Αιμορραγία πεπτικού: Διερεύνηση και αντιμετώπιση

Ως αιμορραγία πεπτικού ορίζεται η ταχεία απώλεια αίματος από τον πεπτικό σωλήνα. Αποτελεί συχνότατο πρόβλημα στην καθημερινή κλινική πράξη.

Γράφουν οι
Δημήτριος Καλός, Γαστρεντερολόγος, ΥΓΕΙΑ
Γεώργιος Καλλιμάνης, Γαστρεντερολόγος, ΥΓΕΙΑ

Τα τελευταία χρόνια, οι πρόοδοι στην ενδοσκόπηση έδωσαν τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης του αιτίου της αιμορραγίας, είτε αυτή εμφανίζεται με τη μορφή αιματέμεσης, μέλαινας κένωσης, αιματοχεσίας, είτε στο πλαίσιο ελέγχου αναιμίας, που αποδίδεται σε χρόνια απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα.
Η αντιμετώπιση ενός περιστατικού με αιμορραγία από το πεπτικό περιλαμβάνει: την αρχική εκτίμηση του ασθενούς, την ανάταξη, τη διάγνωση της εστίας αιμορραγίας και τέλος τη θεραπευτική αντιμετώπισή της.

Αρχικά λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό, γίνεται κλινική εξέταση, μετρώνται τα ζωτικά σημεία και τέλος ακολουθεί εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, ουρία, διασταύρωση και χρόνοι πήξης). Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ο ασθενής πάσχει από χρόνιο νόσημα, εάν λαμβάνει φάρμακα και συγκεκριμένα NSAIDS, εάν έχουν προηγηθεί θεραπευτικές παρεμβάσεις ή εάν σημειώνεται απώλεια βάρους.

Η εκτίμηση των χαρακτήρων της αιμορραγίας (χρώμα, σύσταση και ποσότητα αίματος) έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί αποκαλύπτει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά στην εστία, στον ρυθμό απώλειας αίματος αλλά και εάν είναι πρόσφατη ή όχι.

Η ανάταξη γίνεται με την εξασφάλιση περιφερικής γραμμής (δύο κατά προτίμηση) ή μιας κεντρικής για άμεση αντιμετώπιση της υποογκαιμίας, με τη χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων.

Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, με διαταραχή του κορεσμού ή με χαμηλό αιματοκρίτη, γίνεται μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών ή αιμοπεταλίων. Σε ηλικιωμένους ο αιματοκρίτης πρέπει να κυμαίνεται πάνω από το 30%, για νεότερους στο 20% – 25% και μέχρι 27% σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση.
Η αιμορραγία μπορεί να είναι από το ανώτερο ή/και κατώτερο πεπτικό, χρόνια λανθάνουσα (occult) απώλεια αίματος και ορατή αιμορραγία άγνωστης αιτιολογίας.

Η συχνότητα εισαγωγής ασθενών στο νοσοκομείο με οξεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό στην Ευρώπη είναι 50 – 150 εισαγωγές ανά 100.000 κατοίκους τον χρόνο, ενώ στην Αμερική 300.000 ανά έτος.

Οι αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό αποτελούν το 80% – 90% των περιπτώσεων του γαστρεντερικού. Συνήθως το 70% – 80% των αιμορραγιών αυτοπεριορίζεται τα δύο πρώτα 24ωρα, ενώ η θνητότητα παραμένει σταθερά στο 10%.

Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η ηλικία >60 ετών, το shock κατά την εισαγωγή καθώς και η παρουσία σοβαρών και χρόνιων νοσημάτων.
Η διάγνωση της εστίας αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό γίνεται κυρίως με τη γαστροσκόπηση. Είναι η εξέταση εκλογής για την ανάδειξη της εστίας αιμορραγίας και τη διάγνωση της υποκείμενης νόσου.

Στις αντενδείξεις της επείγουσας γαστροσκόπησης περιλαμβάνονται οι ασθενείς με περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια και με υποψία διάτρησης κοίλου σπλάχνου.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στους ασθενείς που δεν έχει εντοπιστεί η αιμορραγία (5% – 10%) μπορεί να γίνει σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά, το οποίο έχει μεγάλη ευαισθησία στη διάγνωση (εντοπίζει εστίες με ρυθμό απώλειας αίματος 0,1 – 0,7 ml/min), χωρίς τη δυνατότητα όμως καθορισμού της εστίας της αιμορραγίας.

Η ψηφιακή αγγειογραφία παρέχει διαγνωστικά ευρήματα στο 61% των περιπτώσεων, όταν ο ρυθμός απώλειας αίματος είναι >0,5 ml/min, και δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης με εμβολισμό.

Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό μπορεί να είναι φαρμακευτική, ενδοσκοπική, με εμβολισμό και, τέλος, χειρουργική.
Η φαρμακευτική θεραπεία επιτυγχάνεται με υψηλές δόσεις αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, οι οποίες μειώνουν το όξινο pΗ και συμβάλλουν στην ακεραιότητα του θρόμβου. Συνιστάται συνεχής ενδοφλέβια έγχυση για 72 ώρες μετά την ενδοσκοπική αιμόσταση, σε δόση 8 mg/h, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο επαναιμορραγίας και χειρουργικών επεμβάσεων.

Οι διάφορες μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης που αναπτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια περιλαμβάνουν την έγχυση ουσιών με βελόνη, την ηλεκτροπηξία με μονοπολικό και διπολικό ηλεκτρόδιο, τη θερμοπηξία με θερμικό ακροδέκτη (heater probe, APC και laser) και τη μηχανική αιμόσταση με clips και συσκευές συρραφής.

Η επιλογή της μεθόδου αιμόστασης εξαρτάται από την εκπαίδευση και την πείρα του ενδοσκόπου σε μια συγκεκριμένη μέθοδο.
Συχνότερα χρησιμοποιείται η έγχυση αιμοστατικών και σκληρυντικών ουσιών με βελόνη, η οποία συνδυάζει την απλή εφαρμογή χωρίς ιδιαίτερο τεχνολογικό εξοπλισμό και το χαμηλό κόστος. Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι το διάλυμα αδρεναλίνης 1:10.000 ή 1:20.000, διάλυμα πολιδοκανόλης και αιθυλικής αλκοόλης και παράγοντες πήξης όπως η θρομβίνη και το cyanoacrulate.

Οι θερμικές τεχνικές αποσκοπούν στην αύξηση της θερμότητας στην περιοχή της εστίας, με τελικό αποτέλεσμα τη συγκόλληση του τοιχώματος του αιμορραγούντος αγγείου. Διακρίνονται σε αυτές με επαφή (ηλεκτροπηξία με μονοπολικό και διπολικό ηλεκτρόδιο και θερμοπηξία με θερμικό ακροδέκτη – heater probe), με υψηλό ποσοστό επιτυχίας (80% – 100%), και σε αυτές από απόσταση (argon plasma coagulation – APC και Laser).
Τα τελευταία χρόνια η APC είναι η μέθοδος εκλογής στις αιμορραγίες από πεπτικά έλκη, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας (90%) και μικρό κίνδυνο διάτρησης, μιας και το βάθος θερμοπηξίας δεν ξεπερνά τα 2 mm.

Η θερμοπηξία με laser, παρά τα υψηλά ποσοστά αιμόστασης, δεν έχει ευρεία εφαρμογή λόγω του μεγάλου κόστους και της δυσκολίας μεταφοράς της συσκευής.

Ο συνδυασμός έγχυσης διαλύματος με βελόνη, κυρίως αδρεναλίνης, και η εφαρμογή μιας θερμικής μεθόδου μη επαφής κυρίως APC είναι μέθοδος εκλογής στα περισσότερα κέντρα στην Ελλάδα και στην Ευρώπη.

Από τις μηχανικές μεθόδους, τα αιμοστατικά clips είναι ιδιαίτερα δημοφιλή, με υψηλά ποσοστά αρχικής αιμόστασης, ενώ οι μηχανές συρραφής βρίσκονται ακόμα σε πειραματικό στάδιο.

Ως εναλλακτική λύση, σε ασθενείς με μεγάλο διεγχειρητικό κίνδυνο, προτείνεται ο εμβολισμός του αγγείου μέσω αγγειογραφίας. Πρόκειται για ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο, με επιτυχία μέχρι και 80%.

Στο χειρουργικό τραπέζι θα φτάσει τελικά ποσοστό  5% – 10% των περιπτώσεων με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Πρόκειται για ασθενείς χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες, ύστερα από δύο αποτυχημένες προσπάθειες ενδοσκοπικής αιμόστασης, για ασθενείς υψηλού κινδύνου έπειτα από μία προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης και για ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον πέντε μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών σε ένα 24ωρο.

Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας κιρσικής αιτιολογίας μπορεί να γίνει είτε με τη λήψη αγγειοδραστικών φαρμάκων, όπως σωματοστατίνη και τερλιπρεσσίνη, με ποσοστά επιτυχίας 51%, είτε με μηχανική πίεση με σωλήνα Sengstaken, με ποσοστά επιτυχίας περίπου 65%, και, τέλος, με ενδοσκοπικά μέσα (σκληροθεραπεία και απολίνωση των κιρσών με ελαστικούς δακτυλίους).

Η σκληροθεραπεία (ενδοκιρσική ή παρακιρσική έγχυση σκληρυντικών ουσιών όπως η ethanolamine oleate 5%) επιτυγχάνει επίσχεση της αιμορραγίας σε ποσοστό περίπου 80%, ενώ η απολίνωση των κιρσών με ελαστικούς δακτυλίους έχει λιγότερες υποτροπές και επιπλοκές (εικόνα 3).
Όταν όλα τα πιο πάνω αποτύχουν, θέση στην αντιμετώπιση της κιρσορραγίας έχουν τα TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts) και η μεταμόσχευση.
Ως οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό (ΑΚΠ) ορίζεται η απώλεια αίματος με εστία κάτω από τον σύνδεσμο του Trietz, αν και τις περισσότερες φορές η εστία βρίσκεται στο παχύ έντερο. Αποτελεί περίπου το 20% των περιπτώσεων αιμορραγίας πεπτικού. Η συχνότητα εισαγωγής ασθενών στο νοσοκομείο είναι 20 – 27 άτομα περίπου ανά 100.000 κατοίκους. Κλινικά παρουσιάζεται ως μέλαινα κένωση ή αιματοχεσία.

Συνοπτικά, τα αίτια διακρίνονται σε περιπρωκτικά (αιμορροϊδοπάθεια, ραγάδα δακτυλίου), σε φλεγμονώδη (εκκολπωματική νόσος, ΙΦΝΕ, ακτινική, ισχαιμική κολίτιδα, λοιμώδης και φαρμακευτική κολίτιδα, εικόνα 4), σε αγγειακές βλάβες, νεοπλάσματα (εικόνα 5) και σε πολύποδες, αλλά και σπανιότερα, όπως έλκη και όγκοι λεπτού εντέρου και βλάβες από το ανώτερο πεπτικό.

Η κολονοσκόπηση είναι η κυριότερη διαγνωστική μέθοδος της αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού. Κύριο πρόβλημα σε επείγουσα βάση είναι ο πλημμελής καθαρισμός του παχέος εντέρου, που ελαττώνει τη διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης.

Για τη διερεύνηση της αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού χρησιμοποιούνται επίσης το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά, η ψηφιακή αγγειογραφία με δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης, η αξονική τομογραφία (για την αναζήτηση κυρίως εκκολπωμάτων και νεοπλασμάτων), η ενδοσκοπική κάψουλα και η εντεροσκόπηση με διπλό μπαλόνι (DBE) για τον έλεγχο βλαβών στη περιοχή του λεπτού εντέρου.

Η οξεία αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σπάνια είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υφίεται αυτόματα, ενώ στις περιπτώσεις όπου απαιτείται άμεση ενδοσκοπική παρέμβαση όλες οι ως άνω μέθοδοι έχουν επιτυχία και στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό.

Η μόνη επιπλοκή από την εφαρμογή των μεθόδων αιμόστασης στο παχύ έντερο είναι η διάτρηση, η οποία είναι και σπάνια.
Με τον όρο χρόνια λανθάνουσα απώλεια αίματος από το ορθό (occult) εννοούμε την απώλεια αίματος που υπερβαίνει τα 2 – 5 ml αίματος την ημέρα, έτσι ώστε να δημιουργηθεί αρνητικό ισοζύγιο σιδήρου στον οργανισμό. Η συχνότερη αιτία είναι οι πολύποδες και ο καρκίνος του παχέος εντέρου. Οι ασθενείς παρουσιάζουν κλινικά σημεία σιδηροπενικής αναιμίας ή ανιχνεύεται αίμα στα κόπρανα.

Σε όλους αυτούς τους ασθενείς συνιστάται έλεγχος του παχέος εντέρου. Εάν αυτός είναι αρνητικός, ακολουθεί έλεγχος του ανώτερου πεπτικού και του λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα και εντεροσκόπηση.

Τέλος, η αδιευκρίνιστης αιτιολογίας αιμορραγία πεπτικού αφορά στο 5% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς προσέρχονται είτε με μακροσκοπική απώλεια αίματος από το ορθό (αιματοχεσία ή μέλαινα), είτε με μικροσκοπική απώλεια αίματος (θετικό τεστ κοπράνων για Hb ή/και με σιδηροπενική αναιμία).

Στο 75% των περιπτώσεων η εστία της βλάβης εντοπίζεται στο λεπτό έντερο. Τα κυριότερα αίτια αναφέρονται στους πίνακες 2 και 3.

Η διερεύνηση σε αυτές τις περιπτώσεις ξεκινά αρχικά με ενδοσκόπηση του ανώτερου και του κατώτερου πεπτικού. Εάν δεν βρεθεί η εστία της αιμορραγίας, εφαρμόζονται η ψηφιακή αγγειογραφία και ο έλεγχος του λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα ή εντεροσκόπηση με διπλό μπαλόνι.
Τα τελευταία χρόνια η MRI εντερόκλυση ή εντερογραφία αποτελούν σημαντικά όπλα στη φαρέτρα του σύγχρονου ενδοσκόπου.

Abstract
Kalos D, Kallimanis G. Gastrointestinal bleeding. Diagnostic approach and treatment. Iatrika Analekta 2011, 3:398-401
The term gastrointestinal tract bleeding refers to the rapid loss of blood from the gastrointestinal tract and represents a fairly common clinical problem in medical practice. In recent years advances in endoscopy permitted the early diagnosis of the site of bleeding regardless of its presentation either as  heamatemesis  or haematochesia or during the diagnostic workup of chronic blood loss from the gastrointestinal tract.

Bιβλιογραφία
Arya N, Marcon N. Endoscopic management of lower gastrointestinal bleeding. Current Treat options in Gastroenterol 2004; 7:241 – 247.
Barkun AN, Bardon M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann intern Med 2010; 152:101 – 113.
Davila RE, et al. ASGE Guideline: The role of endoscopy in the patient with Lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest. Endosc. 2005; 62:656 – 660.
Leerdam ME, Ramsoekh D, Rauws EA, Tytgat GN. Epidemiology of acute lower intestinal bleeding. Gastrointest. Endosc. 2003; 57: 93.
Lamel MC, Quaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trial. Clin. Gastroenterol Hepatol. 2009; 7:33 – 47.
Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non variceal upper gastrointestinal bleeding a meta-analysis. Gut 2007; 56:1.364 – 1.373.
Zuckerman G, Prakash C. Acute Lower intestinal bleeding. Gastrointest. Endosc.1998; 48(6):606 – 617.

Μάρτιος, 2011