομωτήρα είναι:

1. Ορθοκολπικό συρίγγιο: Εμφανίζεται σε σειρές με συχνότητα 0,2%. Οφείλεται μάλλον σε τοπική ισχαιμία παρά σε άμεσο τραυματισμό. Γίνεται αντιληπτό αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση. Προλαμβάνεται με επιμελή επισκόπηση του κόλπου κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η έγχυση φυσιολογικού ορού στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού υποβλεννογόνια, αυξάνει την απόσταση από τον κόλπο και μειώνει τον κίνδυνο να συμπεριληφθεί στην περίπαση και να κοπεί με την πυροδότηση του αναστομωτήρα.
2. Τεινεσμός και επείγουσα έπειξη προς αφόδευση: Ο τεινεσμός εμφανίζεται στο 50% των ασθενών με 4ου βαθμού αιμορροΐδες που υποβλήθηκαν σε αιμορροϊδοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Σε άλλες σειρές 32%. Η επείγουσα έπειξη προς αφόδευση είναι στο 40% των ασθενών. Στο 24% η ενόχληση είναι σοβαρή και επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών.
3. Ακράτεια κοπράνων: Η ακράτεια κοπράνων εμφανίζεται στο 3,2% των ασθενών με 4ου βαθμό αιμορροΐδων που υποβλήθηκαν σε αιμορροϊδοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα. Μικρή απώλεια εμφανίζεται στο 31%, ενώ 10% μετά από ένα χρόνο και 7% μετά από 7 χρόνια.
4. Πλήρης απόφραξη του ορθού: Από κακή τοποθέτηση της περίπασης ή πυροδότηση του αναστομωτήρα εκτός περίπασης, δημιουργείται θήκη από πρόπτωση του βλεννογόνου που αποφράσσει τον αυλό του ορθού. Έλεγχος με δακτυλική εξέταση στο τέλος της επέμβασης αναγνωρίζει την επιπλοκή άμεσα διεγχειρητικά.
5. Πνευμοπισθοπεριτόναιο και πνευμομεσοθωράκιο: Αυτές οι επιπλοκές οφείλονται είτε σε μεγάλη εκτομή του βλεννογόνου είτε σε βαθιά τοποθέτηση της περίπασης, που περιλαμβάνει ολόκληρο το τοίχωμα του ορθού. Ενδέχεται να οδηγήσουν σε πυελική σήψη, που απαιτεί επέμβαση και κολοστομία. Ηπιότερες μορφές μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά με ενδοφλέβια αγωγή και διακοπή σίτισης του ασθενούς.
6. Αιμορραγία από υπερπλαστικούς πολύποδες και παραμένοντα clips στη γραμμή συρραφής 11%.
7. Δερματικά ράκη, θρόμβωση εξωτερικών αιμορροΐδων 5,9%, κοπρόσταση 6,6%, πρωκτίτιδα (σπάνια), ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου 0,2%, στένωση δακτυλίου 8,8% (που υποχωρεί με διαστολές ενώ στο 1,4% απαιτείται επέμβαση), απόστημα και συρίγγιο πρωκτικού δακτυλίου 0%-3%.
8. Ορθικό αιμάτωμα, διάτρηση του ορθού και πυελική σήψη, 3,2%, επιπλοκές που είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς.

Κύριο μειονέκτημα της αιμορροϊδοπηξίας με κυκλικό αναστομωτήρα είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπών σε βάθος χρόνου. Σε μία εργασία φθάνει το 36% η υποτροπή της πρόπτωσης των αιμορροΐδων και αυξάνεται όταν οι αιμορροΐδες είναι 4ου βαθμού. Οι υποτροπές της κλασικής αιμορροϊδεκτομής φθάνουν στο 4,6%-5,5%. Σε άλλη εργασία η υποτροπή της αιμορροϊδοπηξίας φθάνει το 7,5% έναντι 5% της κλασικής αιμορροϊδεκτομής.

Συμπεράσματα
Τα πλεονεκτήματα της αιμορροϊδοπηξίας με κυκλικό αναστομωτήρα είναι:

• Μειώνει το μετεγχειρητικό πόνο.
• Μειώνει το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο και το χρόνο επιστροφής στην εργασία, ιδίως σε αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού.
• Η τεχνική συνδέεται με επιπλοκές (PPH Syndrome), ενίοτε σοβαρές, που απειλούν τη ζωή του ασθενούς, ιδίως σε αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού. Αυστηρή επιλογή ασθενών μειώνει τις σοβαρές επιπλοκές.

Τα μειονεκτήματα της αιμορροϊδοπηξίας με κυκλικό αναστομωτήρα είναι:

• Συχνότερες υποτροπές από τη Milligan-Morgan.
• Διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές αιμορραγίες.
• Διάτρηση του ορθού και περιτονίτιδα – πυελική σήψη.
• Περιοδικές διαταραχές κενώσεων, όπως τεινεσμός και έπειξη ταχείας αφόδευσης.

Ο Ortiz σε editorial άρθρο του δε θεωρεί την τεχνική της αιμορροϊδοπηξίας με κυκλικό αναστομωτήρα εύκολα αναπαραγώγιμη, εξαιτίας των σημαντικών μεταβολών, κι από τον ίδιο το χειρουργό, στην απόσταση της γραμμής συρραφής άνωθεν της οδοντωτής γραμμής, γεγονός που επηρεάζει τα αποτελέσματα και καθιστά τη μέθοδο μη σταθερή και χρυσή επιλογή.

Bιβλιογραφία
1. Halverson A. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg., 2007; 20: 77-85.
2. Keighley M, Williams N. Haemorrhoidal disease. In Surgery of the Anus, Rectum and Colon; W.B. Sauders 1993: 295-363.
3. Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: A new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopics Surgery; 1998 Jun. 3-6, Rome Italy.
4. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastrenterol. 2012; 18: 2.009-2.017.
5. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surgical Clinics of North America: Anorectal Disease. 2010; 90: 17-32.
6. Singer M, Abcarian H. Stapled Hemorrhoidopexy: The Argument for Usage. Clin Colon Rectal Surg. 2004; 17: 131-142.
7. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, et al. A Prospective, Randomized, Controlled Multicenter Trial Comparing Stapled Hemorrhoidopexy and Ferguson Hemorrhoidectomy: Perioperative and one year results. American Society of Colon and Rectal Surgeons Annual Meeting, New Orleans; June 21-26, 2003.
8. Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol. 2008; 12: 7-19.
9. Kh NG, Seow-Choen F, Tang CL, et al. Stapled hemorrhoidectomy. Our experience with more than 3.000 cases. Colorect Dis, 2004; 6 [Suppl 2]; 8.
10. Kh NG, Ho KS, Ooi BS, et al. Experience of 3.711 stapled haemorrhoidectomy operations. Br J Surg 2006; 93: 226-230.
11. Angelone G, Giardiello C, Prota C. Stapled hemorrhoidectomy. Complications and 2-years follow-up. Chir Ital 2006; 58: 753-760.
12. Jongen JL, Bock JU, Peleikis HG, et al. Complication and reoperation in stapled anopexy: learning by doing. Int J Colorectal Dis. 2006; 21: 166-171.
13. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M. Stapled hemorrhoidopexy vs. diathermy excision for fourth-degree haemorrhoids: a randomized, clinical trial and review of literature. Dis Colon Rectum 2005; 48: 809-815.
14. Michalik M, Pawlak M, Bobowitz M et al. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2014 Mar; 9: 18-23.
15. Mohsen S, Kashani T, Mehrvarz S, et al. Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy vs Stapled Hemorrhoidopexy. Trauma Mon. 2012; 16: 175-177.
16. Ortiz H. Stapled Hemorrhoidectomy Versus Milligan-Morgan Hemorroidectomy. Ann Surg. 2007; 245: 155-156.
17. Fueglistaler P, Guenin M, Montali I, et al. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: high patient satisfaction despite frequent postoperative symptoms. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 204-212.
18. Arezzo A, Podzemny V, Pescatori M. Surgical management of hemorrhoids. State of the art. Ann Ital Chir. 2011; 82: 163-172.

Μάρτιος 2015